9 장 외현화 장애 중등특수교육과 강혜경

외현화 장애 개관 주의력 결핍 및 과잉행동장애 품행장애와 공격성 - 정의와 특징 - 원인과 발달 - 중재방법

개관 외현적인 장애 : 통제되지 못하고 표출되는 공격행동, 비행행동 : 과잉행동 또는 품행장 애와 관련 있음 학교나 지역사회에서 권위있는 사람과 계속해 서 갈등을 빚음

주의력 결핍 과잉행동장애 용어 : 미세 뇌기능장애, 미세 뇌손상, 과잉행동, 과잉 행동, ADHD 등의 용어로 다양하게 사용되었 음 그 외 정신적인 통제의 결핍으로 명명되기도

정의와 출현율 주의력 결핍, 충동성, 과잉행동이 주요 특성 모든 환경에서 나타남 착석과 집중력을 요하는 상황에서 더욱 두드 러짐 진단규준 : 주의력 결핍의 9 가지 중 6 가지 과잉행동과 충동성의 9 가지 진단 준거 중 6 가지가 부적절한 정도로 최소한 6 개월 동안 나 타나야 함

진단 규준 : 주의력 결핍  세세한 것에 주의를 기울이지 못하고 부주의 한 실수를 함  과제나 놀이에 주의력을 유지하는데 어려움 을 보임  다른 사람이 직접 이야기를 할 때 듣지 않는 것 처럼 보인다.  지시를 따르는 것에 어려움을 나타낸다  과제와 활동을 구조화하는 것에 어려움을 나 타낸다

6. 정신적인 노력을 유지해야 하는 과제를 피한 다. 7. 가정이나 학교에서 필요한 것들을 자주 잃어 버린다. 8. 외부 자극에 의해 쉽게 주의가 흐트러진다. 9. 자주 잊어버린다.

과잉행동  자주 안절부절 못하거나 움직인다  계속 앉아있는 것에 어려움을 나타낸다.  지나치게 뛰거나 높은 곳에 기어오른다  조용히 여가활동을 하거나 노는데 어려움을 나타낸다.  지나치게 말이 많다.  자주 쉬지 않고 행동을 한다.

충동성  자주 질문이 끝나기 전에 불쑥 대답한다.  순서 기다리는 것에 어려움을 나타낸다.  자주 다른 사람을 방해하거나 끼어든다. 이러한 행동들을 발달 과정 중에 나타날 수 있다. 특별히 문제가 되는 경우는 연령에 적절한 정도 보다 현저하게 높은 정도로 나타나야 한다. 7 세 이전에 나타나야 한다.

진단 절차 (DSM- Ⅳ ) 이러한 증상들이 두가지 이상의 다른 환경에서 나타나 는지를 판단하라 ( 예 : 가정과 학교 ) 이러한 증상들이 최소 6 개월 동안 아이의 학업적 혹은 사회적 기능에 부정적인 영향을 미치는지 판단하라. 그 평가들이 아동을 치료해왔던 의사에 의하여 시작되 었는가 ? 부모와 학교 전문가들로 부터의 평가 정보를 포함하라 우울증, 불안, 그리고 학습장애와 같은 장애들과 공존 하는지에 대한 평가 포함

출현율 20% 정도로 보고하기도 하지만 일반적으로 3-5% 정도로 보고되고 있음 남아의 출현율이 여아보다 현저하게 높음 6:1 정도임

특징과 증상들 주의력 과잉행동 충동성 학업수행 사회적인 상호작용

주의력 선택적 주의집중 및 주의집중 유지에 문제 선택적 주의집중 결핍 : 부적절한 자극에 초점 적절한 자극에 집중해야 할 때 쉽게 주의가 흐 트러짐 ( 외부적 요인 : 복도에서의 작은 소리 등, 내부적 요인 : 낙서에 몰두하기 ) 일반아동에 비하여 학업 수행 능력 낮게 나타 남 주의 집중에 일관성 부족 : 한 주는 주의집중 잘 하다가 또 다른 주는 주의집중 하지 못함

