제8장 성격장애 2009년 2학기 한양대학교 교육대학원 이상심리

정신장애의 진단 및 통계 편람 (DSM; Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorder) 다축 분류 1축: 주요 정신과적 증후군 2축: 성격장애 및 정신지체 3축: 일반적 의학적 상태(문신, 상처, 흉터 등) 4축: 심리사회적, 환경적 상태(사회적 지지, 최근 환경 변화 등) 5축: 전반적인 기능평가(1~100점까지 평가)

성격장애 진단기준 1. 내적 경험, 행동 양식 사회문화적 기대 심한 이탈 - 인지, 정동, 대인관계 기능, 충동조절 중 2개 이상 생활전반에 걸친 융통성 없는 고정 행동 양식 사회적, 직업적, 중요한 영역에 심각한 기능장애 오랜 기간 지속, 청소년기나 성인 초기 발병  시간이 흘러도 변하지 않고 지속되는 역기능적 사고 방식, 행동 양식

성격 장애 분류 편집성 분열성 분열형 A군 성격장애 반사회성 연극성 경계선 B군 성격장애 자기애성 C군 성격장애 강박성 의존성 (cluster A personality disorder) 반사회성 연극성 경계선 자기애성 B군 성격장애 (cluster B personality disorder) C군 성격장애 (cluster C personality disorder) 강박성 의존성 회피성

DSM-IV 성격장애 진단군 군집 A : 편집성, 분열성, 분열형 특이하고 괴짜의 행동패턴 군집 B : 반사회성, 히스테리성, 경계선, 자기애성 극적이고 감정적이며 변덕스러운 행동패턴 군집 C : 강박성, 의존성, 회피성 불안하거나 두려워하는 특성 일반인들에게도 나타날 수 있음 장애수준이냐, 정상 범위 내에서의 성격특성이냐  단순히 有無의 문제가 아니라 정도(extent)의 문제

1-1. 편집성 성격장애(paranoid PD) 1) 주요증상과 임상적 특징 뿌리깊은 타인에 대한 의심, 불신, 근거 없는 의심 부당한 취급, 이용에 대한 과도한 경계와 긴장 >>의심 사람들은 결국 나를 해칠 것이다, 언제나 나를 이용하려 한다 잘 싸우고 불편한 상황에서 감정을 조절 곤란 의부증, 의처증/ 왕따 / 학대 받은 아이들 등 초기 어린 시절 신뢰의 문제 일수도 있고 성장과정에서 경험했던 인간관계에서 피해 입은 경험 때문일 수도 유병률: 일반 인구의 0.5~2.5%, 입원환자 10~30%

1-1. 편집성 성격장애(paranoid PD) 2) 원인과 치료 정신분석적 입장: 기본적 신뢰의 결여 무의식적 동성애적 욕구부인, 투사, 반동형성 인지적 입장: 기본적 신념 오류 사람들은 악의적, 기만적 기회만 있으면 나를 공격할 것 긴장하고 경계해야만 피해가 없을 것 타인에 대한 적대적 신념부정적 측면에 대한 선택 지각적대행동 유발적대성 신념 확인 치료목표: 겪고 있는 문제, 갈등의 근본원인이 자신에게 있음 자각, 변화 노력

1-2. 분열성 성격장애(schizoid PD) 1) 주요증상과 임상적 특징 “내 집 문을 노크할 수는 있으나 아무도 내 집 안으로 들어올 수는 없다”  자발적 외톨이 친밀한 관계 욕구 없음, 무감각 늘 고독, 고립된 생활 유지, 성관계에도 흥미 없음 친한 친구, 즐거운 활동 없음 다른 사람의 칭찬, 비판에 무관심 성장과정에서 부모∙타인과 친밀하고 따뜻한 관계 형성 못하고 고립된 채 성장. 잦은 거부당한 경험 학문이나 예술, 종교 활동에 심취하기도 함

