노인정신의학 M.D. NA YOUNG LEE.

1. 노인의 심리와 특성 2. 정신과적 질환 3. 노인약리학 4. 정신병과 관련된 내과적 질환

대부 Ksh와 YB 멀리 떨어져 있거나 가까이 있지 않더라도 환자에 대해 걱정한다면, 나의 동지임에 틀림이 없다. 환 자에 관해서는 금전과 관계없이 토론해야 한다 (KSH Prof. 광주 시티병원에서 사망) 이 세상의 모든 과학은 simple and clear해야 한 다. 그렇지 않으면 진실이 아닐 가능성이 높다(군 산 출신 대가 YB. Prof. 퇴직, 생존, 노인).

2000년:7.2%, 2019년:14.4%, 2026년: 20.0%에 이를것으로예측함

노인정신장애 유병률이 젊은 층보다 높은 이유? 더욱 쉽게 설명하자면 1)질병에 대한 탄력성이 노인에서 낮다. 2)젊은이와 진단기준을 그대로 노인에게 적용할 수 있는가? 3)어릴 때부터 앓아온 정신장애는 사망하지 않고 노년기에도 계속 지속되어 노년기에 이르는 비율이 증가한다.

노인의 심리 출생에서 죽음까지 한 방향으로 움직인다. 모든 것은 묻혀서 간다. 질병은 늘어난다(증가). 진행은 생물학적 성장에 근거하여 규정되지만 일단 청소년기를 지나면 생물학적 성장은 감소하고 정신 사회적 기준이 더욱 중요해 진다. Erikson은 인간의 심리발달을 정신사회적측면에서 8단계로 나누며 마지막 과제인 노년기를 자아통합(integrity): 절망(despair)라 하였 다.

꼭대기(정상)는 외롭다.

절망(despair) Despair- unsatisfication projection, regression, 절망은 자아통합과 반대로 인생이 무의미하게 흘러갔으며 성공할 기 회를 놓쳤다는 생각과 함께 다시 시작하기에는 너무 늦었다고 느끼 는 것이다. 절망감을 느낄 때는 지나온 과거와 현재에 대한 심한 불만이 발생한 다. 또한 투사나 합리화, 퇴행등과 같은 미성숙한 방어기제를 사용하여 심한 갈등을 느낀다.이러한 갈등이 지속되면 우울증, 불안장애, 수면 장애, 혹은 알코올 의존장애가 생긴다. Despair- unsatisfication projection, regression, Rationalization---지속 시-depression, anxiety disorder, alcohol dependency.

자아통합(integrity)은 인간이 마지막 갖게되는 정체성인데 지나간 인생에 만족하며 노력했다고 생각하며 의미 있는 인생을 살았다는 느낌이며 이룩한 일과 행운에 대해 감사하는 자세를 가질 때 비로소 생기는 것이다.

그러면 노년기는 몇 살 때부터? 그러면 노년기는 몇 살 때부터………………… 브롬리에게 물어볼까?

Bromley 4 stage Pre-retirement stage (60-65) 은퇴전기: Old age stage(노년기, 70세 이상): 사회 경제적 활동에서 완전하게 벗어나는 시기이다. 노화과정, 질병이 뚜렷해진다. Terminal stage:

Bromley 4 stage Pre-retirement stage (60-65) 은퇴전기: 외모, 성 기능, 스테미너, 민첩성 등에서 부정적 변화의 속도가 증가하고 사회활동의 주류에서 벗어난다. 그러나 생물학적, 행동과학적, 능률은 비교적 높게 유지되 고 지위도 높은 시기이다. Retirement stage: 은퇴기(65-70) 생산적인 단계에서 의타적 단계로 전환하는 시기로 직장에서 은퇴 한다. 사회재적응문제가 생기고 노화에 의한 신체질병, 무능력이 생 기는 시기이다. Old age stage(노년기, 70세 이상): 사회 경제적 활동에서 완전하게 벗어나는 시기이다. 노화과정, 질병이 뚜렷해진다. Terminal stage: 임종을 준비하는 시기이며 강인한 용기, 사람들과 의 화해, 죽음을 받아들이는 자세가 필요한 시기이다.

