Chronic kidney disease (CKD) 만성콩팥병 Chronic kidney disease (CKD) 한동철 순천향대학교 서울병원

의과대학 학습목표 (2006) 177. 신부전 (2) 만성신부전 만성 신부전증을 정의한다. 요독증의 증상을 기술한다. 요독증의 발병기전을 기술한다. 만성신부전의 연령별원인을 기술한다. 만성신부전의 가역적 악화요인을 열거한다. 만성신부전어린이에 대한식이요법을 기술한다. 만성신부전어린이에 신성골이양증이 생기는 원인을 설명한다. 만성신부전에서 빈혈이 생기는 이유를 설명한다. 만성신부전환자에서 관찰되는 신경학적합병증을 열거한다. 투석의 기본원리를 기술한다. 투석요법의 적응증을 열거한다. 신부전 환자에서 약물요법에 주의해야 하는 경우의 예를 든다.

만성콩팥병의 정의와 증상을 암기하고, 기전 및 악화요인을 이해 하여, 예방과 치료에 도움이 되도록 한다. 학습목표 만성콩팥병의 정의와 증상을 암기하고, 기전 및 악화요인을 이해 하여, 예방과 치료에 도움이 되도록 한다. 개별학습목표 만성콩팥병을 정의 만성콩팥병 콩팥뼈형성장애 원인 설 명 요독증의 증상을 기술 요독증의 발병기전 이해 만성콩팥병에서 빈혈발생 이유 설명 말기신부전의 원인 기술 만성콩팥병의 신경학적합병증 설명 만성콩팥병의 가역적 악화요인 열거 만성콩팥병의 식이요법을 기술

1. 만성콩팥병의 정의 만성콩팥병은 콩팥기능저하에 따라 점진적으로 악화되는 여러 임상적 이상들을 총칭하며, 전신질환들과 콩팥자체의 질환들에 의하여 발병한다. 사구체여과율이 60 mL/min/1.73m2 이하일 때 임상적으로 의미 있는 만성콩팥병 이라 한다. K/DOQI Am J Kidney Dis 39 (Suppl 1): S46, 2002

1-1. 만성콩팥병의 위험인자 ① 고혈압 ② 당뇨병 ③ 자가면역질환 ④ 고령 ⑤ 아프리카인 ⑥ 콩팥병 가족력 ⑦ 급성콩팥손상 기왕력 ⑧ 단백뇨 ⑨ 요침전물 이상 ⑩ 요로구조 이상

1-2. 만성콩팥병의 단계 단계 eGFR, mL/min/1.73m2 1 만성콩팥손상, 정상 혹은 증가된 사구체여과율 > 90a 2 경도의 사구체여과율 저하 60~89 3 중등도의 사구체여과율 저하 30~59 4 고도의 사구체여과율 저하 15~29 5 말기콩팥병 <15 or dialysis a : 지속적인 단백뇨, 요침전물이상, 혈청 및 요검사이상, 영상검사이상 등의 콩팥손상이 확인된 경우 만성신부전 (chronic renal failure ; CRF) = 만성콩팥병 3, 4, 5기 말기신부전 = ESRD, end stage renal disease K/DOQI Am J Kidney Dis 39 (Suppl 1), 2002

1-2a. 만성콩팥병의 단계 (KDIGO) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)

1-3. 평가사구체여과율 공식 Cockcroft-Gault Equation (140 – age) x weight (kg) (x 0.85 if female) 72 x Scr (mg/dL)

