희귀난치성 질환 등 청구방법 변경 안내 2009. 6. 22 건강보험심사평가원 경영정보부

목 차 청구방법 변경 희귀난치질환 본인부담율 인하 외래본인부담 단수처리 변경 질병군포괄수가 청구방법 변경 청구SW인증제

「국민건강보험법 시행령」 제22조제1항 [별표 2] 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(고시) 대상 배경 진료비 부담이 높아 경제적으로 어려움을 겪고 있는 희귀난치성질환자의 의료비 부담 경감을 위하여 본인부담률을 인하하는 「국민건강보험법 시행령」개정 관련 규정 및 근거 「국민건강보험법」 제41조 「국민건강보험법 시행령」 제22조제1항 [별표 2] 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(고시) 대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표4]  - 희귀난치성질환 산정특례 대상 138개 질환군 3

청구방법 변경 1. 희귀난치성질환 본인부담율 인하 고시 제2009-89호(2009. 5.21) 2009. 7. 1 시행 고시 제2009-97호(2009. 5.29) 개정이유1. 개정이유   진료비 부담이 높아 경제적으로 어려움을 겪고 있는 희귀난치성질환자의 의료비 부담 경감을 위하여 본인부담률을 인하하는 「국민건강보험법 시행령」 개정에 따라, 국민건강보험공단에 등록한 희귀난 치성질환자의 입원·외래 진료시 본인부담률을 인하하는 기준 등 세부방안을 마련하고자 함 ❒ 의료비지원 대상자 : 희귀․난치성 질환자 의료비지원사업 대상질환에 해당하는 건강보험가입자, 의료급여 2종 수급권자 ❒ 기관별 담당업무 보건복지부 질병관리팀     - 희귀․난치성질환자 의료비지원사업 종합계획 수립 및 평가, 지침 개발, 통합  관리시스템 운영 ○ 특별시․광역시․도․특별자치도     - 희귀․난치성질환자 의료비지원사업 자체계획 수립 및 평가, 시․군․구 희귀․난치성질환자 의료비 지원사업 지도․감독  ○ 시․군․구 보건소     - 희귀․난치성질환자 의료비지원사업 자체계획 수립 및 시행․등록․지원 희귀난치성질환자 등록제 운영 방안 : Ⅰ. 관련 규정 및 근거  o 「국민건강보험법」 제41조 (대통령이정하는바에의해그비용의일부를 본인이 부담)  o 「국민건강보험법 시행령」 제22조제1항 [별표 2] (비용의본인부담)  o 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(고시) 6. 등록절차   o 구비서류    - 담당의사가 자필 서명한 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 1부   o 신청방법    - 환자 또는 대리인이 공단에 등록신청(방문, fax, 우편)    - 요양기관이 대행하여 EDI 등록신청 가능   o 적용기간 : 등록일로부터 5년  7. 등록신청서 발행   o 담당의사는 반드시 해당 질환에 대한 등록기준을 확인한 후 “건강보험 산정특례 등록 신청서” 발행   o 희귀난치성질환 등록기준 전국 요양기관 제공(5월말 예정)    - 대한병원협회, 대한의사협회, 공단홈페이지(요양기관 포탈사이트) 등에 등록기준 파일 제공(엑셀)    - 병(의)원 실정에 맞게 전자메뉴얼 구축 Ⅲ. 등록제 시행 관련 요양기관 협조사항 o 대상자 등록을 위한 “건강보험 산정특례 등록신청서(양면)” 서식 비치, 암․희귀난치성질환자에게 신청서 발행  2. 등록 대상   o 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표4]     - 희귀난치성질환 산정특례 대상 138개 질환군

입원 : 별도 고시에서 정하는 관련 진료를 목적으로 희귀난치성질환자 본인부담율 인하 등록 희귀난치성 질환자 입원 및 외래 20% → 10% 경감 입원 : 별도 고시에서 정하는 관련 진료를 목적으로 이루어진 입원 진료 시 10% 경감 외래 : 적용 기준은 현행과 동일, 10% 경감 고가특수의료장비(CT, MRI, PET) 비용은 종전 외래부담율에서 10%로 경감

