24장 산욕생리

산욕기 ①분만 후부터 6 ~ 8주간 ②임신 분만으로 초래된 해부학적, 기능적 변화가 임신 전 상태로 회복되는 기간 ③모유수유를 위한 유방의 변화 ④산욕 간호는 산후 회복과 중년 이후의 건강에 영향을 미침(

자궁저부의 높이 (HOF)- 자궁복구정도 사정 ① 분만 직후 : 치골결합과 제와부 중간(배꼽아래 2cm), 1,000g ② 분만 후 12시간 : 제와부 수준(배꼽 1cm위 수준) ③주1 후 : 치골 결합과 제와부 중간 부분, 500g ④ 9일 후 : 복부에서 촉지 불가능 ⑤ 6주 퇴축 종결 : 약 60g ⑥ 분만 24시간부터 하루에 1∼2cm 하강 방광을 비우고 사정 자궁복구는 초산모, 수유부,(옥시토신 활성화)가 빨리 일어남,자궁수축제 분만 후 3~5일 투여 복구부전은 거대아, ,쌍태아, 양수과다 –출혈과 감염 합병증 산후통 –경산모,, 수유, 자궁수축제 48시간 후면 소실 자궁내막의 재생은 16일, 태반 부착 부위 6주이상 소요

오로(lochia)

오로(lochia) ∙ 오로의 양 : 경산모 ＞ 초산모, 비수유부 ＞ 수유부 ② 비정상 오로배출 시 의심되는 소견 ∙ 10분 이내에 패드가 흠뻑 젖으면 출혈 과다의 위험 ∙ 적색오로 지속 : 태반조직이나 양막이 자궁강 내 잔류 ∙ 장액성․백색 오로 6주 이상 지속 : 자궁내막염 ∙ 3∼4주 후 출혈 : 감염 또는 태반부착부위의 복구부전 ∙ 거품, 악취 : 감염 ③간호중재 ∙ 자궁복구 부전 시 자궁수축제 투여 ∙ 분만 후 태반을 주의 깊게 관찰하여 태반 조각 잔류에 기인한 산후 출혈 예방 ∙ 맥박과 혈압은 산후 출혈의 지표가 되지 못하므로 출혈여부 주의 깊게 사정 ∙ 산후 출혈과 쇼크 시에는 즉각적인 응급처치 실시

생식기계의 변화 * 자궁경부- 2~3일 지나면 짧아지고 단단,약 1주말이면 원래 형태.물고기 입모양 질 – 에스트로겐 부족으로 질분비물 양 적고 점막 얇다. 회음 – 홍반성 부종 과 통증, 4~5일 지나면 사라짐,치질 골반근육-6개월 이상 되어야 정상으로 회복 ,무거운것 드는것x, Kegel’s exercises

내분비계의 변화 태반 락토겐 : 24시간 이내 측정안됨 HCG : 일주일후 음성 태반 락토겐 : 24시간 이내 측정안됨 HCG : 일주일후 음성 estrogen,progestero: 7 일경 최저치, 유방울혈

뇌하수체-난소호르몬(기출) 수유부- 프로락틴 수준 상승(분만 후 6주까지)되어 배란 억제, 월경 6개월 회복 수유부- 프로락틴 수준 상승(분만 후 6주까지)되어 배란 억제, 월경 6개월 회복 월경재개는 젖을 빠는 강도, 수유빈도에 따라 다름 비수유부- 배란 27일 부터 가능, 3개월 이내 월경 회복(90%) ,적절한 피임 분만 후 월경은 무배란인 경우 많음.