1-2. 분열성 성격장애(schizoid PD) 2) 원인과 치료 정신분석적 입장 기본적 신뢰의 결여, 부모로부터 거부경험 내면적 공상세계 속에서 좌절된 욕구 해소 통합되지 못한 자기 표상‘분열성’ 반영 인지적 입장 부정적 자기개념, 대인관계 회피 사고 인내심 있게 침묵, 소극적 태도 수용 통한 관계 형성 치료목표: 사회적 고립 탈피, 사회적 상황 효과적

1-3. 분열형 성격장애(schizotypal PD) 1) 주요증상과 임상적 특징 前 단순 정신분열증(simple schizophrenia)으로 불림 대인관계 불안, 경미한 사고 장애, 다소 기괴한 언행 이상한 믿음, 마술적인 생각 (텔레파시 등) 상대의 속 마음을 다 읽을 수 있다, 내가 죽은 사람 살렸다 친한 친구 없음, 고립된 생활 유지, 별종 등 사회적 고립, 빈약한 친구관계, 사회적 불안, 성적 저하, 과민성, 특이한 사고와 언어, 괴상한 공상

1-3. 분열형 성격장애(schizotypal PD) 2) 원인과 치료 유전적 요인 정신분열증 환자 직계 가족에서 높은 유병률 환경적 요인 유아기 부모와 불안정한 애착관계 인지적 입장 독특한 사고, 다양한 인지적 왜곡 치료 약물+인지행동적 치료, 사회적 기술 훈련

2-1. 반사회적 성격장애(antisocial PD) 1) 주요 증상과 임상적 특징 타인의 권리를 자책감 없이 무시하거나 침해 “어린 시절에 내가 마음대로 하지 못했기 때문에 지금은 내가 확실히 마음대로 할 수 있다는 것을 보여주겠다” 법의 제도권이 요구하는 규범에 적응하기 어려움 >> 절도, 폭행, 비행 정서적 애착 형성 실패 >> 외디푸스 시기(초자아 발달)정상 발달에 손상 18세 이상/ 15세 이전 품행장애 증거/ 후에 지속 붕괴된 가정, 알코올 중독 , 폭력 부모 등의 자녀

2-1. 반사회적 성격장애(antisocial PD) 2) 원인과 치료 유전적 요인: 뇌파이상(느린 뇌파), 자율∙중추신경계 각성 저하 환경 요인 부모 태도(거칢, 거절, 무관심, 지배적), 신체적 학대, 범죄자인 부모나 형제, 교사 낙인, 부모 갈등 정신분석적 입장 기본적 신뢰 결여, 공감능력 및 초자아 미발달, 도덕성 결여 인지적 입장 원하는 것을 얻기 위해 어떤 행동도 정당화 될 수 있다 중립적∙수용적 태도 유지, 문제아, 비행청소년 문제 조기개입 및 부모 교육 통한 예방 노력 절실

2-2. 연극성 성격장애(histrionic PD) 1) 주요증상과 임상적 특징 “만약 내가 사람들로부터 매력을 끌지 못하면 나는 아무것도 아니다” 관심의 중심이 되어야 함, 성적 유혹/도발적인 행동 칭찬을 듣기 위해 시간, 돈, 노력 많이 함 타인 관심 사랑에 대한 욕구 << 반응에 매우 민감 과장된 감정표현, 미사여구, 자기중심적 해석 피상적, 변덕스럽고 끊임 없이 뭔가를 요구하는 경향 유병률: 일반 인구 2~3%, 정신과 환자 10~15%

2-2. 연극성 성격장애(histrionic PD) 2) 원인과 치료 정신분석적 입장 오이디푸스 갈등 원인(남근기 고착) 젖가슴과 남근의 동일시: 母의 따뜻한 보살핌 추구 인지적 입장 모든 사람으로부터 사항을 받아야 한다 치료자에게 의존하거나 지나치게 협조적 태도 주의 변함없는 안정된 자세 유지 주력 대인관계 초점

