암성 통증 관리 사례 국립암센터 삶의질향상연구과 박 상 민

기본증례 1 66세 남자 환자 진단 : 전이성 폐암 통증 : 왼쪽 어깨 통증 항암 화학요법을 시행하다 진행하여 중지한 상태 흉부 전산화 단층촬영 이전에 있었던 왼쪽 폐첨부 종양은 더 커졌으며 상완 신경총( brachial plexus )의 침범

통증의 양상 위치 (P): 왼쪽 어깨 양상 (Q): 둔통 (dull pain) – 근골격계 통증 증례 1 통증의 양상 위치 (P): 왼쪽 어깨 양상 (Q): 둔통 (dull pain) – 근골격계 통증 악화인자 (R): 움직일 때 악화 정도 (S): 가장 심할 때 6 가장 약할 때 2 평균 4 시간적인 변화 (T): 지속적

모르핀(Morphine) 옥시코돈(Oxycodone) 펜타닐(Fentanyl) 타이레놀(acetaminophen) NSAID 증례 1 WHO 3단계 진통제 사다리 NRS 6 : 중등도의 통증  약한 마약성 진통제 ± 비아편양 진통제 ± 진통보조제 * 처방 코데인 30mg q 6hr + 타이레놀 500mg qid 통증 비마약성진통제 ± adjuvant 약한 마약성진통제 ± non-opioid 강한 마약성진통제 ± non-opioid 통증 지속 또는 심해짐 1 2 3 통증 조절 모르핀(Morphine) 옥시코돈(Oxycodone) 펜타닐(Fentanyl) 코데인(Codeine) 트라마돌(tramadol) 아스피린(aspirin) 타이레놀(acetaminophen) NSAID

고려하여야 할 통증 치료 NRS 6 : 중등도의 통증  약한 마약성 진통제 ± 비아편양 진통제 ± 진통보조제 증례 1 고려하여야 할 통증 치료 NRS 6 : 중등도의 통증  약한 마약성 진통제 ± 비아편양 진통제 ± 진통보조제 : 코데인 30mg q 6hr 타이레놀 500mg qid MGO 500mg tid 주변 조직 침범에 의한 통증을 유발하는 경우: 방사선 치료 도움 될 수 있음 : 방사선 치료 + 코데인 30mg qid + 타이레놀 500mg qid ->방사선 치료후에 통증은 완전 소실 : NRS 0

환자의 경과 2개월 후에 다시 통증 : NRS 6 용량 증량 코데인 60mg q 4hr + 타이레놀 500mg qid 증례 1 환자의 경과 2개월 후에 다시 통증 : NRS 6 용량 증량 코데인 60mg q 4hr + 타이레놀 500mg qid 여전히 NRS 6 의 통증.

증례 1 다음 단계로 시행할 통증 조절방법은?

WHO 3단계 진통제 사다리 3 2 1 Morphine 사용 고려 통증 증례 1 모르핀(Morphine) 옥시코돈(Oxycodone) 펜타닐(Fentanyl) 통증 비마약성진통제 ± adjuvant 약한 마약성진통제 ± non-opioid 강한 마약성진통제 ± non-opioid 통증 지속 또는 심해짐 1 2 3 통증 조절 Morphine 사용 고려 코데인(Codeine) 트라마돌(tramadol) 아스피린(aspirin) 타이레놀(acetaminophen) NSAID

Morphine 용량 적정 :동등진통용량표 증례 1 Morphine 용량 적정 :동등진통용량표 Drug Dose(mg)equianalgesic to 10mg IV/morphine IV/SC:PO ratio Half-life(h) Duration of action(h) IV/SC PO Morphine 10 30 3:1 2-3.5 3-6 Codeine 200 1.5:1 2-3 2-4 Oxycodone 2:1 3-4 Fentanyl 0.1 - 1-2 1-3 Tramadol 100 120 1.2:1 4-6 현제 코데인을 하루 360 mg을 사용 30 : 200 = x : 360 모르핀 54 mg/day에 해당되는 투약을 하고 있던 셈

