제6장 성인말더듬치료 Hun Jung

청소년과 성인의 치료 제6장. 청소년과 성인의 치료 서론 말더듬인을 이해가 성공적인 중재의 필수 Silverman ‘변화하려 할 때, 문제의 이해 정도에 따라 변화에 더 많은 도움을 줄 수 있다’ 성인의 치료에 있어 긍정적인 발언으로 시작 -혼란스럽고 부정적인 문헌이 너무 많음 -말더듬 원인, 치료, 재발에 대한 정보가 많음 -불확실성

청소년과 성인의 치료 2. 청소년기 유창성 치료 Van Riper(1971), Daly(1995), Blood(1995) -가장치료하기 어려운 그룹 치료의 동기화가 드물다 말더듬으로 인한 핸디켑은 학업과 사회적 압박 때문에 커진다. 회피행동과 대치행동은 10대에 더 커진다 장애에 대하여 순응-인지적, 감정적 특성들이 더 세밀해 지고 복잡해 진다

청소년과 성인의 치료 10대의 우선 순위는 치료에 도움이 되지 않는다 문제에 직면하는 것을 늦추거나 시간이 흐르기를 기다린다 치료활동에 책임을 진다는 것이 어렵다 치료사는 이 시기에 청소년에게 2가지 기본적인 내용을 알려 주어야 한다 -원할 때 치료를 받을 수 있으며, 능력 있는 전문가들이 있다 -말을 더듬더라도 행복하고 생산적인 삶을 살아 갈 수 있다

청소년과 성인의 치료 치료전략으로 활동과 기술이 친구와 떼어 놓을 수 있다 10대들은 가족과 떨어지기를 원하며, 임상적 관계를 형성하기 힘들다 ASHA의 제 4특별 분과 국립말더듬협회(NSA) 자조그룹과의 교류는 고립감을 줄일 수 있다

청소년과 성인의 치료 3. 치료전략의 선택 Bloodstein(1999) “거의 모든 치료법이 누군가에게, 어느 순간, 어떤 장소에서 말더듬을 제거해 줄 수 있다” 치료의 전략은 간단하며, 매우 이해하기 쉽다 치료는 역동적이다 최상의 치료는 ‘도움을 원하는 사람에게 치료사가 명확하고 정확한 반응을 보여 주는 것이다’ 대상에 따라 여러 가지 치료 전략을 사용 할 수 있다

청소년과 성인의 치료 유창성 조절법(fluency modification) 말더듬 수정법(stuttering modificatiom) 인지적 재구성(cognitive restructuring) 유창성 완성법(fluency shaping): ‘말 산출 체계에 대한 신체적 치료법’ 말더듬의 외현적 내현적 특징에 대한 상대적 강조

청소년과 성인의 치료 4. 유창성 조절 전략의 몇 가지 특성 심한 말더듬인이라 하더라도 유창성을 유도하는 것은 어려운 일이 아니다 Bloodstein(1945, 1950): 말더듬을 감소하거나 전혀 나타나지 않는 다양한 상황(115개 상황) -혼자 말하기, 편안한 상황에서 말하기, 다른 사람과 함께 말하기, 지연청각기를 사용, 박자에 맞추어 말하기, 청각적 차폐, 말 따라 말하기...

청소년과 성인의 치료 행동수정의 근간 내적 특징은 거의 강조하지 않는다 표면적인 특징을 조절 자연스럽게 들리는 높은 수준의 유창성 획득 유창성 형성법(완성법) -유창성 증진 -조작기법 -체게적 접근법 유창성 조절의 핵심은 임상 현장에서의 조절될 수 있는 유창한 발화의 확립이다

청소년과 성인의 치료 치료사는 화자의 불안, 태도, 회피 행동을 직접적으로 다루지 않는다 유창성이 증진될수록 회피행동의 감소가 나타난다 행동주의적이고 구조적인 경향으로 다루기가 쉽다 Conture(1990)은 유창성을 조절한다고 해서 말더듬의 주요 양상을 모두 바꿀 수 있는 것은 아니다