1-3. 신장학계산기 앱 & 웹사이트 http://www.nkdep.nih.gov/ http://hkl.schmc.ac.kr/

Reference Table for Population Mean eGFRs From NHANES III 1-4. 나이에 따른 사구체여과율의 변화 매년 평균 eGFR 소실 ~ 1 mL/min/1.73 m2 20세 120 mL/min/1.73m2 -> 70세 70 mL/min/1.73m2 Age (Years) Mean eGFR* 20-29 116 mL/min/1.73 m2 30-39 107 mL/min/1.73 m2 40-49 99 mL/min/1.73 m2 50-59 93 mL/min/1.73 m2 60-69 85 mL/min/1.73 m2 70+ 75 mL/min/1.73 m2 Reference Table for Population Mean eGFRs From NHANES III * For diagnostic purposes the NKDEP recommends laboratories report eGFR values greater than or equal to 60 as "≥60 mL/min/1.73 m2," not as an exact number NHANES : Third national health and nutrition examination survey Coresh J Am J Kid Dis 41: 1, 2003

1-5. 만성콩팥병 스크리닝 미세알부민뇨의 정의 만성콩팥손상을 의미 (30-300 mg/g, mg/mmol) 미세알부민뇨 원인 1. 혈청 크레아티닌 측정한 후 MDRD 공식으로 계산하여 평가사구체여과율이 60 mL/min/1.73 m2 이하이며 3개월내 다시 반복 2. 일회소변검사로 알부민/크레아티닌 비 (ACR) 측정하여 30 mg/g 이상이면 3개월내 반복 두 검사에서 모두 양성이고 3개월 지속되어 있으면 만성콩팥병을 가진 것으로 간주 음성이면 일년에 한번씩 스크리닝 검사 평가사구체여과율이 30 mL/min/1.73 m2 이하이거나, 급속한 콩팥기능저하가 있거나, 소변 ACR이 300 mg/g 이상이면 신장내과에 의뢰 미세알부민뇨의 정의 만성콩팥손상을 의미 (30-300 mg/g, mg/mmol) 미세알부민뇨 원인 ① 당뇨콩팥병 ② 비만 ③ 고혈압 초기 KDOQI Am J Kidney Dis 39(Suppl 1):s50, 2002

2-1. 유병율과 임상실행계획 eGFR USA 유병율* KOR % Action plans 1 > 90 3.6 1.6 Diagnosis, Treatment, Delay of progression 2 89-60 6.5 1.9 Evaluation of progression 3 59-30 15.5 3.9 Evaluation and treatment of complications 4 29-15 0.7 0.4 Preparation of dialysis 5 < 15 0.5 0.12 Dialysis CRF 4.42 * 백만명 중 유병율 Kim KS, 2007 USRDS 2008

2-2. 우리나라 말기콩팥병의 원인 ① 당뇨병(45%), ② 고혈압(19%), ③ 사구체신염(11%), ④ 다낭신장병(2%), ⑤ 세관간질병(1%) (대한신장학회, 2010) http://www.ksn.or.kr/journal/2011/index.html

우리나라 당뇨병에 의한 말기신부전 발병율은 세계 2번째, 2007 우리나라 당뇨병에 의한 말기신부전 발병율은 세계 2번째, 2007 USRDS 2009

세계의 말기신부전 유병률 USRDS 2009 Annual Data Report

3. 요독증의 병태생리 ① 단백질대사산물을 포함한 독소의 축적 ② 수분 및 전해질 항상성과 호르몬조절 같은 콩팥기능의 소실 ③ 진행전신염증과 관련된 혈관 및 영양이상

Estimated Selected Complications in NHANES III, 1988-1994 3. 요독증의 병태생리 Estimated Selected Complications in NHANES III, 1988-1994 Estimated Selected Complications in NHANES III, ’88-’94 빈혈, 영양실조, 탄수화물, 지방, 단백질 대사이상 전신염증과 진행콩팥손상과 관련, C-reactive protein 증가 알부민과 fetuin 같은 음성 급성기반응물질 감소 영양실조-염증-죽상경화증/석회화증후군 (MIA 증후군) K/DOQI Am J Kidney Dis 39 (Suppl 1):S111, 2002

3-1. 수분, 전해질 및 산염기질환 3-1-1. Na와 수분 항상성 ① 대부분의 만성콩팥병에서 고혈압이 관찰 ④ 폐부종, 치료에 잘 듣지 않는 고혈압 : 소금섭취 제한권장