Morphine 용량 적정 통증 조절이 안되는 상황 동등진통용량표를 사용 증례 1 Morphine 용량 적정 통증 조절이 안되는 상황 동등진통용량표를 사용 불완전교차내성 고려 : 동등진통용량의 75 ~ 100% 사용 ->본 증례 - 100% 사용 : 약 Morphine 60mg 서방형 경구용 모르핀(MS-contin) 30 mg po q 12hr

증례 1 환자의 경과 낮의 통증 정도 : NRS 2-3 으로 조절 새벽에 NRS 7 의 통증을 호소

통증을 조절할 적절한 조치는? 새벽이나 낮에 통증의 정도가 갑자기 상승하는 돌발성 통증 증례 1 통증을 조절할 적절한 조치는? 새벽이나 낮에 통증의 정도가 갑자기 상승하는 돌발성 통증 속효성 경구용 모르핀 또는 주사용 모르핀prn 처방 <처방> Prn) 속효성 경구용 모르핀 5-7.5 mg 또는 prn) 주사용 모르핀 2mg iv or sc

환자의 경과 Medication 서방형 경구 모르핀 30mg q 12hr + prn 모르핀 피하주사 2 mg 4회 투여 증례 1 환자의 경과 Medication 서방형 경구 모르핀 30mg q 12hr + prn 모르핀 피하주사 2 mg 4회 투여 -> 다음날 처방 할 서방형 모르핀의 용량

Dose(mg)equianalgesic to 10mg IV/morphine 증례 1 동등진통용량표 Drug Dose(mg)equianalgesic to 10mg IV/morphine IV/SC:PO ratio Half-life(h) Duration of action(h) IV/SC PO Morphine 10 30 3:1 2-3.5 3-6 Codeine 200 1.5:1 2-3 2-4 Oxycodone 2:1 3-4 Fentanyl 0.1 - 1-2 1-3 Tramadol 100 120 1.2:1 4-6 서방형 모르핀 30 mg q 12hr = 경구용 60mg 모르핀 피하주사 2 mg * 4회 = 경구용 24mg => 하루에 총 84 mg이 투여

환자의 경과 이후 환자의 통증이 NRS 2 로 조절되어 퇴원 2개월 후 왼쪽 팔 안쪽으로 찌르는 듯 한 통증을 느끼기 시작 증례 1 환자의 경과 이후 환자의 통증이 NRS 2 로 조절되어 퇴원 2개월 후 왼쪽 팔 안쪽으로 찌르는 듯 한 통증을 느끼기 시작 -> 팔꿈치에 통증이 심해지고(NSR 8~9 ) 손에까지 타는듯한 양상. 모르핀 용량을 300 mg q12 hr 간격까지 증량  NSR 5~6, 졸음과 착란상태

모르핀 사용후의 평가 모르핀 용량을 300 mg q12 hr 까지 증량 NRS 5~6 졸음과 착란상태 증례 1 의식상태: 명료 통증경감 -à모르핀에 반응 잘하는 상태 통증지속 -à용량증가 혹은 진통보조제(NSAIDs 를 포함) 추가 의식상태: 졸음 통증경감 -à부분 반응 상태 -à진통보조제 추가 통증지속 -à모르핀 저항성 상태 -à모르핀 중단,감량 혹은 진통보조제 추가 모르핀 용량을 300 mg q12 hr 까지 증량 NRS 5~6 졸음과 착란상태