청소년과 성인의 치료 5. 말더듬 수정법의 몇 가지 특성 말더듬 수정 책략 -전통적 기법 -Van Riper 기법 -비회피 기법 말더듬 순간에 일어나는 화자의 투쟁과 회피를 문제의 본질로 봄 둔감화와 주장 연습: 두려움과 회피를 줄이고 조절 편안하고, 덜 문제되고, 받아들일 수 있는 말더듬

청소년과 성인의 치료 확인, 둔감화, 다양화, 수정, 안정화 확인(identification) 말더듬의 외적, 내적 특징 모두를 확인 ‘내가 더듬기 때문에 하는 것들’ 초기 치료사가 주도, 이후 말더듬인 스스로 자서전 준비: 동기와 여부, 지적, 언어 능력을 볼 수 있다 (2) 둔감화(desensitization) 내, 외적 말더듬의 특징을 모두 둔감

청소년과 성인의 치료 말더듬 순간 두려움이 완전히 없어질 수 없으나 자신의 두려움을 줄일 수 있다 자발적 말더듬, 유사 말더듬, 의도적 말더듬 (3) 다양화(variation) 부차적 혹은 외적 행동(눈 깜박이기, 필요 없는 말, 지연행동)을 없애는 것이 아니라 변형시키는 것(예, ‘아’) 막힘 시 기류를 먼저 내보낸 후 발화

청소년과 성인의 치료 (4)수정(modification) 표면적 특징들이 더 변화 자신의 행동들을 더 일정하고 적절한 방식으로 다양화 유창성 붕괴를 완전히 통제하여 새롭고 부드러운 발화로 바꾸는 것 새롭고 더 올바른 말하기 방식은 어색하고 이상한 느낌이 든다 취소(cancellation) -읽기, 독백, 대화

청소년과 성인의 치료 말소(pull out) -말을 더듬는 중간에 멈추고 부드럽게 말을 진행 예비셋(preparatory set) 청자는 말더듬보다는 변형된 말더듬에 더 호의적임 목표는 유창한 발화가 아님, 더 편안하게 더듬는 것이 목표, ‘가지고 놀 수 있도록 도와주는 것’

청소년과 성인의 치료 (5) 안정화(stabilization) 습득된 기술을 치료실 안과 밖 스트레스 상황에서 연습 목표는 화자가 스트레스 상황에서 더 탄력적이 되도록 하는 것 고유감각, 청각적 차폐 기기나 지연 청각반응(DAF), 주파수 변조반응(FAF)

청소년과 성인의 치료 6. 인지적 재구성(Cognitive restructuring) 자기 자신과 말더듬 문제에 대한 새로운 사고 방식을 발전시켜야 함 인지정서행동치료(REBT), 개인구성이론(PCT), 형태(Gestalt) 치료 Emerick(1988): 분석적이고 내향적인 성향의 사람이 인지 재구성 방법에 좋은 반응을 보임 인지치료에 4가지 중요한 단계 -1단계: 전반적인 치료 접근법에 대한 교육 중심 -2단계: 말더듬에 관한 패배적인 사고방식 확인 -3단계: 실제 검사의 일종(자신의 정신구성요소들을 평가)

청소년과 성인의 치료 3단계 평가에 대한 질문들 (1) 구성 요소가 환경의 실체를 잘 다루는가? (2) 이러한 구성 요소가 나에게 무리한 요구를 하고 있는가? (3) 구성 요소가 치료 목표를 달성하는데 도움을 주는가? 4단계: 이전의 부정적인 사고를 자기 향상적인 언어로 대치하는 것 긍정적인 발언이 언제나 진실은 아님 그러나 성공을 상상함으로 성공 가능성이 커짐

청소년과 성인의 치료 말더듬 수정법을 사용하면서 인지 재구성을 강조 하는 예; Maxwell(1982) 치료적이라기 보다는 교육적인 방식이다 Maxwell의 치료단계 정보 제공 인지 평가 사고 전환 대리 관찰 발화 조절 확인 종결 인지적 재구성 대처 기술 자기조절