희귀난치성질환자 본인부담율 인하 본인부담율 전ㆍ후 비교 ~ 6.30일까지 7.1 ~ 9.30 10.1일부터~ 등록  본인부담율 전ㆍ후 비교 구분 ~ 6.30일까지 (제도 시행 전) 7.1 ~ 9.30 (제도 시행 후 : 유예기간 중) 10.1일부터~ (제도 시행 후 : 유예기간 종료) 등록 희귀난치성질환자 외래 : 20% (산정특례) 외래 : 10% 입원 : 20% 입원 : 10% 고가특수의료장비 : 30%~50% 고가특수의료장비:10% 미등록 희귀난치성 질환자 외래 : 30 ~ 60% 6

희귀난치성질환자 등록제 의료기관 : ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 발급, EDI 등록 대행 대상자 : 공단에 등록신청 희귀난치성 질환자 등록제 실시 (’09. 7. 1일부터) 등록체계 의료기관 : ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 발급, EDI 등록 대행 대상자 : 공단에 등록신청 건보공단 : 등록 프로그램에 전산등록 및 확인 3개월간 유예기간 : ’09.7.1~9.30까지 미등록 시에도 등록자로 간주 이후 미등록 시 일반환자와 동일한 본인부담 7

관련 청구방법 개정 희귀난치성질환자 타 상병 진료 : 분리청구 시 상해외인 “F” (종전, “중증질환자 F” 에 추가) 특정내역 기재 변경 해당 특정기호 및 등록번호 반드시 기재 희귀난치성질환자 타 상병 진료 : 분리청구 시 상해외인 “F” (종전, “중증질환자 F” 에 추가) 희귀난치성질환자 “등록번호” 기재 산정특례 대상자 등록번호 : MT014 (종전, “중증질환자 등록번호” 문구 변경) 차상위희 귀난치성질환자 : C 희귀난치성질환 의료비 지원대상 : H **** 본인부담산정특레대상+ 타 상병 : 상해외인 : F 8

관련 청구방법 개정 세부 상병명 특정내역 구분코드(MT028) 12개 상병 추가 구분 상병분류기호 산정특례 세부 상병명 추가 G404 H355 I780 J841 M317 Q031 Q046 Q383 Q858 Q872 Q873 Q992 레녹스-가스토 증후군 스타르가르트병 랑뒤-오슬러-웨버병 특발성 폐섬유증 현미경적 다발동맥염 댄디-워커 증후군 열뇌 무설증 폰 히펠-린다우 증후군 루빈스타인-테이버 증후군 소토스 증후군 여린엑스 증후군 9

Q & A A1. 기 확진 되어 고시에서 정한 상병의 환자가 관련 진료를 목적으로 입원한 경우 제도 시행일로부터 산정특례대상 보건복지가족부 (등록제 운영방안 및 질의응답 자료) Q1. 입원중인 환자의 제도 시행일 전후 본인부담율은? A1. 기 확진 되어 고시에서 정한 상병의 환자가 관련 진료를 목적으로 입원한 경우 제도 시행일로부터 산정특례대상 10% 적용 (전후 명세서 분리청구)       ※ DRG 입원진료분의 경우 입원개시일이 ‘09.7.1 이후인 경우 특례대상임     ※ 요양병원 입원진료분은 ‘09.7.1 이후 진료분부터 특례 대상(분리청구)

Q & A A2. <입원> 별도 고시에서 정하는 관련 진료를 목적으로 이루어진 <입원> 별도 고시에서 정하는 관련 진료를 목적으로 이루어진 입원진료분 (아래 2)의 외래기준과 동일 적용) <외래> 현행 적용기준 유지     1) 만성신부전증환자, 혈우병환자, 장기이식환자의 경우 (고시 구분 1번~3번)       - 별도 고시에서 정하는 해당 진료가 이루어진 당일 진료비 적용 (타 상병 포함)   2) 정신질환자 및 기타 희귀난치성질환자(고시 구분 4번~5번)        - 해당 상병으로 관련 진료를 받은 당일 진료비 적용

Q & A A3. 산정특례대상 상병관련 합병증에 대한 진료도 특례대상(10%) 예시)  산정특례대상 상병관련 합병증에 대한 진료도 특례대상(10%)    예시) Q : 만성신부전증환자가 투석을 시행하기 위해 입원 중 심장, 폐, 뇌혈관 등 복합적인 합병증이 발생될 경우?    A : 진료의사의 의학적 판단 하에 해당시술 및 약제 등과 직접적인 연관이 있는 합병증이라면 산정특례대상임

