제10장 산업재해보상보험법

◇ 사회보험 특성과 기본원칙 1) 사회보험 특성 2) 사회보험 기본원칙 ① 강제성: 가입을 법률로 정함 ② 전국민을 대상으로 함 ③ 정부가 관장하거나 감독함 ④ 최저소득만을 보호함 ⑤ 비용의 부담은 공동부담을 원칙으로 하고, 부담능력에 비례하여 부담 ⑥ 정부의 과세력을 통하여 인플레이션 때문에 생긴 손실을 보상 2) 사회보험 기본원칙 ① 보편적용의 원칙 – 법적인 강제성을 가지고, 전 국민을 대상으로 함 ② 원칙적으로 국민의 최저생활을 보상할 수 있어야 함 ③ 급여수준은 저소득 피보험자에게 유리하도록 설계 ④ 기여의 형평성이 보장되어야 함 ⑤ 미래의 피보험자가 현재의 보험자에 비해 상대적으로 높은 비율의 보험료를 부담하지 않도록 설계되어야 함.

1.연혁 제·개정(시행) 주요 내용 1963.11.5. (1964. 1. 1.) 법률 제1438호「산업재해보상보험법」제정 1994.12.22. (1995. 5 .1.) 전부개정 - 정부에서 관리·운영하던 일선 업무를 노동부산하 근로복지공단에 위탁 -「산업재해보상보험특별회계법」및 「산업재해보상보험 업무 및 심사에 관한 법률」을 이 법으로 통합 및 정비 1999.12.31. (2000.7.1.) 일부 개정 - 보험급여의 최고·최저보상한도를 설정 등으로 급여 수준의 형평성 제고 - 간병급여 등 새로운 보험급여의 신설 - 중·소기업 사업주에 대한 적용 확대 - 1인 이상 사업장 적용, 전 사업장 확대

2007.12.14. (2008.7.1.) 전부개정 - 산재근로자에 대한 의료·재활서비스는 확충하되 산재근로자 및 의료기관의 요양관리는 합리화하여 산재근로자의 직업·사회복귀를 촉진 - 저소득·재활근로자에 대한 보호를 강화하되 산재근로자 간 보험급여의 형평성과 합리성 강화 - 보험급여 결정 등에 관한 심사청구·재심사청구의 전문성 및 공정성을 강화하려는 것임 - 4개 특수형태 근로자(골프장 캐디, 학습지 교사, 레미콘 기사, 보험 설계사)에 대해 산재보험 적용 2010.1.27. (2010.1.27.) 일부 개정 - 한국산재의료원 폐지(근로복지공단에 통합함) - 산업재해보상보험의 징수업무를 국민건강보험공단에 위탁하여 수행토록 함

2010.5.20. (2010.11.21.) 일부 개정 - 보험급여 등을 부당하게 지급받은 자를 신고한 사람에 대한 포상금 지급 근거 마련 2012.12.18. (2012.12.18.) - 유족보상연금 수급자격자 범위에서 남자배우자에 대한 연령 삭제 - 자녀 또는 손자녀 등에 대한 유족보상연금 수급자격자 연령범위를 18세 미만에서 19세 미만까지로 연장 2015.1.20. (2015.4.21.) - 산재근로자의 요양종결 후 건강보험공단에서 부담한 비용을 2년 이내에 산재보험에서 지원할 수 있도록 근거 마련

2. 목적(제1조) 3. 대상 1) 적용범위 : 근로자를 사용하는 모든 사업(제6조) (1) 적용단위 : 사업 또는 사업장 ○ 이 법은 산업재해보상보험 사업을 시행하여 근로자의 업무상 재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위하여 이에 필요한 보험시설을 설치·운영하고, 재해 예방과 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 사업을 시행하여 근로자 보호에 이바지하는 것을 목적으로 한다. 3. 대상 1) 적용범위 : 근로자를 사용하는 모든 사업(제6조) (1) 적용단위 : 사업 또는 사업장 ① 당연가입자 : 대통령령으로 정하는 사업을 제외한 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업자의 사업주 ② 임의가입자 : 산재보험법 적용 제외 사업의 사업주도 근로복지공단의 승인을 얻어 가입

(2) 보험급여 수급자 ③ 특례가입자 ○ 국외사업(제121조 제1항) ○ 해외파견자(제122조 제1항) ○ 현장실습생(제123조 제1항) ○ 중·소기업 사업주에 대한 특례(제124조 제1항) : 50명 미만의 근로자를 사용하는 사업주(시행령 제122조 제1항) ○ 특수형태 근로자에 대한 특례(제125조) : 보험 설계사, 골프장 캐디, 학습지 교사, 레미콘 기사, 택배 기사, 퀵서비스 기사 ○ 국민기초생활보장법상 수급자에 대한 특례(제126조) (2) 보험급여 수급자 사업주가 보험가입자가 되지만 보험급여의 수급자는 업무상 재해를 당한 근로자가 됨