청소년과 성인의 치료 7. 실험적 치료(Experimental Treatment) 대상자 중심(Geatalt therapy)의 접근 치료활동의 4가지 가정 근거 첫째, ‘경험은 실행만큼 중요하다’; 치료사와 환자는 말더듬 경험에 대해 서로 다른 해석을 할 수 있다 둘째, 문제의 발달과정이 원인의 설명보다 더 중요 셋째, 환자와 치료사 모두 바뀔 수 있는 것과 없는 것을 이해해야 함 넷째, 성인은 내부로 부터 변화한다

청소년과 성인의 치료 8. 그룹 치료 그룹치료의 인기는 제2차 세계대전의 결과로 확대 행동치료의 인기로 퇴조 ‘발산적인 사고(divergent thinking)’를 위한 이상적인 환경 브레인 스토밍, 역할극, 문제해결 Luterman(1991): 치료 그룹과 상담 그룹, 유창성 문제의 그룹은 2가지 기능을 모두 가진다 자신의 문제를 공개적으로 논의할 수 있는 사회적 환경을 제공

청소년과 성인의 치료 Conture(1990): 의사소통의 제한 적인 몇몇 사람들에게 그룹 모임은 사회적이고, 말할 수 있는 기회를 제공한다 그룹 활동은 개별 치료의 자연스러운 연장이다 그룹 참여자의 결정 그룹과정에 헌신적이며, 동기화 되어 있으며, 도움을 주려고 해야만 한다 모든 환자들에게 유용하지는 않다 성인을 참여시키는 것이 어려울 수도 있다

청소년과 성인의 치료 Silverman & Zimmer(1982): 여성들은 그룹치료보다 개별치료를 더 선호한다 처음 참여가 중요함(대부분의 사람들의 이해와 도움, 힘에 매력을 느낌) 개인은 ‘그룹과 함께 자신의 삶을 재조명하고 자신의 견해를 나누려는 의지’를 기지고 있어야 한다 논쟁적이거나, 토론을 독점하려는 사람들, 참여를 거부하는 사람들은 그룹치료의 좋은 후보자는 아니다

청소년과 성인의 치료 (2) 그룹 치료의 장점 안전함을 느낄 수 있는, 비난 받지 않을 유일한 장소(공개적, 편안하게 더듬을 수 있는 장소) Luterman(1991)의 유익함의 특징 -희망감 고취 -보편성의 증진 -정보의 공유 -이타 정신의 제공 -그룹 결속력의 증진(‘형성’, ‘혼돈’, ‘기준’, ‘시행’) -정화가능성 -실존적인 문제의 발전

청소년과 성인의 치료 (3) 그룹 활동의 잠재적인 문제점 다양한 참여와 계획의 문제 Conture(1990): 7명의 회원이 적정 Luterman(1991): 8명-15명의 상한선 상호작용이 일어날 정도의 크기와 회원들이 서로를 알고 신뢰할 정도로 작은 수 회원들 사이의 다양성은 큰 문제가 되지 않음 그 그룹의 멤버쉽이 중요 한 명 혹은 몇몇의 회원이 독점하려고 한다 던지 토론을 꺼릴 경우 덜 효율적이다

청소년과 성인의 치료 그룹의 지도자가 문제의 원인이 될수도 있다 왜냐하면 지도자는 그룹의 방향성과 일관성을 제공하기 때문 지도자가 모든 행동을 지시하면 매우 경직된 그룹이 될 수 있으며, 그 결과로 회원들이 수동적이 된다 이는 구성원들의 상호작용 시작과 책임감이 감소 될 수 있다 치료사가 말더듬의 대한 이해가 부족한 경우 치료사는 조언자로서의 역할을 점차적으로 떠맡게 된다

청소년과 성인의 치료 (4) 효과적인 그룹 지도자 신뢰를 구축 그룹멤버들에 대한 관심과 말더듬에 대한 지식 감정이입, 온정, 진실성 필수요소임 지도자는 유연 해야함 각 구성원들이 자기 방향성을 갖고 서로 상호작용할 기회를 더 많이 가질 수록 점점 지시적이지 않게 된다