2-3. 자기애성 성격장애(narcissistic PD) 1) 주요 증상과 임상적 특징 “이 세상에서 내가 최고임을 인정하고 나를 특별 취급하여 존경해달라” 자신 중요성 과장 지각>>자기능력, 업적 과대평가>>타인도 그렇게 봐주길 기대>>쉽게 실망, 좌절>>비현실적, 과장된 지각과 합리화 (악순환) 공상, 행동의 웅대성/칭찬에 대한 욕구 /공감 결여 특권의식: 명성, 부, 성공에 대한 집착 대인관계 착취적/ 자신의 목적을 위해 남을 잘 이용 거만/ 자기 우수/ 비판에 분노(왕자병, 공주병) 유병률: 일반인구 1%미만, 환자 2~16%

2-3. 자기애성 성격장애(narcissistic PD) 2) 원인과 치료 정신분석적 입장 유아기적 자기애 고착병적 자기애 좌절경험 통한 깨달음: 성숙+현실적 자기애 필수 웅대한 자기상 흠집: 좌절 경험 無, 심한 좌절 경험 긍정적 측면+이상적 자기상 혼합: 과장된 자기상 인지적 입장 긍정적 정보 선택, 부정적 정보 무시∙왜곡 치료자-내담자 전이 활용 치료목표: 양극화된 자신을 스스로 통합

2-4. 경계선 성격장애(borderline PD) 1) 주요증상과 임상적 특징 “당신이 나를 떠나면 나는 분노할 것이다” 버림받는 것에 대한 두려움, 정체감 혼란 극단적인 이상화/ 평가 절하 타인과 쉽게 가까워지는 한편 쉽게 실망과 환멸 경험 자해적, 자살 행동 불안정한 감정 / good-bad : 지킬박사와 하이드 매우 극심한 감정기복 >> 변덕스럽고 충동적인 반응 어린 시절 버림받음의 상처 경험 유병률: 일반인구 2%, 외래환자 10%, 입원환자 20%

2-4. 경계선 성격장애(borderline PD) 2) 원인과 치료 정신분석적 입장: 유아기 분리-개별화 단계 갈등 고착 母에 대한 양극적 표상 분리 지각, 통합 곤란 학대: 언어(72%), 신체(46%), 성(26%) 부모 양육태만 76%, 18세 이전 부모 상실∙이별 74% 인지적 입장 세상, 자신의 무기력, 거부에 대한 두려움 생물학적 입장 세로토닌의 낮은 활동 수준(행동문제), 뇌신경인지 결함 치료자의 일관성, 안정성, 지지적 태도 견지 충동통제력, 자기-대상표상 통합, 분리-이별 수용

3-1. 강박성 성격장애 (obsessive-compulsive PD) 1) 주요증상과 임상적 특징 “어떤 일이 있더라도 실수를 해서는 안 된다” 룰, 규범, 스케줄 등에 집착, 극단적인 경직성 일에 대한 몰두, 완벽주의적인 행동 정리정돈, 지나치게 꼼꼼, 매사 심각, 엄격, 융통성 결여 극단적인 긴장과 염려 >> 의사결정의 어려움 감정 표현 인색, 형식적이고 합리적인 관계만 유지 유병률: 일반인구 약 1%, 외래환자 3~10%

3-1. 강박성 성격장애 (obsessive-compulsive PD) 2) 원인과 치료 정신분석적 입장 항문기 고착: 규칙성, 완고성, 인색함, 정서 억제 등 과잉통제적 양육방식, 엄격한 부모초자아 내면화 거부 두려움: 의존<독립, 자율성 과장, 온정표현 억제 인지적 입장 나와 주변을 완벽하게 통제해야 한다 신뢰로운 치료적 관계 형성 중요 엄격한 초자아 수정, 불완전한 자신 수용

3-2. 의존성 성격장애(dependent PD) 1) 주요증상과 임상적 특징 “그 사람이 있는 한 모든 것은 걱정이 없다” 작은 일에도 다른 사람의 지시나 안내를 찾음 주도적 일 어렵다, 복종적(극단적 battered wife) 자신감, 자기 확신감의 결여. 독립적인 의사결정의 어려움>자기 주장 억제 >> 중요한 타인과의 관계붕괴에 대한 두려움 부모의 과도한 보호 / 복종하는 자식을 좋아함 회피성: 대인관계 시작, 의존성: 끝내는데 어려움 유병률: 일반인구 2~48%, 사회문화적 요인 고려