Q & A A4. 입원 중 동일 진료과목의사에게 해당상병과 동시에 진료 받은 경우 특례대상임(10%) 그 외는 특례대상에 해당되지 아니하므로 분리청구 대상임(20%) * 외래 시 타상병 범주 : 동일 진료의사에게 진료받은 이외 상병 Q5. 타 진료목적의 입원기간 중 희귀난치질환을 부수적으로 진료한 경우 본인부담율은? A5. 부수적으로 발생한 희귀난치성질환자의 해당 진료비(10%) 및 타 상병 진료분(20%)은 분리청구

Q & A A6. 성인과 동일하게 10% 적용 (중증질환자와 동일) A7. 등록산정특례환자는 외래․입원시 해당상병진료를 위해 * 법 시행령 [별표2] 3-나.목 3) 회귀난치질환// 다.목 소아특례 Q7. 외래, 입원 진료 시 고가특수의료장비 본인부담율은? A7.  등록산정특례환자는 외래․입원시 해당상병진료를 위해 CT, MRI, PET촬영을 한 경우 특례대상임(10%)       미등록 환자는 외래 본인부담율 적용(30%~60%)

Q & A A8. 식대(기본, 가산) 소정금액의 50% 적용 A9. 등록 산정특례환자 10% 적용 미등록 환자는 20% 적용       미등록 환자는 20% 적용

Q & A 구간인 경우 본인부담율은? - 현 정율제 외래 30%, 65세이상만 정액 1,500원(약국 1,000원) - 현 정율제 외래 30%, 65세이상만 정액 1,500원(약국 1,000원) A10. 등록 산정특례 환자의 경우 10% 적용 Q11. 본인부담 면제 또는 경감 요건이 중복되는 경우 본인 부담율은? (예: 신생아 + 희귀질환 산정특례) A11.  면제 → 경감 순으로 낮은 본인부담률을 우선 적용

Q & A 확진한 경우 A기관의 본인부담율은? A12. 산정특례 대상은 확진일로 부터 적용되므로 A기관의 Q12. A기관에서 희귀난치질환 진료 후 B기관으로 전원한 당일 확진한 경우 A기관의 본인부담율은? A12. 산정특례 대상은 확진일로 부터 적용되므로 A기관의 진료비 중 확진 당일의 산정특례질환 관련 진료비도 특례대상으로 적용 (10%) Q13. 희귀난치질환 등록 이후 희귀질환이 아닌 것으로 진단된 경우 Q13. 희귀난치질환 등록 이후 희귀질환이 아닌 것으로 진단된 경우 A13. 희귀난치질환이 아닌 것으로 최종 진단된 날 등록 취소 (최종 진단일 이전까지는 산정특례 적용)

Q & A A14. 치료를 위한 입원(진단 목적의 입원 제외) 기간 중에 확진되어 입원기간 내(퇴원일 포함) 등록 신청했다면, 확진일과 상관없이 입원기간 전체(입원기간 초일부터) 10% 적용    o 입원기간 중 확진 및 등록이 이루어진 경우 : : 입원초일부터 특례적용      o 입원기간 중 확진이 이루어지고 퇴원 후 확진일로 부터 30일 이내 등록한 경우 : 확진일부터 특례적용      o 입원기간 중 확진이 이루어졌으나 퇴원 후 확진일로부터 30일 경과하여 등록한 경우 : 등록일부터 특례적용 18

Q & A ※ 희귀난치질환 확진을 위한 병리학적 검사 결과가 퇴원 후 도출되어 의사가 확진한 경우, 종양제거술+생검 처럼    ※ 희귀난치질환 확진을 위한 병리학적 검사 결과가 퇴원 후 도출되어 의사가 확진한 경우, 종양제거술+생검 처럼 반드시 치료를 병행하는 검사인 경우에 한하여 소급 인정 19

Q & A 산정특례 여부? A15. 장기이식환자의 이식술 관련 진료를 포함한 조직이식 거부반응억제제 관련 입원진료는 일련의 관련 진료로서 해당 장기이식술 비용을 포함하여 산정특례대상임. 20

Q & A A16. 산정특례 제도 운영 취지 고려, 본인부담이 낮은 금액 을 적용 - 총진료비가 직접조제 시 15,000원(처방조제 시 10,000원) 미만인 경우 : 본인부담율 10% 적용 - 이 외, 정액 부담(직접조제 이외 진료 1,000원, 직접조제 1,500원, 장애인 250원) 21