비뇨기계 변화 방광근의 강도 약화와 척추마취(지주막하 마취)로 인한 감각의 둔화 → 방광 내압 감지하는 능력 감소 → 방광용량 커 짐 → 방광 과도 팽창 → 요실금, 잔뇨 방광근 강도는 5∼7일경에 회복 분만 후 8시간 이내에 자연 배뇨 유무를 꼭 확인할 것 소량 배뇨시 잔뇨검사(100cc 이상이면 2번째 배뇨량 관찰, 3번 배뇨곤란시 유치도뇨관 삽입 아세톤뇨: 지방대사나 탈수로 인해 다뇨증(3,000ml/일) 산후 GFR(사구체 여가율)증가, 신장 혈액 흐름 증가, 임신 시 증가한 체액 배출로 인해 4∼5일 간 배뇨증가 ② 당뇨(Lactosuria) : 20% 빈도, 산후 1주간 유선에서 흡수한 milk sugar, lactose 출현으로 발생, 수유부에게는 정상 ③ 단백뇨 :자궁 자가분해 작용으로 1∼2일간 혈뇨질소(urea nitrogen)가 증가 , 50% 산모에서 단백뇨(＋1) 신장과 신우는 3∼6주에 정상으로 회복

위장계 심한 갈증 호소 : 분만 시의 수분 손실 및 이뇨와 관계된 순환 증가, 간질 공 간 사이에서의 수분이동 변비 (산욕 초기) ① 임신으로 인한 장의 이완과 복근 팽창, 금식, 분만 전 관장, 분만 시 투여약물 ② 회음절개술 부위 통증과 치질 등으로 배변지연, 억제

. 유방의 변화 수유부산후 2∼3일부터 분비되는 소량의 묽은 황색 유즙(분만 후 1주 일까지 분비) 비수유부 유방울혈 (engorgement) 분만 후 3~4일째 시작-정맥과 림프선의 일시적인 울혈,24~ 36시간이내 자연 사라짐 유방대,잘맞는 브래지어,얼음주머니

. 심혈관계 변화 1) 혈액량 실혈량 은 정상분만 : 300∼400ml , 제왕절개 : 1,000ml 분만 후 2주에 감소 분만 후 2주에 감소 2) 심박출량 분만 후 48시간 동안 일시적으로 15∼35%까지 최대 증가 (심장질환 산모에게 위험한 시기) 분만 3주경에 임신 전 수준으로 회복

. 심혈관계 변화 3) 혈압과 맥박 4) 혈액성분 (1) 기립성 저혈압 ( 누워 있다가 앉았을때 15~20mmHg 떨어짐) 자궁 내용물의 배출로 인해 내장의 갑작스런 팽창으로 48시간까지 지속,체위변화 없는데도 혈압 떨어지면 출혈 의심 ,혈압 상승 하면서 두통,시력장애자간전증 (2) 생리적 서맥 분만 후 24∼48시간 동안 40∼50회/분 지속(분만동안 지속된 교감신경의 흥분에 대한 미주신경의 작용과 혈액 역동성 변화로 인해) 100회 이상의 빈맥 → 저혈량 쇼크, 감염, 출혈, 통증, 불안 의심 (3) 분만 3개월 후에는 임신 전 상태로 회복 4) 혈액성분 (1) Hb, Hct 분만 3∼7일 이내에 상승(∵ 혈장 소실량이 혈구 소실량보다 더 많기 때문) (2) 백혈구증가증(leukocytosis) 분만 10∼12일 정도에 WBC가 20,000∼25.000/mm3까지 증가 → 산후감염 식별 어려움 (3) 응고인자 산후 2∼3주간 적혈구 침강속도, 섬유소, thromboplastic factor 상승으로 산후 혈전증 소인이 될 수 있음(조기 이상 격려하여 예방 가능) 정맥류

신경근육계 변화 1) 신경계 2) 근골격계 (1) 회복 ① 손, 손가락, 하지의 무감각, 찌르는 듯한 감각, 통증, 경련 등의 불편감 소실 ② carpal tunnel syndrome 감소, 하지 경련 감소 2) 근골격계 (1) 임신시 내분비계 변화로 초래된 관절이완 (2) 자궁 증대로 인한 중심 중력 변화 등의 회복(가장 늦게 회복) (3) 복직근 이개(Diastasis of the recti muscle) 임신 시 복근이 과도팽창 되었거나 복근의 강도가 저하된 상태에서는 복근의 심각한 분리가 일어남 → 회복됨(운동, 좋은 자세, 휴식, 적절한 식이 등이 도움)