3-1-2. 칼륨 항상성 고칼륨혈증의 원인들 칼륨섭취증가 단백질분해대사 용혈/출혈 적혈구수혈 대사산증 칼륨배설을 억제하는 약제 ACEI/ARB Spironolactone, eplerenone, Amiloride, triamterene 같은 것들이 있다. 저레닌 저알도스테론증 (type 4 RTA), 원위신원손상; 당뇨병, 루푸스, 폐쇄요로병, 낫적혈구콩팥병

3-1-3. 대사산증 요산성화부족 -> 요암모니움배출감소 -> 양성자배출저하 고칼륨혈증 -> 요암모니움배출감소 초기 만성콩팥병 당뇨병, 세관간질질환, 폐쇄요로병 -> type IV RTA 진행된 만성콩팥병 net daily acide excretion 저하 -> organic acids 축적 -> 고음이온차 대사산증초래

3-2. 칼슘과 인대사질환 뼈조직형태의 3가지 지표 (TMV system) bone Turnover (뼈전환) bone Mineralization (뼈무기질침착) bone Volume (뼈용적) Biomarkers PTH Bone ALP

3-2. 칼슘과 인대사질환 만성콩팥병-무기질뼈질환 정의 CKD-mineral bone disease (MBD) 만성콩팥병에 의한 무기질과 뼈대사의 전신질환을 말하며 다음과 같은 증상이 하나 이상 나타남. 칼슘, 인, PTH, 비타민 D 대사이상 뼈전환, 무기질침착, 용적, 선형성장, 강도이상 (Abnormalities in bone turnover, mineralization, volume, linear growth, strength) 혈관 혹은 연조직석회화 22

3-2-1. 만성콩팥병 뼈소견 가. 종류, 콩팥뼈형성장애 - Renal osteodystrophy 고뼈전환; 낭성섬유뼈염, osteitis fibrosa cystica (OF):T↑, M →, V ↑, PTH ↑ 저뼈전환; PTH →↓ 무력뼈질환 adynamic bone disease (AD), T↓, M→, V →↓ 골연화증 osteomalacia (OM): T↓, M↓, V →↓ 혼합요독뼈형성장애 Mixed uremic osteodystrophy (MUO): T↑, M↓, V ↑

3-2-1. 만성콩팥병 뼈소견 나. 고뼈전환병태생리 고인산혈증과 칼슘 결합 -> 칼슘과 칼슘수용체의 결합 감소 3-2-1. 만성콩팥병 뼈소견 나. 고뼈전환병태생리 고인산혈증과 칼슘 결합 -> 칼슘과 칼슘수용체의 결합 감소 칼슘수용체의 활성화 저하 -> 부갑상선이 비대, PTH 생성 증가 이온화칼슘저하와 고인산혈증 -> 직접 부갑상선 PTH 생산 자극 사구체여과율이 60 ml/min 이하이면 고인산혈증이 나타남 N Engl J Med 2010;362:1312-24 24

3-2-1. 만성콩팥병 뼈소견 다. Fibroblast Growth factor 23 (FGF-23) Phosphatonins family 근위세관의 luminal sodium/phosphate cotransporters (NPT2a, c)를 하향조절한다  인의 콩팥재흡수감소  인의 콩팥배출증가 1a-hydroxylase 억제  25-hydroxyvitamin D [25-(OH)D]에서 1,25-dihydoxyvitamin D [1,25(OH)2D3 (calcitriol)]로 변환감소 - > 장내인산염흡수 억제 PTH 분비억제 NHERF1; sodium-proton exchanger regulatory factor 1 Kidney International 75, 882-889 ,2009 25