* : NRS(numeric rating scale) 통증 7-10* 통증5-6 통증1-4 속효성 마약성 진통제로 빠른 용량적정(그림1참조) 속효성 마약성 진통제로 용량 적정(그림2참조) 비마약성 진통제로 통증조절시작 24시간내 통증재평가 24-48시간내 통증재평가 24-72시간내 통증재평가 통증 7-10 통증5-6 통증1-4 용량적정이 잘 되었는지 검토하여 본다. 통증의 원인을 재진단한다. 신경병증성 통증 혹은 골성통증과 같은 특별통증상황을 고려한다. 마취과적, 신경외과적 통증조절을 고려한다. 용량적정을 계속한다. 신경병증성 통증 혹은 골성통증과 같은 특별통증상황을 고려한다. 마취과적, 신경외과적 통증조절을 고려한다. 지속형제제로 바꾸고 돌발성통증에 대비하여 속효성제제를 추가 처방한다. * : NRS(numeric rating scale) 24시간내 통증재평가 24-48시간내 통증재평가

(phenytoin, gabapentin 등) 신경병증성 통증 증례 1 통증 신경병증성통증 골성통증 돌발성 통증 *1차 투여약 항경련제 (phenytoin, gabapentin 등) *2차 투여약 항우울제 클로니딘 벤조다이아제핀 페노사이아진 지속성통증 *1차 투여약 항우울제 (amitriptyline 등) *2차 투여약 항경련제 스테로이드 벤조다이아제핀 페노사이아진 스테로이드 비스포스포네이트 칼시토닌

증례 1 통증 조절 모르핀 용량을 200 mg q12 hr 로 감량 + 가바펜틴 (Gabapentin) 300mg qd => 300mg tid 증량 통증은 감소(NRS 3) 졸음 및 착란증상 (-)

증례 2 증례 ( 2 ) Sex/Age: F/61 추0 0 진단: 자궁경부암 IVb 의뢰이유: 골반통 (Pelvic pain)

병력 #1.04.5 O O 대학병원에서 자궁경부암, 2b 진단 폐 ,임파선 등에 다발성전이 증례 2 병력 #1.04.5 O O 대학병원에서 자궁경부암, 2b 진단 폐 ,임파선 등에 다발성전이 #2. 5차례 항암 치료에도 호전 없음 #3. 하복부통 으로 응급실방문 이후 타이레놀 1.5T~2T bid~tid로 자가 통증 조절 #4. 내원 3주전부터 골반통 발생

통증의 양상 위치: 골반 성상: 내장통 (묵직, 욱신욱신) 증례 2 통증의 양상 현재 복용 약 : NSAID (indomethacin) (prn) 주사용 morphine 5mg 피하주사 위치: 골반 성상: 내장통 (묵직, 욱신욱신) 악화 및 완화요인: 자기 전에 옆으로 누웠을 때 악화, 앉거나 따뜻한 물로 샤워시 완화 정도: Worst 7, Weakest 1, average 3~4 시간적 변화: 자기 전에, intermittently

평가 #1. 심한 내장성 통증 (d/t tumor mass, metastatic LN) 증례 2 평가 #1. 심한 내장성 통증 (d/t tumor mass, metastatic LN) #2. 우울증 + 불안 (d/t moderate to severe pain)

계획 MS contin 10mg q12hr PO로 시작 돌발성 통증 : prn으로 속효성 경구용 morphine 5mg PO 증례 2 계획 MS contin 10mg q12hr PO로 시작 돌발성 통증 : prn으로 속효성 경구용 morphine 5mg PO NSAID (indomethacin)는 함께 복용 변비 예방을 위해 MgO는 지속적으로 처방 통증 조절 후에도 우울증상이 있으면 항우울제 처방(Amitriptyline 10mg hs) 투약 후 환자 NRS 3 유지됨

증례 ( 3 ) 의뢰이유 Sex/Age: F/55 김0 0 Dx: 난소암 우측 옆구리 통증 (Rt.flank pain) 증례 3 증례 ( 3 ) Sex/Age: F/55 김0 0 Dx: 난소암 의뢰이유 우측 옆구리 통증 (Rt.flank pain)

환자 병력 #1. 04년 1월 난소암 진단 수술 후 항암치료 #2. 05년 1월 내원 2주전 Rt.flank pain 발생 증례 3 환자 병력 #1. 04년 1월 난소암 진단 수술 후 항암치료 #2. 05년 1월 내원 2주전 Rt.flank pain 발생  외래 방문, [Pelvis CT] - 복막, 간, 비장 전이. 항암치료는 하지 않기로 함.