. 피부계 1) 색소 침착의 호전 2) 임신선 3) 발한 4) 체온 멜라닌 호르몬 분비 감소 → 임신선의 과도착색과 기미는 완전히 없어지지는 않으나 옅어짐 2) 임신선 (1) 복벽의 탄력성은 회복이 되나 탄력섬유의 파열로 인해 생긴 임신선은 영구히 남음 (2) 임신선은 후에 백색 빛(striae albicans)으로 눈에 잘 띄지 않음 3) 발한 (1) 임신 중 축적된 과다한 수액이 배설되는 수분대사 과정의 하나 (2) 산욕기 초기에 가속화 (3) 주로 밤에 많이 생기며 점차 호전됨(야간성 발한) 4) 체온 (1) 38℃ 이하로 체온상승 가능 (2) 분만 24시간 이내의 38℃ 이상의 1회성 발열이 있을 수 있으나 24시간 이후 38℃ 이상 의 발열이 계속될 경우 산후감염을 의심

25장 산후여성 간호 분만 후 24시간 내에 합병증의 발생 높다 간호사정- 1. 활력징후 2. 자궁복구 3. 오로 4. 회음부 5. 유방 6. 하지 7. 방광기능 8., 임상검사

5.2 산욕기 산모의 간호 1. 잠재성 감염 1) 위험요인 1 2 3 4 5 과거 감염 병력 조기양막 파수 후 24시간 이상 분만 지연 3 지연분만, 난산, 기계분만, 내부 태아감시기 부착, 분만시 외상, 열상 4 분만 후 태반 조직의 잔류, 산후 출혈, 빈혈, 유치도뇨, 잦은 내진 5 제왕절개, 영양부족, 낮은 사회경제 수준, 당뇨 등

5.2 산욕기 산모의 간호 1. 잠재성 감염 2) 사정내용 (1) 체온 (2) 맥박 (3) 호흡 ① 정상 : 분만 후 첫 24시간 동안 탈수와 수유를 위한 유방 울혈(breast engorgement)로 인해 0.5℃ 정도 상승 ② 감염 : 분만 24시간 이후, 38℃ 이상의 고열 (2) 맥박 ① 체온 상승 시 → 맥박 상승(산욕기에는 생리적 서맥(50∼70회/분)이 나타남) ② 100회 이상의 빈맥 → 저혈량 쇼크, 감염, 출혈, 통증, 불안 의심 (3) 호흡 ① 느린호흡(14∼16회/분) : 마약성 진통제, 경막외 진통제 영향 ② 빠른호흡(24회 이상/분) : 감염, 출혈, 통증, 폐색전 등 호흡기계 문제

5.2 산욕기 산모의 간호 1. 잠재성 감염 3) 간호중재 (1) 개인 위생(회음부 간호) (2) 오로 관찰 ① 산모 패드 자주 교환, 앞에서 뒤로 착용하며 뒤로 뺌 ② 둔부를 건조하게 함 ③ 회음 부 간호 전, 후 철저히 (2) 오로 관찰 악취가 있을 시 감염 의심 (3) 개인위생 철저 분만 후 24시간 이후부터 따뜻한 물로 샤워 가능(통목욕 4주 후, 공동탕 6주 후)

5.2 산욕기 산모의 간호 2. 안위간호 1) 회음부 간호 2) 치질 (1) 냉요법 (2) 습열요법 (3) 건열요법 (4) 필요시 진통제 (5) 절개하지 않은 쪽으로 측와위 → 체중에 의한 압력 감소 2) 치질 (1) 좌욕 (2) 얼음팩 (3) Sim’s 체위 (4) 변비 방지(수분 공급, 고섬유식이)