2) 보험사고 : 업무상의 재해 (1) 보험사고 : 업무상의 재해 ○ 업무상 재해 : 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 신체장해 또는 사망을 말한다(제5조 제1호). ○ ‘업무상 사고’나 ‘업무상 질병’ 사유 중 하나로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다(제37조 제1항). ○ 업무 기인성과 업무 수행성을 모두 충족시켜야 함 ▶업무 기인성: 업무 수행과 재해 사이에 상당한 인과관계가 있어야 함. ▶업무 수행성: 사용자의 지배 또는 관리 하에 이루어지는 당해 근로자의 업무수행 및 그에 수반되는 통상적인 활동과정에서 재해의 원인이 발생하여야 함. ※‘업무상’의 개념이 너무 엄격함 ○ 업무상 재해의 구체적인 인정 기준은 대통령령으로 정함(제37조 제3항)

4. 급여 1) 급여의 종류와 산정 ① 요양급여(제40조) ② 휴업급여(제52조) ○ 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 근로자에게 지급하는 급여 : 기준 3일 ○ 의료기관 상급기관 적용가능. 건강보험 우선 적용 가능 → 추후 청구 ○ 요양 종결 후 2년 이내에 건강보험법 제41조에 따른 요양급여를 받은 경우에는 비용 중 국민건강보험공단이 부담한 금액을 지급할 수 있다(제90조의2). ② 휴업급여(제52조) 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대해 지급

③ 장해급여(제57조) ④ 유족급여(제62조) ⑤ 상병보상연금(제66조) ⑥ 장의비(제71조) 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우 근로자에게 지급. 장해등급에 따라 지급 ④ 유족급여(제62조) 근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우 유족에게 지급 ⑤ 상병보상연금(제66조) 요양급여를 받은 근로자가 2년이 지난 이후에도 치유되지 않고, 취업하지 못한 상태가 계속되면 휴업급여 대신 지급 ⑥ 장의비(제71조) 업무상의 사유로 사망한 경우에 장제를 지낸 유족에게 지급

⑦ 간병급여(제61조) ⑧ 직업재활급여(제72조) 요양급여를 받은 자 중 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급 ⑧ 직업재활급여(제72조) 장해급여를 받은 자 중 취업을 위하여 직업훈련이 필요한 자에게 직업훈련 수당 등을 지급, 2007년 개정 시 신설됨

2) 보험급여의 산정기준 등 ▶ 보험급여의 산정기준(제5조 제2호) ▶ 보험급여 지급의 제한(제83조 제1항) 요양급여와 같은 현물급여를 제외하고는 현금급여를 제공하는 경우가 많음 피해근로자의 임금, 통상임금 및 평균임금 등이 급여 산정을 위해 사용됨 ▶ 보험급여 지급의 제한(제83조 제1항) ○ 요양 중인 근로자가 정당한 사유 없이 요양에 관한 지시를 위반하여 부상·질병 또는 장해 상태를 악화시키거나 치유를 방해한 경우 ○ 장해보상연금 수급권자가 제59조에 따른 장해등급 재판정 전에 재해 등 고의로 장해 상태를 악화시킨 경우

3) 다른 법과의 관계, 수급권의 보호 ▶ 다른 법에 의한 보상이나 배상과의 관계(제80조) ▶ 구상권 (제87조) ○ 수급권자가 이 법에 따라 보험급여를 받았거나 받을 수 있으면 보험가입자는 동일한 사유에 대하여‘근로기준법’에 따른 재해보상 책임이 면제됨(제1항) ○ 수급권자가 동일한 사유로 이 법에 따른 보험급여를 받으면 보험가입자는 그 금액의 한도 내에서 ‘민법’이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상의 책임이 면제됨(제2항) ▶ 구상권 (제87조) 근로복지공단은 제3자의 행위에 따른 재해로 보험급여를 지급한 경우에는 그 급여액의 한도 안에서 급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위함 ▶수급권의 보호(제88조) 보험급여를 받을 권리는 퇴직하여도 소멸되지 않고, 양도 또는 압류하거나 담보로 제공할 수 없다.

5. 전달체계 및 위원회 1) 보험의 관장: 보험사업은 고용노동부장관이 관장(제2조 제1항)한다. ▶ 근로복지공단(제10조) 고용노동부장관의 위탁을 받아 이 법의 목적을 달성하기 위한 사업을 효율적으로 수행하기 위하여 근로복지공단을 설립한다. ▶ 유사명칭 사용 금지 공단이 아닌 자는 근로복지공단 또는 이와 비슷한 명칭을 사용하지 못하며(제34조), 이를 위반한 자는 200만원 이하의 과태료를 부과한다(제129조)