통증의 양상 P: Rt. flank area Q: 뻐근하고 둔한 느낌 (내장통 d/t tumor mass) 증례 3 통증의 양상 P: Rt. flank area Q: 뻐근하고 둔한 느낌 (내장통 d/t tumor mass) R: 핫팩 및 진통제로 완화 S: Worst 10 weakest 0 average 1~2 T: intermittently

통증 조절 1/18 : 옥시콘틴 (Oxycontin) CR 10mg q12h 증례 3 통증 조절 1/18 : 옥시콘틴 (Oxycontin) CR 10mg q12h -> NSR 2 유지되나 투여 후 환자 어지러움 호소 -> 지속적으로 어지러움 호소하면 코데인 (Codein) 30mg q12h 로 변경 고려 MgO지속 투여하며 변비 예방 및 조절

마약성 진통제의 부작용과 관리 어지러움, 현기증 치료시작 초기나 증량 시 발생 증세가 심한 경우진통제 교체 or 감량 입마름 증례 4 마약성 진통제의 부작용과 관리 어지러움, 현기증 치료시작 초기나 증량 시 발생 증세가 심한 경우진통제 교체 or 감량 입마름 물을 가까이 두고 자주 마시거나 머금게 한다 가습기, 얼음, 비타민 C ,무설탕 껌 호흡억제 호흡수가 10회 이하인 경우 모르핀 투여를 중지 호흡수가 8회 이하 : naloxone 0.4mg(=1cc) + Normal saline 9cc Mix -> 2분마다 0.5cc 씩 iv

마약성 진통제의 부작용과 관리 변비 : 예방적 변비완화제 진정/졸림 치료시작 초기나 증량 시 발생 , 내성이 빨리 생긴다. 증례 4 마약성 진통제의 부작용과 관리 변비 : 예방적 변비완화제 진정/졸림 치료시작 초기나 증량 시 발생 , 내성이 빨리 생긴다. 증세가 심한 경우진통제 교체 or 각성제 구역/구토 모르핀 투여 시작 초기 또는 증량 시. 내성이 생기기 쉽다 통상1 ~ 2주후 사라질 수 있다. 심한 경우 : 약제를 교체 or 항구토제

증례 ( 4 ) 김 0 0 (F/60) 진단: 재발 난소암 병력 - ’91 난소암 진단 => 수술 후 항암치료 증례 4 증례 ( 4 ) 김 0 0 (F/60) 진단: 재발 난소암 병력 - ’91 난소암 진단 => 수술 후 항암치료 - 이후 외래 관찰 중 재발 - 항암치료 하였으나 호전없음

통증의 양상 P: 양 발 Q: 저리고 건드리면 따끔거림. R: 특별한 요인은 없음 증례 4 통증의 양상 P: 양 발 Q: 저리고 건드리면 따끔거림. R: 특별한 요인은 없음 S: NRS 8 (worst), NRS 3 (least) T: 지속적 (onset:’01.10)

평가 및 계획 (I) #1. 심한 지속적인 신경병증성 통증 -> 투여 후 NRS 3~4 증례 4 평가 및 계획 (I) #1. 심한 지속적인 신경병증성 통증 Amitriptyline 10mg PO qd hs => 10mg PO bid Amitriptyline 10mg bid -> 투여 후 NRS 3~4

평가 및 계획 (Ⅱ) 이후 환자 복부에 내장성 통증 발생 #2. 심한 내장성 통증 (d/t multiple meta) 증례 4 평가 및 계획 (Ⅱ) 이후 환자 복부에 내장성 통증 발생 #2. 심한 내장성 통증 (d/t multiple meta) MS contin 10mg PO q 12hr 추가 Amitriptyline 10mg bid + MS contin 10mg PO q 12hr -> 투여후 NRS 2~3