5.2 산욕기 산모의 간호 2. 안위간호 3) 산후통 (1) 원인 ① 자궁근육, 자궁인대의 탄력성 저하 → 자궁의 간헐적 수축 → 통증(산후 2일까지 지속) ② 자궁수축제 투여 시, 경산부, 수유부, 다태아 출산모, 거대아 출산모 더 심함 (2) 간호중재 ① 방광 비우기 ② 자궁저부 마사지 (12기출) → 자궁근육 수축 자극하여 혈괴 배출 ③ 고온 팩 적용 ④ 조기 이상 → 자궁퇴축에 도움 ⑤ 진통제 투여 → 수유 40분 전에 투여 ⑥ 긍정적 통증임을 알리고 안심시킴

5.2 산욕기 산모의 간호 3. 배뇨간호 1) 자가 배뇨 실시 2) 배변 (1) 목적 ① 산후감염 예방 ② 방광기능 확인 ③ 자궁압박 완화 ④ 산후 출혈 예방 (2) 간호중재 ① 분만 후 6∼8시간 이내에 자가배뇨 실시 ② 방광 팽창정도 자주 관찰(산후 2시간마다 확인) ③ 프라이버시를 제공하고 침대에 변기 제공 ④ 흐르는 물소리나, 물에 손가락을 담그는 것, 회음부에 따뜻한 물을 흘려주는 것으 로 배뇨를 자극 2) 배변 (1) 변비예방 정기적 배변 습관, 적절한 수분 공급, 섬유질이 풍부한 식이 섭취 → 분만 후 3일 이내 배변할 수 있도록 (3일째도 배변하지 못할 경우 저녁 약한 하제 복용 or 아침에 관장)

5.2 산욕기 산모의 간호 4. 휴식과 운동 (1) 산모에게 적절한 휴식이 필요하고 어느 때라도 수면과 이완을 취할 수 있게 함 (2) 불면증 시 ① 따뜻한 음료수(예, 우유) 제공 ② 목, 등을 마사지 ③산후 통 완화 : 진통제 prn으로 투여, 복부에 hot bag 적용 ④ 수면 방해하는 요소 제거 1) 휴식 (1) Kegel's exercise ① 골반근육의 탄력성 유지를 위한 운동 ② 방법 : 누워서 무릎을 교차하거나 무릎을 약간 벌리고 의자에 앉아서 대－소변을 보고 싶은 것을 참을 때처럼 골반근육을 여섯 셀 때까지 수축하였다가 이완시키는 운동을 반복 ③장점 : 혈액 순환 증가시켜 근육 강도의 회복과 회음부의 치유를 도움, 스트레스 요실금 예방 ④ 강화되는 근육 : 항문올림근, 회음표면횡근, 망울해면체 2) 운동

5.2 산욕기 산모의 간호 4. 휴식과 운동 5. 유방 간호 2) 운동 1) 유방 울혈 (2) 조기이상 ① 방법 : 특별한 증상이 없다면 분만 후 4∼8시간 경 산모가 침대에서 일어나 앉거나 걸을 수 있도록 격려함(단, 처음 침대에서 일어날 때에는 갑작스런 현기증 및 쓰러짐에 대비 하여 수 분간 침대에 걸터앉아 있는 등 천천히 시도해야 함) ② 장점 : 혈액순환 증진, 혈전성 정맥염 위험 감소, 방광과 장의 기능 증진(복부팽만 및 변비 예방) 2) 운동 5. 유방 간호 1) 유방 울혈 산후 2∼5일경에 갑작스러운 호르몬 변화(에스트로겐 감소, 프로락틴 증가)와 모유의 양이 증가 하면서 나타나는 유방의 반응