2) 산업재해보상보험 및 예방심의위원회 ▶ 근거(제8조) ▶ 심의사항(시행령 제3조) 산업재해보상보험 및 예방에 관한 주요 사항을 심의하기 위하여 고용노동부에 둠 ▶ 심의사항(시행령 제3조) 1. 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준에 관한 사항 2. 산재보험료율의 결정에 관한 사항 3. 산업재해보상보험 및 예방기금의 운용계획 수립에 관한 사항 4. 산업안전·보건 업무와 관련되는 주요 정책 및 같은 법 제8조에 따른 산업재해 예방에 관한 중·장기 기본계획 5. 그 밖에 고용노동부장관이 산업재해보상보험 사업 및 산업안전·보건 업무에 관하여 심의에 부치는 사항

6. 재정(비용) 1) 보험료의 부담 2) 국고의 부담 3) 산업재해보상보험 및 예방기금 ○ 보험료와 그 밖의 징수금은 ‘보험료 징수법’이 정하는 바에 따른다(제4조) ○ 사업주 부담 산재보험료 : 사업주가 경영하는 사업의 임금총액에 같은 종류의 사업에 적용되는 산재보험료율을 곱한 금액 ○ 산재보험료율 : 매년 6월 30일 현재 과거 3년 동안의 보수총액에 대한 산재보험급여총액의 비율을 기초로 함 2) 국고의 부담 회계연도마다 예산의 범위에서 보험사업의 사무집행에 드는 비용을 일반회계에서 부담하여야 함. 국가는 회계연도마다 예산의 범위에서 보험사업에 드는 비용의 일부를 지원할 수 있다(제3조). 3) 산업재해보상보험 및 예방기금 고용노동부장관은 보험사업, 산업재해 예방 사업에 필요한 재원을 확보하고 보험급여에 충당하기 위하여 산업재해보상보험 및 예방기금을 설치한다(제95조).

7. 권리구제 ○ 심사청구와 재심사청구 ▶ 심사청구 ▶ 재심사청구 근로복지공단의 산업재해보상보험심사위원회에서 한다(제103조) 심사청구 결정에 이의가 있을 때에 고용노동부의 산업재해보상보험재심사위원회에 다시 재심사를 청구할 수 있도록 한다(제106조).

8. 벌칙 ▶ 벌칙(제127조) ○ 3년 이하 징역 또는 3천만원 이하의 벌금: 산재보험 의료기관이나 약국의 종사자로서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 자 ○ 2년 이하 징역 또는 2천만원 이하의 벌금: 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받은 자 ○ 2년 이하 징역 또는 1천만원 이하의 벌금: 공단 임직원 또는 그 직에 있었던 자가 직무상 알게 된 비밀을 누설한 자 ▶ 과태료(제129조) ① 200만원 이하의 과태료: 산재보험 의료기관이 요양을 실시하고 그 비용(진료비)를 공단에 청구하여야 하는데 이를 위반하여 공단이 아닌 자에게 진료비를 청구한 자 ② 100만원 이하의 과태료: 특수형태근로종사자와 관련하여 사업주는 특수형태근로자로부터 노무를 제공받거나 제공받지 아니하게 된 후 이를 대통령령이 정하는 바에 따라 공단에 신고하여야 하는데 신고를 하지 아니한 자

9. 사례 적용 : 근로복지공단의 사업 ○ 사례 적용 : 근로복지공단의 사업 근로복지공단이 특성화고 학생들을 대상으로 ‘찾아가는 산재보험 교육’을 실시한다고 18일 밝혔다. 현재 아르바이트를 하고 있거나 취업을 앞둔 특성화고 학생들을 직접 찾아가서 산재보험과 근로기준법, 근로자 생활안정자금 융자사업, 알바 10계명을 교육한다. 공단 직원 55명으로 구성된 강사단이 지역의 특성화고를 방문해 교육을 진행한다. 공단은 지난해에도 11개 학교 4천 145명의 학생에게 교육을 실시하였다. * 출처 : 매일노동뉴스(2014. 11. 17.)

□ 관련 근거법 : 공단의 사업( 제11조 ) ○ 공단은 다음 각 호의 사업을 수행한다 1. 보험가입자와 수급권자에 관한 기록의 관리·유지 2.‘보험료 징수법’에 따른 보험료와 그 밖의 징수금의 징수 3. 보험급여의 결정과 지급 4. 보험급여 결정 등에 관한 심사 청구의 심리·결정 5. 산업재해보상보험 시설의 설치·운영 5의2. 업무상 재해를 입은 근로자 등의 요양 및 재활 5의3. 재활보조기구의 연구개발·검정 및 보급 5의4. 보험급여 결정 및 지급을 위한 업무상 질병 관련 연구 5의5. 근로자 등의 건강을 유지·증진하기 위하여 필요한 건강진단 등 예방사업 6. 근로자의 복지 증진을 위한 사업 7. 그 밖에 정부로부터 위탁 받은 사업 8. 제5호, 제5호의2, 제5호의3, 제6호 및 제7호에 따른 사업에 딸린 사업