Q & A A17. 청구소멸시효기간(3년 이내)까지 정산이의신청 절차에 의거 처리       ※ 암등록 환자 처리기준과 동일 Q18. 그 외 적용 기준 A18. 별도 명시하지 아니한 사안에 대하여는 현행 외래진료 시 산정특례환자의 적용기준을 준용 22

Q & A Q19. 희귀난치성질환 산정특례 대상의 유예기간 중 등록번호 기재 여부 A19. 유예기간 : 2009.7.1 ~ 9.30 진료분 유예기간 중에도 등록번호를 부여 받은 경우 기재하는 것이 원칙이며 유예기간 이후(2009.10.1) 진료분부터는 해당 특정기호는 기재해오고 등록번호 미기재시 심사불능 예정 23

Q & A 으로 입원 중에 부가적으로 실시한 타 상병 진료분 청구방법 A20. 명세서 분리청구 필요 구분 상해 외인 입원 일수 요양급여 요양 개시일 본인 부담율 산정특례진료 - 산정특례 진료관련 입원일수 관련 요양급여일수 산정특례 진료를 최초로 실시한 날 10% 타 상병 진료 F O 타상병진료관련 요양급여일수 (산정특례일수 와 중복시 0) 타 상병 진료 최초실시한 날 20% 24

Q & A 희귀난치성질환(합병증 포함) 산정특례 진료분 청구방법 A21. 명세서 분리청구 필요 구분 상해 외인 입원 일수 요양급여 요양 개시일 본인 부담율 타 상병 진료 - 타 상병진료관련 입원일수 타상병 진료 관련 요양급여일수 타 상병 진료 최초실시한 날 20% 산정특례진료 F 관련 요양급여일수 (타 상병 일수중복시 0) 산정특례 진료를 최초로 실시한 날 10% 25

2. 외래본인부담 단수처리 변경 대통령령 제20190호(2007.7.25) “국민건강보험법 시행령 일부 개정령안” 부칙 제6조 보건복지가족부 고시 제2009-97호(2009. 5.29) 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ㆍ명세서서식 및 작성요령 26

수가 개정 고시 건강보험 외래본인부담 단수처리 변경 관련 외래 본인부담금 100원미만 금액 건강보험이 부담 대상기관 : 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 및 보건진료소 ※ 의원급, 보건소, 보건지소 및 약국 : 2007.8.1일 진료분부터 100원미만 절사 ☞ 시행일 : 2009. 7 .1일 진료분부터 27

Q & A A1. 100원 미만 금액은 청구액(보험자 부담금)에 합산하여 청구함. 28

Q & A A3. 100원 미만 절사 적용안함. *관련근거 : 건강보험법 시행령 별표2 제4호 마목 건강보험법시행령 별표2제4호마목 : 보험재정에 상당한부담을 초래한다고 인정하는경우 A4. 요양기관 시스템(수납,원무 등)의 변경을 통해 내원 일자별로 환자에게 100원 미만 절사한 금액을 본인부담금으로 산정하고 나머지 금액을 보험자부담금으로 청구함. 차액이 발생한 경우에는 일자별 청구방법을 선택할 수 있음. 29

3. 질병군 포괄수가 관련 변경 보건복지가족부 고시 제2009-99호(2009.5.29) 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정 보건복지가족부 고시 제2009-100호(2009. 6.2) 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ㆍ명세서서식 및 작성요령 중 개정 30

청구방법 변경 - 주요내용 1. 질병군포괄수가 장기입원(30일 초과)진료비 분리청구 구분 입원 30일까지 입원 30일 초과 보상방법 DRG 행위별 청구방법 질병군 요양급여비용명세서 행위별 요양급여비용명세서 청구구분 - 코드 “3”(분리청구) 접수번호 당초 청구한 명세서의 접수번호를 기재 명세서 일련번호 당초 청구한 일련번호 를 기재 특정내역 - MT030 (질병군 분리청구) 질병군 분류번호 6자리를 기재 입원료체감제 수가에 포함 최초입원일자로부터 적용 의약품관리료 수가에 포함 행위별 적용일을 시점으로 해당 투약일수의 의약품관리료 산정 31