청소년과 성인의 치료 (5) 그룹 규칙 설정 자기 드러내기-자기드러내기 모델링 자기드러내기의 강요받는 느낌을 받아서는 안된다 회원들의 갈등은 정상적이며, 예견된 것이다 개인적 요구가 고려된다고 느껴져야만 한다 비밀성이 보장 되어야 한다

청소년과 성인의 치료 (6) 그룹 활동의 구성 편안한 좌석이 있는 넓은 공간 긴장이완과 상상 과제를 위해 조용한 곳 시선응시를 위하여 원으로 배치하는 것이 좋음 ① 이완-상상 활동 실제 스트레스 상황에서의 이완은 바람직스럽다 모임 초반부에 실시 조명은 낮춘다 조용하고 편안한 음악을 이용할 수 있다 눈을 감고 지시사항에 집중 10분정도 소요 그룹을 리드하는 치료사로 부터 점차 각각의 회원으로

청소년과 성인의 치료 이완은 유창성을 증진시키는 방법으로 옹호 되어 왔지만 해결책과 본질적으로 거리가 있다 ② 역할극 이전에 두려운 순간들을 더 잘 헤쳐나가는데 도움 여러 환경에 대처하는데 도움 둔감화의 기회 제공

청소년과 성인의 치료 ③ 대중 앞에서 말하기 ④ 대상자의 기술과 진보 나타내기 연습한 기술을 드러내보일 기회를 가지게 된다 예: 의도적인 말더듬

청소년과 성인의 치료 9. 비전형적 말더듬의 치료 후천적 신경학적 말더듬 비유창성이 실질적인 의사소통 장애이며 화자가 동기화되어 있고 그 문제를 바꾸려고 노력할 능력이 있다는 판단을 치료사가 내리면 중재가 가능 일반적인 유창성 증진 기법들(기류의 시작, 발성의 점진적인 시작, 조음기의 부드러운 접촉, 둔감화) 느린 속도로 말하기: 단어 찾기에 도움

청소년과 성인의 치료 약물치료가 효과적이라는 증거 일시적인 문제일 가능성이 있다 발작의 문제가 해결되면 유창성도 증진 (2) 후천적 심인성 말더듬 격려와 긍정적인 사고가 중요 육체적 문제가 아님을 ‘인지체계’를 완성 환자의 ‘신념 체계’를 변화시키는 것이 증요 치료에 잘 반응하는 사람은 심리치료를 의뢰할 필요가 없다

청소년과 성인의 치료 (3) 속화 속화와 함께 말더듬이 함께 나타날 경우 맹 복잡해 진다 속화는 언어, 운동, 감정, 화용적인 특성을 수반하는 매우 넓은 범위의 문제를 지니고 있다 St. Louis & Myers(1995)의 3가지 원칙 첫째, 말속도를 천천히 하기 둘째, 자기 관찰력 신장 셋째, 언어표현하기 능력의 신장(화용적인면)

청소년과 성인의 치료 Daly & Burnett(1999)의 중재의 3가지 기본원칙 첫째, ‘치료목표와 기준을 자주 반복하는 것’ 둘째, ‘즉각적이고 직접적인 피이드백 제공’ 셋째, 부모와 주위 사람들의 피드백, 수정, 강화를 제공하는데 중요한 역할을 수행 치료의 가장 어려운 면은 환자가 보이는 혐오 태도이다 환자가 공격적이거나 매우 방어적일 수 있다 자신의 말을 관찰하는 기술을 가르치면 명료도와 유창성이 극적으로 향상되기도 함

청소년과 성인의 치료 스스로 조정하는(self-cueing) 전략을 발전 Van Riper(1992)의 속화자의 발화를 조절하는 기법 -치료자와 환자가 같이 천천히 읽기 -말하기 전에 할 말을 적기 -단어의 강세를 변화시키면서 다른 템포로 구를 읽기 -자신의 말을 피이드백하고 오조음, 수정, 간투사 등을 설명 하기 -모델링과 신호를 사용하여 점차적으로 긴 시간 동안 멈추게 하기

청소년과 성인의 치료 메트로놈을 사용 팀 접근이 효율적일 수 있다 교육, 감정, 학습장애를 가지고 있을 가능성이 있기 때문

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