과잉행동 자리이탈, 몸 흔들기, 안절 부절 못하기, 다리 흔들기, 연필 치기, 샤프 꼭지 반복하여 똑똑똑 누르기, 손을 가만히 두지 못하기 등 모터가 달린 것 처럼, 높은 단계의 기어만을 가 진 엔진 등으로 표현될 정도로 움직임이 많은 상태 학급 규칙어기기, 다른 사람들 혼란스럽게 하 기, 헉업에 뒤쳐지기 등 교사의 학급 관리 어렵게 만듬

충동성 생각 없이 행동하는 경향 질문이 끝나기도 전에 불쑥 대답하기 순서 기다리지 못함 다른 사람 방해하기 등 학교와 가정에서의 과제 완수에 영향을 미침 대인 관계에서도 심각한 영향을 미침

학업수행 학업 수행에서 전반적으로 낮은 성취 낙서하기 유급하기 등 많은 행동 문제 보임 지능적으로는 잠재 능력이 있음에도 불구하고 낮은 학업 성취를 나타내는 경향이 있음

사회적인 상호작용 사회적 기술과 또래와의 상호작용이 결핍되어 있음 주의를 끄는 기술이 결여 사회적 상호작용의 문제 : 충동성 및 훼방놓는 것 때문인지 혹은 다른 요인인지 명확하지 않 음 공격적인 아동들이 사회적인 상황 해석에서 부정적인 편견 보임 사회적 상황을 이해하고 적절한 문제 해결을 찾고 그에 따라 행동하는 능력에서 결핍됨

평가 절차들 발달력 임상적인 진단절차 행동에 대한 관찰과 기록

발달력 검토 출생시의 몸무게, 출생 후 호흡 문제, 학습 문 제 등에 대한 가족력 등에서 높은 출현율 보이 므로 발달력 검토는 매우 중요 2-5 세의 학령전기에 표출되는 행동에 대한 정 보 중요 불안, 주의력 결핍, 파괴적, 신경질적인 경향 학교에서 보이는 행동 중 주의력 결핍 장애 발 생에 가장 좋은 예측행동 : 품행점수, 학습 문 제, 불안 및 주의력에 대한 이전 담임 혹은 교 사의 평가 척도 등

임상적인 진단 소아정신과 의사 소아과 전문의 심리학자 기타 ADHD 아동 전문가 등에 의하여 진단 시각 운동 기술, 지능, 학업 성취, 전기뇌파 대 뇌 촬영도와 소아 - 신경 테스트에 대한 정보 등

교실에서의 행동에 대한 관찰과 기 록 교사 및 학교 관계자들 행동 체크리스트나 행동 기록표 등을 사용할 수 있다. 체크리스트에 포함되는 내용들 : 아동의 충동성, 다른 사람을 방해하는 것, 싸움, 주의력 결핍, 과제완성의 실패, 긴장과 울기, 불끈하는 기질, 좌절하는 것 등

진단 시 고려사항 주관적인 의견에 의존해야 하거나 어느 수준의 행동을 정신적 장애로 간주해야 하는지에 대한 의견이 일치하 지 않음 특별히 ADHD 는 환경적인 외부 요인들과 관련이 있음 ( 예, 집단의 크기, 자극의 양, 흥미로운 활동, 구조화된 가족의 상호작용 등 ) 기타 장애와의 관련성 : 우울증과 불안장애, 품행장애, 학습장애 등과 함께 나타남 특수교육 적격성 여부 : ADHD 는 특수교육의 독립 범 주 아니며 이전에는 학습장애 혹은 행동장애로 분류되 었음, 1991 년 부터 기타 건강상의 장애로 분류되어 특 수교육 서비스 받을 수 있게 됨

현재 상당수의 ADHD 아동들이 특수교육 대상 자로 간주 되지 못함 그 이유는 ADHD 아동들에게 모두 특수교육 대상자 적격 성을 진단하는 경우 특수교육 대상자 수의 증 가로 지원의 문제 등이 야기 될 것을 우려하는 정책상의 문제들로 인한 것임

원인론과 발달  뇌관련 요인들  환경적인 요인  질병소질 요인들  관련 장애요인들

1. 뇌관련 요인들 이전의 ADHD 를 지칭하였던 용어들은 뇌관련 요인 강력이 시사하는 것으로 생각하였으며 현재도 이러한 의견 제시됨 신경학적 역기능 이론 (1) 신경전달 물질의 장애 (2) 뇌의 그물망 활성화 시스템의 문제 (3) 생물학적 발달 지체 등을 원인으로 제시함