3-2-1. 만성콩팥병 뼈소견 라. 고인산혈증에 의한 체내변화 3-2-1. 만성콩팥병 뼈소견 라. 고인산혈증에 의한 체내변화 Figure 1 shows the regulation of serum phosphorus levels by PTH and FGF-23 Both FGF-23 and PTH lead to increased phosphorus excretion Regulatory feedback loops for both PTH and FGF-23 are dependent on calcitriol y PTH increases 1-hydroxylase and therefore production of calcitriol, which in turn inhibits further PTH release y In contrast, FGF-23 inhibits 1-hydroxylase and decreases calcitriol production, which will inhibit FGF-23 secretion Hypocalcemia stimulates PTH and therefore in low-calcium high-phosphorus states, the action of PTH predominates In high-calcium high-phosphorus 고인산혈증 -> PTH 자극, FGF-23 증가 -> 인산염배출 증가 PTH -> 1a-hydroxylase 생성증가 -> 1,25(OH)2D3 생산증가 -> PTH 분비 감소 FGF-23 -> 1a-hydroxylase 생성억제 -> 1,25(OH)2D3 생산감소 -> FGF-23 생산 억제 The Kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 2012, 2023. 26

3-2-1. 만성콩팥병 뼈소견 마. 낭성섬유뼈염 뼈 통증, 취약성, 갈색종, 압축증후군, 종양, 골수섬유화 -> EPO저항성 salt and pepper skull brown tumor subperiosteal resorption at radial aspect of the middle phalanx of the index and middle fingers – pathognomonic before after tx http://uwmsk.org/residentprojects/hpth.html

3-2-2. 칼슘, 인과 심장혈관계통 가. 고인산혈증과 사망률증가 말기신부전 환자에서 고인산혈증이 가장 높은 사망률을 보였고 뼈무기질질환 모두 합한 것이 모든 사망률의 17.5%를 차지했다. Block GA, Clin J Am Soc Nephrol 2004

석회화는 나이, 고인산혈증과 상관관계, 저PTH와 저뼈전환과 관련 3-2-2. 인과 심장혈관계통 나. 관상동맥석회화 증가 석회화는 나이, 고인산혈증과 상관관계, 저PTH와 저뼈전환과 관련 Light microscopic findings of coronary arteries from pts with eGFRs (A) ≥ 60, (B) 45-59, (C) 30-44, and (D) < 30 ml/min per 1.73m2 type I, initial lesion: intimal thickening with isolated foam cells; type II, fatty-streak lesion: intimal thickening with intracellular lipid accumulation; type III, intermediate lesion: type II changes and small extracellular lipid pools; type IV, atheroma: type II changes and core of extracellular lipid; type V, fibroatheroma: lipid core and fibrotic layer to lesions, or mainly calcified or mainly fibrotic; and type VI, complicated lesion: disrupted lesion with hematoma or hemorrhage or thrombotic deposits. type I, initial lesion: intimal thickening with isolated foam cells type II, fatty-streak lesion: intimal thickening with intracellular lipid accumulation type III, intermediate lesion: type II changes and small extracellular lipid pools type IV, atheroma: type II changes and core of extracellular lipid type V, fibroatheroma: lipid core and fibrotic layer to lesions, or mainly calcified or mainly fibrotic type VI, complicated lesion: disrupted lesion with hematoma or hemorrhage or thrombotic deposits Nakano T, Am J Kidney Dis 55: 21–30, 2010

3-2-3. 무기질대사이상의 다른 합병증 칼시필락시스 Calciphylaxis (calcific uremic arteriolopathy) 56/m, pain on the rt. sole with ulceration DM, ESRD, 6 yrs HD fever, painful necrosis, nonhealing ulceration of sole no evidence of osteomyelitis, severe pedal artery calcification Ca 9.1, P 9.9, Ca x P 90, PTH 1,340 pg/mL

3-3-1. 허혈혈관병 전통적인 위험인자들 비전통적인 위험인자들 고혈압 혈량과다증 빈혈 고인산혈증 이상지질혈증 부갑상선항진증 교감과다활동 수면무호흡 고호모시스틴혈증 전반적인 염증