5.2 산욕기 산모의 간호 5. 유방 간호 1) 유방 울혈 (1) 1차적 울혈(primary engorgement) ① 산후 3∼4일부터 유방의 림프와 정맥의 팽창으로 유즙 분비를 왕성하게 하기 위해 나타나는 현상 ② 통증 → 유방 마사지(온찜질 후 유두를 향해 윤상으로 돌리면서 마사지) ③ 노란색의 초유 분비 ④ 초유 수유 한 경우 → 통증 감소 ⑤ 초유 수유 못 한 경우 → 유방염 가능 ⑥ 얼음팩(수유 후)과 온찜질(수유 전) 적용 → 울혈 완화 ⑦ 통증 심하면 진통제 투여 (2) 2차적 울혈(secondary engorgement) 유방소엽에 젖이 채워질 뿐 아니라 더 나아가서 팽창되는 현상 (3) milk fever 울혈로 인해 산모의 체온을 0.5℃ 정도 상승

5.2 산욕기 산모의 간호 5. 유방 간호 2) 수유 (1) 방법 ① 바른 자세 : 앉아서 신생아가 유방을 마주 볼 수 있도록 머리와 몸통다리가 일직선이 되도록 ② 분만 직후부터 수유 시작 : 유즙 분비 촉진 ③ 매 수유 시마다 손씻기 ④ 수유는 양쪽 유방 모두 실시, 유두와 유륜이 1cm 이상 들어가도록 깊이 물려줌 ⑤ 야간이나 휴식 시 옆으로 누워서 수유 ⑥ 수유 양과 수유시간은 아기가 원하는 만큼 충분히 제공(수유 후 트림시키기) ⑦ 수유 전 : 온찜질 / 수유 후 : 냉찜질 ⑧ 수유 후 남은 젖은 짜서 유방을 비움 : 유즙생성 및 분비 촉진 ⑨ 신생아는 24시간 동안 8∼12회 수유

5.2 산욕기 산모의 간호 5. 유방 간호 3) 유두 관리 (1) 일반 간호 (2) 유두 열상, 균열 간호 (3) 유방염 간호 ① 유두를 공기에 노출시키고, 수유 후에 열 램프 이용하여 유두 건조시키기 ② 통증 시 한쪽에 5분 정도만 수유하고 남은 모유는 손으로 짜냄 (2) 유두 열상, 균열 간호 ① 유두에 비누 or 크림 사용하지 않기 ② 하루에 한 번만 젖꼭지를 씻도록 충고 ③젖을 먹이지 않을 때 젖꼭지를 가능한 한 햇볕에 많이 노출 ④ 예방 : 수유 시 아이를 가까이 안고 유륜까지 깊게 빨림 ⑤ 유두를 소독약으로 소독하지 않음 (3) 유방염 간호 ① 흔한 원인균 : 황색 포도상구균(staphylococcus aureus), 대개 일측성 ② 신생아의 코나 상기도에 서식하던 균이 유두의 열구, 찰과상 부위로 들어가서 발생

5.2 산욕기 산모의 간호 6. 영양 1) 칼로리 2) 단백질 3) 수분공급 4) 칼슘과 철분 하루에 2,500∼2,700kcal 또는 비임신 시보다 500kcal 이상 증가시킴 (∵ 유즙 분비로 인해 하루에 600∼700kcal의 열량 소모) (cf. 1kcal＝1000cal) 2) 단백질 비임신 시보다 20∼30mg 증가시킴 (∵ 모유 1,000ml 중 단백질은 14∼15mg을 차지하며 모체의 단백질 섭취 중 50%가 유즙으로 이행) 3) 수분공급 2,500∼3,000ml/day 수분 공급 권장 (1) 임신부와 수유부에게 특히 요구됨 (특히 칼슘이나 기타 영양의 섭취를 위해 1,000ml/day의 우유섭취 권장) (2) Ca : 1,100mg/day, Fe : 15mg/day 권장 4) 칼슘과 철분