심리특성 노인이 되었다는 세가지 자각 1) 감각기능과 운동기능의 감퇴, 흰머리, 주름살. 2) 동료의 사망, 정년퇴직, 가장으로서의 힘의 상실 3) 일상적인 일(마음만 먹으면 할 수 있었던 일)을 수행함에 능력의 한계를 느낀다.

성격변화 9가지 1) 우울해진다. 2) 내향성과 수동성이 커진다. 3)남녀역할이 변한다. 남자는 일보다 대인관계를 서로 보살피는데 신경을 쓴다. 여자는 의존심이 적어지고 능동적, 공격적, 권위적이 되어 자기주장이 세진다. 4) 경직성이 증가한다. 5) 조심성이 많아진다. 6) 의존심이 커진다. 7) 먹는 것에서 즐거움을 찾는다(짜장? 우동?). 8)인색해지면서 돈을 중시한다. 9)살다간 업적,재산, 후계자확보에 신경을 쓴다. 살다간 흔적을 남기 려 한다.

인지기능과 감각 기능의 저하 인지기능은 노인에서 감퇴하며, 동작성 지능은 40대에 감퇴하기 시작하여 60대가 넘으면 그 감퇴속도가 빨라진 다. 그러나 언어성 지능은(교육과 경험, 기타 지적 활동의 집합) 평생 지속된다. 주의집중과 경각심유지는 나이가 유지되면서도 크게 떨 어지지 않지만 많은 자극을 처리하는 능력과 주의력을 배분하는 능력은 저하된다. 학습과 기억력에서 단기기억은 유지되지만 기억저장능 력과 작업기억(working memory)은 젊은이에 비해 떨어 진다. 정상적인 노인의 경우 언어 구사능력, 시-공간 능력 (visuo –spatial ability), 추상적 추리능력 (abstraction reasoning ) 등에서는 다소 감퇴되지만 일상생활에 큰 지장을 초래하지는 않는다.

정상 뇌와 알쯔하이머의 뇌

인지기능과 감각 기능의 저하 예를 들면 시간을 충분히 주고 한가지 일을 시켰 을 때 젊은이와 비슷하다. 즉 일 처리의 속도와 초점을 맞추는데 문제가 있는 것이지 질적인 결 함이 있는 것은 아니다. 노인에서 보이는 인지기능의 차이는 물론 교육, 종족, 언어, 오락, 취미 등 다양한 차이가 있음을 간과해서는 안 된다.

감각기능은 50대를 기점으로 떨어진다. 안구조절 능력과 어두움에 대한 순응이 떨어지고 렌즈의 투 명도가 떨어진다 감각기능은 50대를 기점으로 떨어진다. 안구조절 능력과 어두움에 대한 순응이 떨어지고 렌즈의 투 명도가 떨어진다. 청력도 고음청취능력이 급격히 떨어지고 해가 갈수록 저음 청취 쪽으로 파급된다. 미각과 피부촉각, 체온능력도 감퇴되어 추위와 더 위에 약하고 예민해진다.

상실감 1) 환경요인으로는 배우자나 친구, 친척의 죽음, 사회적 지위와 영향 력 상실, 경제적인 타격, 은퇴, 그리고 노인에 대한 경시와 편견을 들 수 있다. 2) 내적 요인으로 성격의 변화, 신체의 질환, 노화로 야기되는 자아 상의손상, 제반 기능의 저하로 인한 적응부전, 죽음에 대한 자각을 들 수 가있다. 상실에 대한 추모반응은 사랑하고 밀착된 대상을 잃었을 때 뿐만 아 니라 소중히 간직한 것을 잃었을 때도 일어난다. 서러움,불안, 공포, 분노, 우울, 죄책감 등이 생겨서 심각한 인격변화 를 초래한다. 또한 인지기능과 의식에도 변화가 오고 사회적 은둔상 태에 빠진다. 신체적 질병에 걸리면 삶에 대한 애착이 없어 자살충동이 일어난다.

노인은 가까운 자들의 죽음을 자주 본다(노인이 아니어도 죽네요.). 노인은 가까운 자들의 죽음을 자주 본다(노인이 아니어도 죽네요.).