3-3-2. 심부전 정상 혹은 약간 상승한 폐쐐기압 형태의 폐부종 흉부 x사진에서 “박쥐날개 혹은 나비날개”형태로 보임 “low pressure” 폐부종 폐포 모세혈관 투과성이 요독증에 의하여 증가된 결과 투석으로 호전 32

3-3-3. 고혈압과 좌심실비대 고혈압은 가장 많은 합병증 고혈압은 심비대 초래, 콩팥기능의 급격한 소실을 초래 혈압의 정도가 당뇨 및 비당뇨콩팥병의 진행률과 관련 가장 강력한 위험인자는 좌심실비대와 확장심근병 조혈자극제들은 혈압을 올릴 수 있으므로 주의를 요한다. 33

3-3-4. 요독심낭염 uremic pericarditis 호흡시 흉통 심낭마찰음 PR segment depression 광범위한 ST-segment 상승 (II, III, V2-6) reciprocal changes in aVR, V1 Rx: 즉각적인 혈액투석 http://www.youtube.com/watch?v=J1R8Oxgqhfk

3-3-4. 심낭질환pericardial disease 57/m, c/o dyspnea with ant. chest pain 1d ESRD 7 yrs CAPD, 3 CAD, CABG 1 yr ago 110/50 mmHg, distended JV on sitting, diminished HS Ewart's sign: dullness & fremitus ↑ beneath the left scapula angle Chest PA: severe cardiomegaly, water bottle sign Echo; pericardial effusion, dx pericardial tamponade (심낭눌림증) Rx hemodialysis & pericardiocentesis

3-4-1. 만성콩팥병의 빈혈 정상적혈구, 정상색소 빈혈 4기가 되면 대부분 관찰 일차원인 조혈생성인자 부족 추가원인 철분결핍 급·만성염증에 의한 철분이용저하 ("anemia of chronic disease"), 심한 부갑상선항진증에 의한 골수섬유화 요독에 의한 적혈구생존기간단축 출혈체질 Folate 혹은 vitamin B12 결핍 혈색소병증 동반질병; 갑상선기능저하/항진증, 임신, HIV, 자가면역질환, 면역억제제 등

3-4-2. 만성콩팥병의 지혈이상 출혈시간 지연, 혈소판의 응집과 부착성 이상, 프로트롬빈소모 지장 임상증상: 출혈경향, 수술부위의 출혈지연, 월경과다, 자연소화기출혈 신증후 단백뇨일 때 혈전색전증이 쉽게 발병 응고인자들이 소변으로 소실되기 때문

3-5. 신경근육이상 중추신경계합병증 만성콩팥병 3기에서부터 시작 초기: 경도의 기억과 집중장애, 수면장애. 후기: 딸국질, 경련, 근육 다발수축/단일수축 치료받지 않은 신부전 진행시: 자세고정불능, 근육간대경련, 발작, 혼수 자세고정불능

3-5. 신경근육이상 말초신경증 만성콩팥병 4기에 시작 감각신경이 운동신경보다 먼저 침범, 상지보다 하지가, 근위보다 원위에서 먼저 시작. 다리나 발에 불편감, 자주 다리를 움직여야 호전되는 하지불안증후군 발병 감각이상이 있을 때 투석을 하지 아니하면 점차 운동신경이 침범하고 근육쇠약 초래 하지불안증후군 (rest leg syndrome)

3-6. 소화기와 영양이상 요독구취 소변 같은 냄새, 타액에서 요소가 암모니아로 분해 이상미각 같은 기분 나쁜 금속성 미각과 관련 위염, 소화병, 점막궤양 복통, 욕지기, 구토, 소화기출혈 등을 보인다 단백질-에너지 영양실조 분석, 만성콩팥병 3기에 시작 식이조사, 식이일기, subjective global assessment (주관적 통괄분석) 를 시행 부종 없는 체중 측정, Dual-energy x-ray absorptiometry 24시간 요 protein nitrogen appearance를 측정 skin-fold thickness (피하지방두께) 측정 mid-arm muscle circumference 측정 혈청 pre-albumin 측정 혈청 콜레스테롤 측정