5.2 산욕기 산모의 간호 7. 성생활 1) 성생활 시기 2) 피임 (1) 성교는 오로가 감소한 후에 하는 것이 좋음(분만 3주 후) ① 성교 시 통증이 없을 만큼 회음부가 아물어야 함 ② 혈종이나 감염과 같은 부적응이 보이지 않을 때 (2) 성욕 저하 발생 원인 : 피로, 쇠약감, 질출혈, 회음부 불편감, 유방 압통, 에스트로겐 저하로 인한 질분 비물 감소, 성교통, 새로운 역할과 책임에 대한 스트레스 2) 피임 (1) 월경 ① 모유수유를 하지 않는 경우 : 분만 후 9주경 ② 모유수유 산모 : 수유시기에 따라 다르나 비수유 산모보다 월경회복 기간이 더 김 (2) 피임 임신이 가능한 시기는 예견하기 어려우므로 임신을 원하지 않는 경우 수유여부에 관계없이 모두 피임을 권장

5.2 산욕기 산모의 간호 8. 예방접종 1) 풍진 백신 2) Rho(D) 면역글로불린 (1) 산욕기 산모는 혈청학적으로 풍진에 대한 저항력이 떨어지므로 퇴원 전 풍진백신 접종 (2) 접종 후 2∼3개월 동안 피임(∵ 풍진 백신은 태아에게 독성 나타냄), 수유는 가능 (3) 임부의 풍진 감염 : 태아 심장기형, 수두증, 뇌염, 백내장, 사산 2) Rho(D) 면역글로불린 (1) 출산, 유산, 임신 중절, 복부손상, 자궁외임신, 양수천자 등으로 Rh(－)모체가 Rh(＋) 태아의 혈액에 대해 감작되어 Rh(＋) 항체를 형성하는 것을 억제시킨다. (2) 효과 : 태아와 모체 간 혈액 이동된 외부 단백질에 대한 항체가 산모에게서 형성되어 태아의 적혈구를 용혈시키는 작용을 막아준다. (3) 투여 ① Rh＋항체가 생성되기 전 주사 ② 임신 28주 이전 주사 ③분만 , 유산 후 72시간 이내 주사

5.2 산욕기 산모의 간호 9. 산욕기의 위험증상 1 분만 24hr 후 체온이 38도 이상, 2회/일 이상 상승 2 맥박 약하고 100회/분 이상 3 호흡곤란, 혈압 상승, 저하 있으면서 어지럽고 시력장애 4 분만 24hr 후에도 자궁이한 쪽으로 기울어져 있고 단단하지 않으며 배꼽 위에 위치 → 자궁 이완으로 인한 산후 출혈 발생 가능 5 식욕부진, 복통, 하지통, 두통, 설사, 수면장애, 우울이 지속 6 회음부위 심한 부종, 통증, 열감

5.3 어머니의 사회 심리적 적응 1. 유대와 애착 1) 유대 2) 애착 (1) 유대 형성 행동 ① 산모가 아이를 어루만지도록 한다(첫 접촉은 손가락부터 시작하여 손바닥, 팔을 만지게 함). ② 마주보는 자세를 취하고 눈을 맞춘다. ③아이를 돌보는 어머니의 행위를 보인다. 2) 애착 (1) 영아와 주변인과의 강한 애정, 심리적이고 점진적으로 발달하는 과정 (2) 즉각적으로 일어나지 않으며 부모들의 배경, 영아의 상태, 돌봄의 과정에서의 여러 사람들의 행동 등에 영향을 받음 (3) 모성 애착은 태동에서부터 시작 (4) 유대는 애착과정의 핵심 요소(특히 조기접촉 효과적) (5) 아버지와의 애착 과정도 중요 : 태아 애착－아버지 애착의 예측 요인

5.3 어머니의 사회 심리적 적응 2. Rubin의 모성의 심리적 변화 과정 1) 소극기(Taking in phase)

5.3 어머니의 사회 심리적 적응 2. Rubin의 모성의 심리적 변화 과정 2) 적극기(Taking hold phase) 3) 이행기(Letting-Go phase)

5.3 어머니의 사회 심리적 적응 3. 산후 우울감(Let-down feeling)