(1) 신경전달 물질의 장애 - 각성, 경계, 운동 활성에 기여하는 도파민과 노르피네프 린 시스템 등이 문제로 논의됨 (2) 그물망 활성화 시스템의 문제 그물망 : 경계 도는 각성 수준을 조절하는 뇌간 속의 구조물들의 집합 그물망 활성화 시스템의 문제는 : 환경 내의 방해되는 자극 식별의 문제 야기, 주의산만과 주의력 결핍 유발 하게 되는 것으로 논의함 그러나 현재까지 명확한 인과관계 밝히지 못함

(3) 뇌의 생물학적 발달지체 전뇌 : 주의집중에 영향을 미침 청소년기 까지 성숙하지 않음으로써 주의력 결 핍의 문제 야기함 ADHD 아동들의 전뇌는 정상보다 적은 에너지 소비 뇌량이 정상인보다 적다고 함

원인론 : 환경적인 요인 설탕, 식품첨가물, 형광등 등이 과잉행동의 원 인인 것으로 알려졌었음 특정음식에 대한 과잉행동적인 알러지 반응 : 식이요법 강조 환경적인 독소

원인론 : 질병소질 요인들 미세한 신체적 이상, 운동협응의 문제, 출생시 여러 복 잡한 문제를 보였던 발달력, 미세 뇌파 등과 같은 다양 한 문제가 주의력 결핍에 영향을 미치는 것으로 논의 됨 다양한 가족 변인 : 가족 구성원의 높은 알코올 중독, 반사회적인 행동, 질병문제 가족 구성원 ( 어머니 ) 과 ADHD 아동과의 사회적 상호 작용 연구 결과 : 초기 연구 결과 과잉행동 어머니가 비 과잉행동 어머니에 비하여 더 통제적이고 명령젹, 부 정적 경향 제시하였으나 최근의 연구 결과 : 통제적인 상호작용의 유형은 자녀 행동의 원인이라기 보다는 반응의 결과로 지적함 과잉행동은 친족 내에서 발생율이 높은 것으로 제시됨

원인론 : 관련장애 요인들 관련된 일차적인 장애 : 학습장애와 품행장애 낮은 학업 성취 : 과잉행동과 연관됨 과잉행동과 학습장애 과잉행동과 품행장애

중재 방법 약물치료 행동관리 전략들 인지적 행동중재 복합중재

약물치료 흥분제 : 70% 의 과잉행동 아동의 증상을 완화시킴 흥분제의 효과 : 주의집중의 유지, 적절한 활동 수준, 충 동성 억제, 교실 행동에 단기적 효과 등 이러한 흥분제의 효과가 학업 성취에 영향을 미치는지 는 명확하지 않음 흥분제 약물의 부작용 : 두통, 위통, 불면증, 식욕감퇴, 초조, 기분의 기복이 심한 것, 성장억제 등 기타 문제들 : 과도한 처방 어린 아동들에 대한 약물 처방의 문제

행동 관리 전략들 과잉행동 아동들의 출석율 : 사회적인 강화와 반응대가 시스템에 의하여 긍정적으로 변화 일상적인 일과와 구조의 제시 효과 있음 : 과제 분석, 명확하고 일관된 규칙, 조용한 학습 공간, 짧은 학습시간, 반복적인 언어교수, 사전 조직도, 밑줄 치기 등은 출석의 문제와 충동성 감소시킴

인지적 행동중재 자기교수, 자기점검, 문제 해결 등의 통합적 접 근 방법 출석율 증가, 충동성 감소에 효과 습득된 행동의 일반화 및 유지에서는 문제가 있었다고 함

복합중재 일반적인 복합 중재 : 여러 가지 행동관리, 기 술 훈련, 인지적 행동중재, 흥분제의 사용 복합중재의 효과에 대한 연구 결과들 다양

교육적 시사점 아동의 행동 : 연령 기준 적합성에 따라 평가할 수 있어야 함 관찰자료 기록, 체크리스트 완성, 교실에서 나 타나는 약물의 부작용 점검