3-7. 내분비-대사이상 경도의 포도당불내성; 치료필요없음 인슐린의 콩팥분해 저하, 콩팥기능 저하될수록 인슐린용량을 점차적 감소 Metformin은 콩팥기능이 저하하면 중단 만성콩팥병 여자; 낮은 에스트로겐농도, 월경이상, 흔한 조기유산 사구체여과율 40 mL/min 이하시 20% 출산 가능, 임신은 콩팥병의 진행재촉 만성콩팥병남자는; 테스토스테론농도 감소, 성기능장애, 정자부족증

3-8. 피부이상 콩팥기원 전신경화증 Subcutaneous induration (피부하경화) by gadolinium MRI CKD 3기에는 가급적 촬영을 적게 하도록 하고 CKD 4기에서는 촬영하지 않는 것이 좋다. 위험인자; 동반된 간질환 촬영 후 혈액투석 즉시 시작, 다음 날 24시간 내에도 시행, 2번 투석하여 gadolinium을 제거 http://uremicfrost.wordpress.com/2009/01/28/gadolinium-and-nephrogenic-systemic-fibrosis/

63/f, c/o inability to move hands & foots 1 mo ESRD 6 yrs HD, 3 times MRI to evaluate knee pain diffuse skin thickening of legs & hands with swelling NSF

4-1-1. 만성콩팥병 문진 고혈압 당뇨병 요검사 이상 임신과 관련된 문제들 즉 임신중독증, 초기사산 필수적으로 물어봐야 할 약물병력 수면제 NSAIDs Gold Penicillamine 항생제 항암제 항레트로바이러스제제 프로톤펌프억제제 인산염함유 장하제 Lithium 조영제

4-1-1. 만성콩팥병 가족력 가족력에서 특히 청각, 시각, 피부 같은 다른 장기의 손상이 있는 지 문진 유전콩팥병 여부를 확인. 알포트증후군, 파브리증후군, 시스틴뇨, 다낭콩팥병 중금속이나 한약(aristolochic acid) 등도 가족 중에 같이 노출되었는 지 조사 가족이 가지고 있는 콩팥병이 본인과 다른 원인에 의한 것인 지도 조사

4-1-2. 만성콩팥병 증상 CKD 1, 2 CKD 5, 요독증후군 증상 원인질환의 증상; 부종, 고혈압 ① 식욕부진 ① 빈혈 ② 쉽게 오는 피로 ③ 식욕감퇴와 영양실조진행 ④ 칼슘인대사이상 ⑤ 1,25(OH)2D3, PTH, FGF-23 이상 ⑥ 전해질,수분, 산염기대사이상 CKD 5, 요독증후군 증상 ① 식욕부진 ② 체중감소 ③ 욕지기 ④ 딸국질 ⑤ 하지부종 ⑥ 근육경련 ⑦ 가려움증 ⑧ 하지불안

4-1-3. 만성콩팥병 진찰 혈압측정과 고혈압에 의한 목표장기손상 확인. 망막검사, 전흉부검사 (좌심실들썩거림, 제4심음) 부종, 감각다발신경병 심낭마찰음과 자세고정불능은 요독증후군이 있다는 것을 의미 -> 즉각적인 혈액투석이 필요.

4-2. 만성콩팥병 검사실조사 35세 이상의 환자가 원인 미상 만성콩팥병 + 빈혈 + 정상 혹은 증가된 혈청 칼슘농도 -> 혈청 및 소변 전기영동검사 사구체신염: 루푸스, B, C형 간염, HIV검사 혈청 크레아티닌과 혈청 칼슘, 인, 비타민 D, PTH, Hb, 철분, 비타민 B12, folate 등의 정기적 검사