고혈압과 당뇨병 노인의 필수 질환: 인슐린 레지스턴스 혈압, cholesterol의 증가, 대사 증후군

적응과 대책(Reichard) Reichard 의 다섯가지 노인의 적응양상 1) 성숙 형 2) 은둔 형 3) 무장 형 4) 분노 형 5) 자책 형

1) 성숙 형 라이챠드는 성숙형은 늙어가는 자신을 현실로 받 아들이고 지나간 생애의 불운과 실패보다는 성공 과 행운에 더 비중을 두며 지나온 사람과 지금의 삶 모두에 감사하며 지내는 사람들을 말한다.(법 정, 김수환 추기경) 과거에 대한 후회와 장래에 대한 두려움보다는 자기인생에서 값진 것을 찾으려 애쓰는 자세를 보인다.

2) 은둔 형 은둔형은 일생 동안 지고 온 무거운 짐과 복잡한 인간관계에서 벗어 난 해방감을 만끽하며 이제부터는 그저 남들 따라 조용하게 수동적 으로 여생을 보내고 싶어한다. 은퇴하여 한적한 교외나 시골에서 지내는 사람들이다.

3) 무장 형 :늙는다는 것과 죽음에 더 가까워 졌다는 것에서 오는 불 안에서 자신을 방어하기 위해 계속해서 전과 같은 행동 을 악착같이 유지하는 형으로 단단한 갑옷차림으로 불안 한 미래와 대항하는 것과 같은 사람이다.

4) 분노 형, 5) 자책 형 4) 분노 형: 분노형 노인들은 한 이 많다. 자기인생에서 성취하지 못 한 것만을 골라 과장해서 생각하며 그 이유를 주변사람이나 환경 탓 으로 돌린다. 5) 자책 형: 자기인생의 부정적인 측면만을 생각하고 실패원인을 자 신에게서만 찾으려 한다. 이들은 우울증에 빠지고 자살에 이른다. 일반적으로 처음 세 양상은 노년기적응에 성공한 경우이고 나머지 둘은 실패한 경우로 알려져 있다. 즉, 인생목표여부의 달성여부가 노년기 적응에 중요한 요소이다.

노인의 약물학 노인은 약물에 대해 어떻게 반응하는가를 알기 전 에 노인의 생리를 알아보자!

약 역학과 약동학과 관련된 노인들의 생물학적 변화 약 역학과 관련된 신체적 변화로서 pharmacodynamic(약 역학, pharmacokinetics)에 영향을 미칠 수 있는 요소로는 1) 위장 내 산성증가 (gastric acid 증가) 2) 위 배출속도 감소 3) 내장 혈류감소 (intestinal circulation system 감소) 4) 약물 흡수면적의 감소 (drug absorption 면적의 감소) 5) 몸 크기의 감소 (body size의 감소) 6)체지방증가 (body fat의 증가) 7)대사활성조직의 감소 (metabolic activation tissue의 감소) 8) 체내 수분의 감소 (9) 혈장 알부민 감소 (albumin의 감소) 10) liver size 감소

11) hepatic microsomal enzyme 의 활성감소 12) 사구체 여과 감소 13)신세관 기능의 감소 특히 간장과 신장의 변화 체지방의 변화와 약물의 대사간의 상호작 용을 잘 알고 있어야 한다. 노인들은 질병이 많아 여러 가지 약물을 복용하므로 약물간의 상호 작용을 잘 이해 해야 한다. 약동학과 관련된 신체적 변화 정신의학의 경우 약동학은 중추신경계의 문제이나 향정신성 약물이 연령이 증가할수록 어떤 변화를 보이는가에 대한 정보는 별로 없다. 동물실험에서 노화가 진행할수록 대뇌피질에서 수용체의 민감도가 증가하고 도파민 수용체 숫자가 증가하며 아드레날린 수용체결합도 상당히 증가한다(왕 짜증, 예민).

노인의 신장은 기능이 떨어짐

간 기능도 떨어진다.