3-2. 의존성 성격장애(dependent PD) 2) 원인과 치료 기질적 요인: 변연계 이상(긴장감, 공포 경험 민감) 보호반응 유발하는 선천적 특정한 신체적 조건 환경적 요인 부모 과잉보호, 의존행동 보상-독립분리 거부 경험 축적 정신분석적 입장: 구강기 고착 인지적 입장 나는 근본적으로 무력하고 부적절한 사람이다 치료목표: 의존적 소망 좌절, 독립적 사고 행동 조력 독립 아닌 자율(인지행동적 입장)

3-3. 회피성 성격장애(avoidant PD) 1) 주요증상과 임상적 특징 “ 당신이 나를 좋아해주면 얼마나 좋겠는가. 그러나 나는 당신이 나를 미워할 것임을 알고 있다. ” 비평, 불안정, 거부 두려움, 비난에 집착 비자발적 외톨이(관계 욕구는 있음), 일종의 대인공포 좋아한다는 보장이 없으면 관계 하기 싫어함 새로운 대인관계 억제, 나는 열등/ 무능력 낮은 자존감이 문제. 어린 시절 부모로부터 부정적인 피드백만 지속적으로 받은 경우 유병률: 일반인구 0.5~1.0%, 외래환자 10%

3-3. 회피성 성격장애(avoidant PD) 2) 원인과 치료 정신역동적 입장: 수치심: 부정적 자아상 인지적 입장 아동기 경험하는 자신에 대한 부정적 신념 타인에게 거부, 비난 당할 것이라는 믿음 인내심 갖고 내담자 위축되지 않도록 노력해야 함 내담자 스스로 문제 공개 자체가 치료적 성과 대인관계 기술훈련, 역기능적 신념∙인지왜곡 수정 균형 있는 자기상 형성

기타: 수동공격적 성격장애 (passive-aggressive PD) 빈둥, 늑장, 잊어버리기, 고의적으로 무능하게 보이기 등 수동적, 간접적 방식으로 권위, 요구, 의무, 책임 등에 저항 불평, 푸념이 많고, 따지기 좋아하고 비판적 의존성은 우호적 복종, 수동공격성은 적대적 복종 청소년기에 많이 나타남 부모기대 복종>> 좌절기대 어긋나면 의욕상실, 자존감 손상, 신체장애>>모든 좌절 원인 부모 탓, 괴롭힘>>적극적 공격행동, 기물파괴

사례 1. A군 성격장애(nh) 남, 19세, 대재, 미혼 호소문제: 대인관계, 성격문제 때문에 친구가 없고 욱하는 성격(의자 던짐, 벽 주먹질) 시키지 않으면 절대 혼자 하지 않음. 속 터짐 5세 때 R/O 자폐증(경한 자폐), 1년 특수치료 배변 훈련, 말 배우기 늦음, 반향 언어 임신중독증, 4.1kg 자연 분만 온순, 착실, 과묵(생활기록부), 성적 10등 안팎 친구: 인터넷 채팅 중학생 여자

▷SCT “어리석게도 내가 두려워하는 것은 나 자신이 나 모르게 화를 내는 것이다.” “내 생각에 참다운 친구는 없는 것 같다.” “내가 잊고 싶은 두려움은 주먹질을 당하는 느낌 일 것이다.”