4-3. 만성콩팥병 영상검사 만성콩팥병이면서 신장크기가 작아지지 않는 경우. 당뇨병, 아밀로이드증, HIV 콩팥병, 다낭신장병 한쪽 콩팥의 크기가 반대쪽과 비교하여 1 cm 이상 차이가 나면 편측발달장애, 신혈관질환 의심. 신혈관질환은 도플러, CT, MRI로 진단 역류콩팥병은 배뇨방광요로조영술를 검사하여 진단

50/m, c/o palpable abd. mass 140/90mmHg Scr 1.0 mg/dL, RUA RBC 10-15, WBC < 1, prot (-) multiple cysts in both kidneys and liver, dx: PCKD

dx: rt renal artery stenosis, atherosclerotic 65/m, c/o high BP 180/100mmHg Scr 1.0 mg/dL dx: rt renal artery stenosis, atherosclerotic rt 9.6 lt 11.3

m/66, rt small kidney on US nocturia until 15 yrs of his age Cr 1.1, eGFR 71.2 RBC < 1, WBC <1, Prot (-) rt small kidney VCUG; VU reflux, rt. grage IV, lt grade I

5. 만성콩팥병의 진단과 원인확인 만성과 급성 및 아급성을 구분하는 것이 가장 중요 급성 혹은 아급성인 경우 만성에 비하여 특별한 치료를 하면 신기능을 신속하게 회복 만성이더라도 급성과정이 중첩되어 나타날 수 있으므로 세포외체액용적감소, 감염, 폐쇄, 신독소 등에 의하여 만성콩팥병이 악화 되었는 지를 확인하는 것이 중요 발열, 다발관절염, 발진 등은 급성일 가능성을 제시 고인산혈증, 저칼슘혈증, PTH 상승, 알칼리인산분해효소 증가 등은 만성을 의심 정상적혈구, 정상색소빈혈 역시 만성을 의심 양측콩팥크기가 작아져 있어도 의심

CBC; Hb 10.6 g/dL, WBC 5,600, Plt 180K/mm3 79/m, c/o bad kidney DM for 20 yrs, HPN for 5 yrs 150/100 mmHg CBC; Hb 10.6 g/dL, WBC 5,600, Plt 180K/mm3 RUA; RBC <1/HPF, WBC <1/HPF, Prot (-) BUN 23, Cr 2.7 mg/dL, eGFR 24.4 mL/min Ca 8.4 mg/dL (8.7-10.2), P 5.8 mg/dL (2.5-4.3) PTH 500 pg/dL (8-51), ALP 400 IU/L (33-96) PB smear; normocytic normochromic 만성콩팥병 의심소견 고인산혈증, 저칼슘혈증, PTH 상승, 알칼리인산분해효소 증가 정상적혈구, 정상색소 빈혈 작은 양측콩팥크기

6. 만성콩팥병의 임상실행계획 사구체여과율* 행동지침 1 ≥90 진단과 치료, 동반이환치료, 진행지연, 심혈관병위험도 감소 2 60-89 진행평가 3 30-59 평가와 합병증치료 4 15-29 신대체요법 준비 5 < 15 투석/콩팥이식 * ml/min/1.73 m2

6-1. 만성콩팥병의 진행지연 적절한 사구체내고혈압저하로 단백뇨 감소 목표혈압: 130/80 mmHg ACEI/ARB는 AII 수출세동맥수축억제 -> 사구체내여과압과 단백뇨 감서 ACEI 기침, 혈관부종 ARB/ACEI 아나필락시스, 고칼륨혈증 만성콩팥병 4, 5기에는 thiazide 효과가 제한이 있으므로 (GFR 25 mL/min 이하), 루프이뇨제를 대신 사용해야 한다. 콩팥기능이 저하할수록 이뇨제저항성 -> 고용량의 furosemide (80-160 mg) 사용

수축기혈압이 10 mmHg 감소할수록 당뇨합병증이 12% 감소, UKPDS 6-2-2. 당뇨콩팥병 혈압조절 수축기혈압이 10 mmHg 감소할수록 당뇨합병증이 12% 감소, UKPDS Adler, BMJ 2000