약물의 부작용 노인에서 약물의 부작용의 원인으로는 1) 약 역학과 약동학 문제의 변화를 들 수 있다. 청 장 년과는 다르다. 2) 노인들은 공존질병의 빈도가 높기 때문에 약 역학이 더욱 복잡해진다. 특히 간장질환과 신장질환은 여러 가지 약물대사에 직접 영향을 미친다. 3)공존질병의 증가는 동시에 복용해야 할 약물종류를 증가시키고 따라서 약물 간 상호작용이 문제될 수 있 다.

4) 노인들은 인지기능감퇴나 일상생활장애 때문 에 치료 순응도가 떨어진다. 삼환계항우울제를 복용한 후 변비, 인지기능 장 애가 발생시 그 원인으로 우선 약물을 의심 해야 한다. 새로운 약물을 복용하기 시작한 후부터 미열, 발 진, 호산구증이 있을 때, r-glutamyltransferase 나 alanine aminotransferase활성이 증가했을 때는 약물의 부작용을 심각하게 고려해야 한다.

약력 학, 약동 학?

투여방법에 따라 차이가…1/3-1/5

Therapeutic window

약물 상호작용 1. 약물상호작용이란? 한가지 약물의 효과와 동시에 투여된 약물 또는 다 른 물질 (다른 약물, 음식물, alcohol 등)에 의해 측 정가능한정도로 변형된 것을 말하며 약물상호작용 의 결과는 임상의가 원하는 형태로 혹은 부작용으 로 나타날 수 있다.

약물대사효소 유도에 의한 약물상호작용의 예 경구용 항 응고제(아스피린, wafarin)와 효소유도 약물인 barbiturates, carbamazepine, rifampicin은 항 응고효과를 감소시킨다. 경구용 피임제(oral contraceptives)와 효소유도 약물인 barbiturates, carbamazepine, phenytoin, midone, rifampicin은 파괴성(break- through) 출혈과 피임의 실패로 이어진다. corticosteroid와 효소유도 약물인 barbiturates, carbamazepine, phenytoin, primidone, rifampicin은 corticosteroid 효과를 감소시킨다. haloperidol과 효소유도 약물인 tobacco, smoking은 haloperidol효과를 감소시킨다.

노년기의 정신장애 1) 병력청취 2)연락처 여러 곳을 확보: 친지들의 주소와 전화번호, 직계친척들의 주 소 등을 기록 3)약물목록 : 환자가 복용하고 있는 모든 약물 기록, 정신장애의 원인 파 악, 신체적 질병을 파악. 항 콜린성 약물은 섬망을, 항 고혈압제는 우울 증을 진정제는 인지기능 감퇴를 일으킨다. 4)실험실 검사소견 정신장애원인으로는 치매뿐만 아니라, 대뇌기능에 직-간접으로 영향을 행 사하는 것이 중요하다. 인지기능이 감퇴된 노인들은 엽산의 혈중농도가 낮다든지 섬망 환자에서 고열이 동반 되지 않는 폐렴이 발견된다든지 우울증환자에서 혈관성 병변의 발견 등이다. 기본적인 자료확보를 위해서 간장의 효소활성인 ALT, AST, r-gtp 등을 조 사해두는 것이다.(aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, r-gltamyltransferase)

5)신경인지평가 섬망이나 치매는 인지기능의 감퇴가 특징이다. 우울증, 향정신성 사 용약물, 중환자실 입원환자들, 수술 후 환자들은 인지기능장애가 빈 번하다. 특히 섬망은 내외과적으로 응급이다. 평가되어야 할 인지기능은 의식수준, 기억, 주의집중과 계산, 언어기 능, 실행능력, 수행능력이 포함된다. 선별검사로 평가되어야 할 인지기능은 의식수준, 기억, 주의집중과 계산, 언어기능, 시공간 구성능력을 평가할 수 있다. 가장 널리 사용 되는 선별검사는 간이정신상태 검사(MMSE)인데 지남력, 주의력, 계 산, 기억과 등록의회상, 언어기능, 시공간 구성능력이다.