청구방법 변경 - 주요내용 2. 질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술시 재료대 별도보상   - 질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술 시 추가로 소요되는 재료비용의 90%(550,000원)를 별도 보상함 - 질병군 세부분류 코드 : “L” 기재 대상기관 : 종합전문, 종합병원, 병원 및 의원급 질병군 진료 요양기관 대상명세서 : 질병군 입원 명세서 대상매체 : 전산청구(EDI, 디스켓) 시행예정일 : 2009.7 .1일 진료분부터 32

청구방법 변경 - 주요내용 3. 외과전문의 30%가산 외과전문의가 “상대가치점수 제2편 (별표2-1) 외과전문의 가산 항목”에 열거한 항목을 실시한 경우 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을 적용한 금액을 추가 산정(산정코드 첫번째 자리에 1로 기재) 특정내역 구분코드 ‘MT007’에 ‘외과전문의 가산’항목 추가 기재방법 ‘내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수) /총투여일수(실시횟수)/금액/준용명’순으로 기재 예) 종합병원에서 외과전문의가 충수절제술(단순)을 실시한 경우 SUR/20090715/1/Q2861100_/0000080200/0000100 /001/0000080200/충수절제술(단순)외과가산   33

청구방법 변경 - 주요내용 (별표 2-1) 외과전문의 가산 항목 분류번호 및 코드 자275   분류번호 및 코드 자275 Q2755-Q2756, QA755-QA756 자275-1 Q2757 자285 Q2850 자286 Q2861-Q2863 자288 Q2881-Q2883 자295 Q2950 자297 Q2974-Q2978 자301 Q3012-Q3014, Q3017 나853 C8534 34

청구방법 변경 - 주요내용 차상위 환자 ‘질병군’ 적용 제외 차상위 본인부담 경감대상자의 질병군 적용 제외   - 차상위 본인부담 경감대상자가 수정체 수술, 항문주위 수술, 서혜및대퇴부탈장수술 질병군으로 수술받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 이송하는 경우, 질병군적용 제외 (이 경우 행위별수가 적용받아 외래 본인부담율 적용) * 차상위 경감대상자의 진료비 부담원칙(자격변경 이전의 본인부담 수준 유지)에 근거 * 시행일 : 고시한 날부터(’09.5.29일 시행) 35

Q & A A1. 기존의 방법인 퇴원시점이 아닌 입원 30일 시점에서 환자의 보상방법 결정 - 30일 까지 입원 중 DRG 해당수술을 실시한 경우 → 입원 30일까지 진료비는 “DRG”로 청구 - 30일까지 입원 중 DRG 해당수술을 실시하지 않고, 30일을 초과하여 계속 입원 중 DRG 해당수술을 시행한 경우 → 전체진료비를 “행위별”로 청구 36

Q & A A2. 입원료 체감제를 최초입원일자로부터 적용하고, 의약품관리료는 행위별 적용일을 시점으로 해당 투약일수 산정 Q2. 질병군(DRG) 대상 환자가 30일을 초과하여 입원하는 경우 행위별수가 적용시 입원료체감제 및 의약품관리료 산정방법은? A2. 입원료 체감제를 최초입원일자로부터 적용하고, 의약품관리료는 행위별 적용일을 시점으로 해당 투약일수 산정 Q3. 복강경을 이용한 충수절제수술 시 추가 기재할 내용과 청구 가능한 분류코드는? A3. EDI 및 전산매체 청구 명세서서식 : 세부분류코드에 ‘L’기재 - 분류코드 : Q2850, Q2861, Q2862, Q2863 37

수가 및 급여기준 조회 홈페이지 위치 안내 38 구분 항목 홈페이지 위치 1 행위(고시,심사지침 등) 요양기관서비스-정보마당 -급여기준정보-행위 2 심사기준 조회 요양기관서비스-심사평가정보 -심사-심사기준조회 3 심사사례 조회 요양기관서비스-정보마당- 급여기준 정보-심사사례 4 수가마스터(청구코드조회) 요양기관서비스-심사평가정보- 심사-청구관련코드조회 5 행위결정신청 요양기관서비스-신청접수-행위/ 치료재료/약제 결정신청-행위 6 상대가치점수(행위설명 등) 요양기관 서비스-정보마당-상대가치 점수-상대가치점수조회 7 급여기준 신문고 -급여기준정보-급여기준신문고 8 요양병원 -급여기준정보-요양병원 38

감사합니다 건강보험심사평가원 경영정보부 705-6174 www.hira.or.kr