증례 ( 5 ) 병력 - ’00 자궁내막암 진단=> 수술 후 항암치료 Sex/Age: F/42 정0 0 증례 5 증례 ( 5 ) Sex/Age: F/42 정0 0 진단명: 자궁내막암 의뢰이유 골반통 병력 - ’00 자궁내막암 진단=> 수술 후 항암치료 - 1년 전 재발 소견 - 현재 항암치료나 방사선치료 계획 중

통증의 양상 증례 5 현재 복용력 :naproxen 500mg tid prn) 데메롤(Demerol) 0.5A IM Q: 뻐근하고 쑤심 R:가만히 있거나 진통제 투여후 완화 S: Worst 7 least 1 average 5 T: 지속적

평가 및 계획 #1.심한 내장성 골반통 (d/t tumor invasion) NRS : worst 7점 증례 5 평가 및 계획 #1.심한 내장성 골반통 (d/t tumor invasion) NRS : worst 7점 -> MS-contin 10mg q12hr PO로 시작 돌발성통증 암성통증에서 데메롤(Demerol)은 사용하지 않음 prn) morphine 5mg PO 또는 morphine 2mg SC NSAID (naproxen)은 함께 복용 가능 변비 예방 위해 MgO는 지속적으로 처방

증례 ( 6 ) 최 0 0 (F/41) 진단 : -자궁내막암, stage IIIc 병력 증례 6 증례 ( 6 ) 최 0 0 (F/41) 진단 : -자궁내막암, stage IIIc 병력 ’00.9. 자궁내막암 진단 (원자력병원) ’00.10.-’00.11.방사선치료 ’00.10.-’01.7. 항암치료 ’02.7.5. 항문 주위의 통증으로 내원

통증의 양상 P: 항문 주위 Q: “꼬이는 것 같아요” R: medication (Morphine) S: NRS 10 (the 증례 6 통증의 양상 현재 복용력 : MS-contin 30mg q 12hr + 항우울제 (Paroxetine) 40mg/day P: 항문 주위 Q: “꼬이는 것 같아요” R: medication (Morphine) S: NRS 10 (the worst) T: 발작적

통증 조절 환자의 통증을 발작적인 신경병증성 통증으로 평가함 가바펜틴 (Gabapentin) 투여 증례 6 통증 조절 환자의 통증을 발작적인 신경병증성 통증으로 평가함 가바펜틴 (Gabapentin) 투여 Gabapentin 300mg hs PO (1일째) -> Gabapentin 300mg bid PO (2일째) -> Gabapentin 300mg tid PO (3일째) MS-contin 30mg q 12hr + Gabapentin 300mg tid -> 투약후 NRS 0

Gabapentin 부작용과 대처 중추 신경계 증상 졸음, 어지러움, 운동실조증, 피로 소화기계증상 증례 5 Gabapentin 부작용과 대처 중추 신경계 증상 졸음, 어지러움, 운동실조증, 피로 소화기계증상 소화불량, 구강건조증, 변비, 식욕증가 단계적 증량 300mg qd hs  bid  tid 전신기능이 저하된 자 : 100mg 씩 증량 고령자 : 고령에 따른 신기능의 저하로 용량조절 신장기능 장애 : 용량감소

지난 24시간 동안의 삶의 질에 미치는 영향 평가 (7/87/14) 증례 6 지난 24시간 동안의 삶의 질에 미치는 영향 평가 (7/87/14) 일반적인 활동: 0점 기분 : 0점 일(집안 일을 포함):0점 대인 관계 : 0점 보행 능력 : 0점 인생을 즐김 : 0점 일반적인 활동: 10점 기분 : 10점 일(집안 일을 포함):10점 대인 관계 : 7점 보행 능력 : 10점 인생을 즐김 : 10점 7/14 : NRS 0 7/8 : NRS 10