6-3. 빈혈치료 적절한 골수철분저장량이어야 조혈생성인자 치료가능 조혈생성에 필요한 철분량은 % transferring saturation으로 측정하고, 철분저장량은 혈청 ferritin으로 측정. 조혈생성인자 치료저항성 급, 만성감염 부족한 투석 부갑상선기능항진증 만성출혈 혹은 용혈 만성감염 악성종양 Am J Kidney Dis 47:S58-S70, 2006

과다한 조혈생성인자 투여 뇌졸중 증가, 혈전색전 합병증 발병 Hb 10.0–11.5 g/dL 유지가 목표치료치 ESA maintaining Hb 13 g/dL in type 2 DM, CKD eGFR 20-60 mL/min/1.73m2 increased cardiovascular complications 과다한 조혈생성인자 투여 뇌졸중 증가, 혈전색전 합병증 발병 Hb 10.0–11.5 g/dL 유지가 목표치료치 Solomon SD N Engl J Med 363:1146, 2010

6-4. 고인산혈증 치료 인결합제: 초산칼슘, 탄산칼슘 칼슘이 포함되지 않은 인결합제: sevelamer, lanthanum 주 부작용: 체내칼슘축적, 고칼슘혈증 칼슘이 포함되지 않은 인결합제: sevelamer, lanthanum Calcitriol -> ionized calcium 농도증가 -> PTH 분비 억제 -> 칼슘과 인의 소화기를 통한 흡수 증가 -> 고칼슘혈증, 고인산혈증 세포외칼슘 반응수용체 -> calcimimetic (Cinacalcet) -> 부갑상선세포의 칼슘억제효과 민감도 증가 -> 용량의존적으로 PTH, 혈청칼슘농도 억제 KDOQI 혈청 PTH 농도 150-300 pg/mL 유지 너무 낮은 PTH 농도는 무력골질환 유발, 골절과 골화 유발 60

혈액투석을 하는 환자 중 65세 이상에서 인결합제로 칼슘제를 쓰면 비칼슘제에 비하여 전신 및 심혈관사망율이 현저히 증가한다. Suki WN Kidney Int 72:1130, 2007 61

6-5. 단백섭취제한 단백섭취제한은 당뇨콩팥병이나 단백뇨를 보이는 만성콩팥병에서 유효 KDOQI 임상진료가이드라인은 하루 단백섭취를 0.6에서 0.75 g/kg로 줄이고, 에너지는 30 kcal/kg으로 줄이라고 한다. 투여하는 단백질의 50%는 고생물학적 가치가 높아야 한다. 만성콩팥병 5기에 단백질에너지 영양실조가 시작하기 때문에 0.9 g/kg을 섭취해야 한다. 에너지는 35 kcal/kg 섭취해야 한다. 62

6-6. 약물용량조절 콩팥을 통하지 않고 간 같은 기관을 통해 70% 이상 제거되면 약물조절은 필요없다. Metformin, meperidine, 콩팥을 통해 제거되는 경구혈당강하제는 사용하지 않아야 한다. 진통소염제 역시 사용을 피해야 한다. 항생제, 항고혈압제, 항부정맥제 등도 용량을 조절해야 한다. 63

6-7. 신대체요법 적응증 요독심낭염 뇌증 치료되지 않는 경련 소화성궤양과 관련없는 식욕부진과 욕지기 영양실조의 증거 수액과 전해질이상 고칼륨혈증 세포외용적과다 64

만성콩팥병 환자치료계획 운동을 권장한다. 금연을 하고 술은 줄이라고 하다. 고기섭취를 줄인다. 알부민뇨를 줄일 수 있는 약제를 선택한다. 지질개선제를 투여한다. 혈압약은 ARB/ACEI를 우선적으로 투여한다. 대사산증에는 중탄산염을 사용한다. 빈혈시에는 조혈자극제를 투여한다. 혈청 인증가시 인결합제를 투여한다.