중학생 중학생

호텔 앞(자주 가는 거래처)에 앉아 있는 사람 4~5년 된 나무 앉아서 공상하고 있다

사례 2. R/O convulsive d/o Histrionic PD(sk) 여, 51세, 고졸, 무직, 이혼 입원 3주전 갑자기 기절함. 상기 질환으로 86년 이후 치료 중. 84년 후, 자주 정신 잃고 1년 전부터 기억력 감퇴 이후 잠 못 자고 잡념(죽은 생모, 기도원 간 남동생) 86년 당시: 세상살기 싫다, 불질러야겠다, 목젖에 지렁이가 들어있다. 눈에서 돌가루가 나온다… 입원 당시: 요즘 상태가 안 좋은 것 같아요. 우울증이 심해서 우울증 약을 먹고 있고 자주 기절도 하고요. 의식이 없고 꿈속에 뭐가 나타나요. 이 세상 사람이 아닌 사람들이 나타나서 괴롭혀요.

▷SCT: “내가 믿고 있는 내 능력은 무능력이다.”  “나에게 이상한 일이 생겼을 때 기절할까봐 걱정된다.”  “나의 가장 큰 결점은 음식도 못하는 무능력한 이혼 女!”

50세 연상: 남편 13살 중학생 연상: 본인

꿈꿔 왔던 동화의 세계 튼튼한 기와집 멋 있으면서 오래된 70년 된 튼튼한 나무

사례 3. R/O borderline PD R/O schizoid PD(ld) 남, 23세, 고졸, 무직, 미혼 군대에서 진단서 받으래요. 전에 자해했거든요, 팔뚝에… 초5 때 부모 이혼, 이후 2번 새 엄마 데리고 옴, 고졸 이후 끔찍한 것 좋아함(시체사진 수집, 공포영화만 봄). 중 2이후 매일 죽고 싶은 생각(chronic emptiness), 고3때 처음 자해, 최근 2~3개월 사이 한 달에 1~2회 자해(피를 보면 좀 괜찮아진다)

▷TAT(16) 내가 혼자 사는 것 같아요. 그냥 그게 생각나요. (느낌이나 그 밖에 생각은?) 그냥 좋은 느낌... (앞으로) 웬만큼 살다가 죽을 것 같아요.

▷SCT: “나의 장래는 없다” “다른 가정과 비교해서 우리 집안은 쓰레기 미친 집안” “내가 바라기에 아버지는 술 좀 그만 먹지, 아니면 빨리 죽던가” “나의 어머니는 돈 독에 올랐음.” “내가 늘 원하기는 나만의 공간에서 일하면서 지내고 싶다.” “내가 늙으면 늙지 않는다. 그 전에 죽을거다.”

20세 스트레스: 주위사람 많은 것 해소: 자해, 동물 괴롭힘 20세

집은 튼튼함 나무: 아무 나무, 50년 됨, 열매 안 달림

사례 4. R/O passive-aggressive PD R/O schizophrenia 남, 33세, 고졸, 무직, 미혼 입원사유: 여기 목이 불편해서요. 목이 조이고 말도 못하겠고, 소변도 잘 안 나오고, 가래도 못 뱉고..아..힘들어요 개인력: 약을 잘 못 먹어서 그래요. 맞는 약을 줘야지.. 그래서 정신이 바뀐 것 같아요. 약을 많이 먹어서 이제 발기도 안되고.. 이렇게 정신병원이나 들락거리고.. 참.. 이제 내가 뭘 하겠어요 8차례 입퇴원 반복(신체화 장애, PA PD)

▷TAT(16) 어머니 제가 잘못했습니다. 다시는 안 그러겠습니다. 부디 저를 용서해 주십시오... (뭘 용서?) 공부 안하고 돈 안벌어오고 정신병원 입원하고... 그런거요...

▷SCT “어리석게도 내가 두려워하는 것은 나의 과거가 두렵다.” “내가 늙으면 생각도 하기 싫다. 늙으면 두렵다.”  “나의 성생활은 걱정이 된다.”

40세/ 혼자 붕 떠 있다 스트레스 해소: 밖에 나가서 한 숨 쉬고 소망: 정상적인 생활 잘하고 남들처럼 떳떳하게 살았으면 30대 중반/ 하는 일 없음 소망: 제발 시집 갔으면 좋겠다

사람이 자연을 떠나선 안 된다. 현대 도시는 복잡하다. 사람은 나무랑 집이 있어야 한다