통증과 삶의 질 만성 통증의 영향 - 통증에 의한 괴로움 - 환자의 기분이나, 활동 능력, 삶의 질 저하 증례 6 통증과 삶의 질 만성 통증의 영향 - 통증에 의한 괴로움 - 환자의 기분이나, 활동 능력, 삶의 질 저하 통증 조절 -> 환자의 정신적 건강과 활동력, 삶의 질을 향상시키는 데 큰 기여

증례 ( 7 ) 54세 남자 진단 : 폐암 병력 : 골전이로 인한 통증이 있어 NSAIDs 계통의 약물을 복용 하며 통증조절중 증례 7 증례 ( 7 ) 54세 남자 진단 : 폐암 병력 : 골전이로 인한 통증이 있어 NSAIDs 계통의 약물을 복용 하며 통증조절중 증상 : 허리에 심한 통증과 함께 양쪽 다리에 힘이 빠지는 증상

취해야 할 조치로 적당한 것은? 척추 단순 X-선 촬영 척추뼈가 압박 골절되지 않았나 확인 증례 7 취해야 할 조치로 적당한 것은? 척추 단순 X-선 촬영 척추뼈가 압박 골절되지 않았나 확인  압박골절시 스테로이드 + 방사선치료 척추 압박골절 : 응급 - 거동 가능할 때 방사선치료 :약 79%에서 지속적 거동 가능 - 마비가 이미 온 경우 : 42% 만 다시 거동이 가능 20-25%는 심각한 후유증을 남김 - 통증 완화율은 75% 정도

암성 응급상황 ① 장 폐쇄, 장 천공 ② 뇌전이 ③ 경막 전이/척수 압박 ④ 체중을 지탱하는 뼈의 골절 또는 골절 임박 증례 7 암성 응급상황 ①  장 폐쇄, 장 천공 ②  뇌전이 ③  경막 전이/척수 압박 ④  체중을 지탱하는 뼈의 골절 또는 골절 임박 ⑤  뇌수막 전이 ⑥  감염에 의한 통증  

Pain control case ( 8 ) 최 0 0 (F/65) 1. Mouth floor cancer 증례 8 Pain control case ( 8 ) 최 0 0 (F/65) 1. Mouth floor cancer s/p excision & reconstruction (03.2.13) s/p radiation Tx (03.3.25~5.15) 2. HCC with alcoholic LC, s/p TACE#3 3. Lung metastasis, hematogenous 4. R/O Clavicle metastasis. C/C : 내원 2DA부터 abruptly onset한 Rt. shoulder pain

통증의 양상 증례 8 Current pain medication : Oxycodone CR 20mg q12h + (prn) IR-codon 5mg P: 1. Rt. Shoulder, 2. ant.neck Q: 1. musculo-skeletal pain 2. neuropathic pain R: 1. motion tenderness, position change시 악화, supine시 완화 S: the Worst 10, weakest 5, average 7~8 T: 1. continuous 2. Paroxysmal 1 2

Assessment & Plan #1. Severe Bone pain on Rt. Shoulder 증례 8 Assessment & Plan #1. Severe Bone pain on Rt. Shoulder d/t R/O pathologic fracture  Oxycontin 40mg q12h #2. Severe neuropathic pain on Ant. Neck d/t tumor invasion  Gabapentin start, 300mg hs PO → bid → tid Breakthrough pain : prn morphine injection or 속효성 경구용 제재 constipation고려하여 MgO 처방 ->투약 이후 NSR 3~4

흔히 쓰이는 마약성 진통제 및 보조약제 제형

Morphine sulfate(속효성) MS contin SR Oxycontine SR 10mg 10mg 30mg 20mg Morphine sulfate(속효성) 40mg 15mg 눈금선 간격 : 5mm

Amitriptyline (Etravil) Gabapentin(Neurontin) 10mg 100mg 25mg 300mg Phenytoin 100mg 눈금선 간격 : 5mm