기록의 개념과 목적 기록의 유형 효과적 작성방법 10장 기록 기록의 개념과 목적 기록의 유형 효과적 작성방법

1. 기록의 특성 책무성(accountability) 효율성(efficiency) 사생활보호(privacy) 시간성

기록의 용도 클라이언트의 욕구를 파악하고 개입을 위한 기초자료를 얻는다. 사회복지 기관의 서비스 수급자격을 입증할 문서로 사용된다. 클라이언트와 서비스에 관한 정보의 필요시, 이용할 수 있게 보존한다. 서비스를 전달하는 전문가들 사이의 공조체계를 원활히 해준다. 사례의 지속성을 보장한다. 사회복지사의 사고를 조직하는데 도움을 준다. 클라이언트와 사회복지사 간의 정보공유를 통하여 의사소통을 촉진시킨다.

수퍼비전, 자문, 동료검토를 위한 근거를 제공한다. 교육훈련의 자료로 사용된다. 연구조사의 자료로 사용된다. 서비스의 효율성, 효과성, 질을 평가하는데 사용된다. 사회복지사와 기관이 행정절차상의 규정이나 기준들을 준수하고 있는지를 보여준다. 실무와 행정상의 결정을 위한 정보를 제공한다. 전달된 서비스에 대한 비용청구와 프로그램 실시를 위한 재원확보에 사용된다.

실천단계별 요소-탐색단계 클라이언트의 특성 서비스를 개시하는 이유 현재와 과거의 내담자 및 상황에 대한 서술(사회력) 자원과 제약 사정

서비스형성단계 서비스에 영향을 미치는 결정 서비스의 목적 서비스의 계획 서비스의 특성

서비스 실행단계 중간노트 서비스 재점검(중간요약)

서비스 종결단계 서비스 종결의 방법과 사유 서비스 활동과 결과에 대한 요약(종결요약) 사후지도(follow-up)

2. 기록의 유형 문제중심기록 요약기록 과정기록

1) 문제중심기록 다학제간 팀에서 유용 데이터 변환 쉽고 간결, 초점이 분명 주요요소 인적사항 등 기본자료 문제목록 각 문제에 대한 계획 사후지도노트(행동과 결과)

문제중심기록-진행기록양식 기록방법:SOAP Subjective(클라이언트의 보고) Objective(관찰결과, 검사소견 등) Assessment(판단, 진단, 전망) Plan(계획, 지침)

장점: 타전문직간 의사소통 촉진, 책무성 향상 등 단점: 제한된 관심, 문제중심

문제중심기록의 예 S:”퇴원하고 싶어요. 퇴원하면 다시는 입원하지 않을 거예요” O: 퇴원계획 상담에 관해 협조적 태도로 임하였고, 그동안 입퇴원을 3번 반목하였으나 퇴원 후 주로 집에 방치되는 것으로 기록되어 있다. A: 퇴원 자체를 목표로 하여 퇴원상담에는 협조적이나 지역사회적응을 위한 가족들의 지원 필요할 것으로 보임. P: 퇴원계획의 목표에 대한 분명한 인식을 갖도록 돕고, 퇴원 후 생활에 대한 예측과 구체적 계획을 수립한다.

2) 요약기록 중요한 핵심사항만 간략히 기록 실천현장의 활용도 높음 날짜, 사회력, 실천계획, 정기적 정보요약, 사회복지사의 행동, 성취목표 등 기록 정기적으로 중요한 사실중심 기록

장단점 장점-짧고 쉽게 이용 가능/중요한 정보를 일목요연하게 요약하여 사례의 일관성, 지속성 유지 가능 단점-상호작용 질 파악 어려움/능력에 따라 중요한 정보 누락 가능

3) 과정기록 면담하면서 이야기한 내용, 행동, 관찰과 판단 등 상호작용을 그대로 세밀하게 기록하는 방법 가장 오랜 역사를 가진 기록방법 교육 및 자문을 위한 기초자료로 활용 가능

장점: 교육방법, 자아인식 향상, 사례점검 등 단점: 시간소요, 정보왜곡 등 유의사항: 정직한 기록, 검토 승인, 비밀보장 등

과정기록의 예 상담실에 클라이언트가 문을 열고 들어왔다.(걸음걸이가 불편해 보였다) W:안녕하세요? 무슨 일로 오셨는지요? C: 어제 밤에 남편하고 싸우고 나서 속상해서…(시선을 깔고 작은 목소리로) W: 남편과 자주 싸우시나요? C: 싸운다기보다는 남편이 술만 마시면 저를 때려요. 어제도 남편이 술을 마시고 와서 …

3. 효과적 기록작성방법 사전준비 메모 개괄적 기록작성 점검 수정

좋은 기록 클라이언트와 상황에 대한 정보가 있다. 목적, 목표 등 서비스 전달에 대한 정보가 있다. 상황묘사와 사회복지사의 견해가 명확하게 분리되어 있다. 구조화되어 쉽게 문서화될 수 있다. 간결하고, 구체적이고 타당하며, 논리적이고, 사실에 근거한다.

좋지 않은 기록 정보가 너무 많거나 혹 너무 적거나 뒷받침되는 관찰과 평가 없이 과잉 단순화 모호하고, 추리적이고, 편견에 치우쳐있다. 맞춤법상의 오류 반복과 장황한 표현, 진부한 용어 독단적 견해, 부정적 낙인 수동태 문장

사생활보호의 권리 서비스 제공에 필요한 것만 기록 사적이거나 비밀스러운 행동 등 민감한 정보는 일반화하여 기록 정확한 것만 기록, 정확하지 않은 것은 추가로 기입 사례기록의 보관에 유의 정보제공의 절차 명확히 갖고 있을 것