6)신경학적 검사 예를 들면 베르니케뇌증이 의심되는 만성중독환자는 양 하지 원위부 에 대칭적인 말초신경병증이 존재한다면 그 진단은 사실일 가능성이 높아진다. 이때 치아민 치료를 시행한다면 KORSAKOFF뇌증으로 진 행하는 것을 막을 수 있다.치매환자들은 국소 신경학적 증상이나 징 후의 존재는 혈관성치매와 퇴행성치매를 감별하는데 결정적인 역할 을 한다. 일자보행장애(Tandem gait disturbance)를 비롯한 경미한 소뇌 징 후, 안구 진탕, 연성 신경학적 징후들, 대칭적인 양하지 근력이나 진 동감각의 둔화 등이 대표적인 예이다.

ADL 7)기능평가 기능에 대한 종합적 평가는 일상활동이(ADL) 있다. 1) 기본적인 일상생활동작 대 소변 가리기, 식사, 옷 입기, 세면, 이부자리 개기, 화장실사용, 보 행, 목욕 2)도구적 일상생활동작 시장보기, 요리, 세탁, 전화 걸기, 금전취급 등이 있다. 독립적인 생활을 하려면 양자의 여러 기능이 온전해야 된다. 시력과 청력은 사회생활에 특히 중요하다. 역시 같이 평가한다.

1) 기본적인 일상생활동작 대 소변 가리기, 식사, 옷 입기, 세면, 이부자리 개 기, 화장실사용, 보행, 목욕 2)도구적 일상생활동작 시장보기, 요리, 세탁, 전화 걸기, 금전취급 등이 있다. 독립적인 생활을 하려면 양자의 여러 기능이 온전 해야 된다. 시력과 청력은 사회생활에 특히 중요하 다.

* 노인 정신의학의 일반적 특징 1) 노인은 일반 성인과는 다른 집단으로 생각하여야 함. 1) 노인은 일반 성인과는 다른 집단으로 생각하여야 함.   2) 노인 정신질환의 상당수는 여성이다. 3) 여러 복합적인 상황과 질환이 중복될 수 있다. 4) 항콜린성 부작용이 흔하다. 5) 약물은 반드시 소량에서 시작하여 서서히 증량해야 한다. 6) 약물선택 시 치료자에게 익숙하고 질환에 특이적으로 그리고 부작용을 고려 해서 선택해야 한다. 7) 정신질환의 예후는 성인집단의 경우보다 양호하다. * 우리나라 노인들에서 정신장애를 막는데 기여하는 요인들 ① 가족제도 ② 경로사상 → 최근 핵가족, 노인세대의 증가, 도시화, 정년퇴직의 강요 등으로 점차 불리해 짐

5) 노화의 원인 → 아직 모른다 (1) 마모이론 (wear & tear theory)     : 인간을 기계에 비유, DNA의 손상으로 인해 노화가 온다. (2) 축적 이론(accumulation theory)     : 세월이 흐름에 따라 해로운 물질들이 축적된다.(예: 신경세포와 심장세포의 lipoprotei n) (3) 유리기 이론(free-radical theory) (4) cross-linking theory (5) programmed aging theory (6) somatic mutation-radiation theory (7) erorr theory 6) 노화의 neurochemistry (1) Monoamine ① tyrosine hydroxlase↓ → DA↓ ② MAO, COMT↑ -→ DA↓ ③ D2 Rc↓ (2) Ach ① Cortex의 Ach↓ ② choline acetyltransferase↓ (3) GABA ↓

일반적으로 몸의 노화는 세포의 노화이다. 가장 흔 히 주장되는 이론은 각 세포가 죽기 전에 제한된 횟수 만큼 스스로 복제하는 동안의 유전적으로 결 정된 인생기간만을 가진다는 것이다. 세포에서 구 조적 변화는 나이와 더불어 일어난다. 예를 들어서 중추신경계에서 노화관련 세포변화는 신경세포에 서 일어나고 퇴행의 징후를 보여준다. 특히 노인성 치매(심한 기억소실과 지적 기능의 소실이 특징적 인)에서 퇴행의 징후들은 더욱 심각하고 신경원섬 유의 퇴행으로 알려져 있으며, Alzheimer disease에서 가장 흔하게 보인다.

DNA와 RNA의 구조변화는 또한 노화세포들에서 발견된다 DNA와 RNA의 구조변화는 또한 노화세포들에서 발견된다. 원인은 유전자형 programming, X-ray, 화학물질들, 그리고 음식물(food products)들이 라고 생각해 왔다. 노화의 원인에는 아마도 단 하 나만 있는 것은 아닐 것이다. 신체의 모든 영역이 어느 정도 영향을 받는다. 유적적 요인은 노인에서 흔히 일어나는 즉 고혈압, 관상동맥질환, 동맥경화, 그리고 신생물 질환 같은 질병들에 관련된다. 가족연구는 노인의 유방과 위 장암, 대장용종, 그리고 어떤 정신질환들의 유전적 요인들을 지적한다.

ADL

정신과와 관련된 내과질환 Cerebrovascular Disease 1) Acute CVA : significant depression이 50% 이상 발생

뇌의 부위별 정신병(stroke시) Right hemisphere stroke : manic episode 우반구를 손상시 왼쪽 상하지 마비와 조증. Neocortical stroke : primary depression subcortical ischemic disease (vascular depression), 3) Acute confusional state: after stroke 4) Psychotic symptoms: Paranoid & persecutory delusion

2) Stroke lesion & Depression    ① Neocortical stroke : primary depression 의 임 상표현과 약물의 반응과 비슷함.    ② Right hemisphere stroke : manic episode,    ③ Subcortical dementia : thalamus, basal ganglia, upper brain lesion.        : psychomotor slowing, depressed mood, inattentiveness, forgetfulness, motor impairment, Disproportionate functional dependency.        : subcortical ischemic disease (vascular depression), classic neurological disease(Parkinsonism)

3) Acute confusional state    ① after stroke    ② basal ganglia & other subcortical infarcts 의 소수에서 only presenting sign 4) Psychotic symptoms    ① Focal brain injury (lesion of limbic cortic al & subcortical structure)    ② Paranoid & persecutory delusion       :  common, circumscribed or highly elabo rate & pervasive

Myocardial infarction 1) Acute MI & Chronic CHF : psychiatric disturbance를 동반한다. 2) Confusional state 3)Depression & anxiety disorders following Myocardial infarction: 4) complication (cardiovascular drug, electrolyte imbalance due to diurestics, or repeated resuscitation)

Cardiovascular Disease 1) Acute MI & Chronic CHF : psychiatric distur bance를 동반한다. 2) Confusional state    ① cerebral hypotension    ② complication (cardiovascular drug, electr olyte imbalance due to diurestics, or repeated resuscitation)

심질환의 노인들의 공포-우울증 3) Open-heart surgery를 받은 환자의 10%에서 mild, but lasting neuropsychological  impairments. 5) MI of HF: depression    ① Both possible medical cause & psychological factor    ② Patient's concern : risk of death & disability & adequacy supportive care

Arthritis 1) 2 major form of arthritis in elderly : osteoarthristis, rheumatoid arthritis 2) cause of chronic disability in old age : 65세 이상에서 1/2 3) most prevalent psychiatric complications of degenerative arthristis    : mood disorders(25%) 5) NSAIDs or prednisone의 치료의 합병증으로 정신과적 증상이 있음.

Thyroid Disease, Malnutrition, & Anemia 1) thyroid disease, malnutrition, anemias    : relative common, significant comorbid medical illness 2) psychiatric symptom    : lethargy, weakness, confusion, behavioral change 3) 적극적으로 관찰하고 치료해야 함.

노인의 질병은 정신질환을 동반 치료 받고 죽을까? 그냥 죽을까?(그림) Brain: CVA, STROKE, HYPERTENSION; DEPRESSION, DEMENTIA, THRYOID DISORDER, HEART DISORDER; MI, OPEN HEART SURGERY(D.T): DEPRESSION, DT. SUICIDE LIVER: LC, HEPATOMA ARTHRITIS: DEPRESSION DM, HYPERTENSION, METABOLIC DISORDE most prevalent psychiatric complications of degenerative arthristis    : mood disorders(25%)

노인은 성인에서 유아로 변한다. 인간의 마지막 목적지는 죽음이며, 신의 목적은 새로운 삶이다. 생명