Evaluation & Treatment of Swallowing Disorder

Pooling   Residual   Drooling   Bolus   Aspiration   Penetration   Chin-tuck(Chin-down)   Larynx elevation

Premature spillage 의 방지 구강 준비기 기능 결과 입술 다물기 액체 식괴는 혀와 경구개 앞쪽에서 컵모양으로 있거나(tipper position) 혀의 앞쪽 구강의 바닥 부위에 머물러 있다. 고체 음식을 씹기 위해 혀와 턱을 옆으로 움직이고 회전시키는 것이 요구된다. 연구개의 하부와 혀의 뒤쪽이 만난다. 식괴가 준비 되었을 때 이것은 혀의 앞쪽에 유지되어 경구개(tipper)나 혀 앞쪽 구강의 바닥부위(dipper)에 컵모양으로 유지된다. 구강에서 음식물이 나오는 것을 방지한다. 결합력 있는 액체로 식괴를 유지한다. 식괴를 부수기 위해 이 사이에 고형 음식물을 넣고, 침을 섞어 음식물을 합쳐 씹는다. 인두기가 시작되기 전에 인두 속으로 음식물이 흘러 들어가는 것을 방지한다. 연하가 시작된 후 구강 단계전 에서 식괴가 결합되어 유지된다. Bolus formation Premature spillage 의 방지

구강기 transit time (1~1.5초) 기능 결과 혀가 점차적으로 앞에서 뒤쪽으로 위로 올려진다. 혀의 중간에 홈이 생긴다. 음식물은 앞쪽 faucial arches와 혀의 기저부를 통과하는 하악골 사이에 다다른다. 구강을 통과하여 음식물이 옮겨진다. 혀를 아래로 움직여 인두로 음식물을 유도한다. 구강기의 종점으로 인두기가 기시된다(triggering).

인두기 transit time 1초 기능 결과 연구개 및 인두근육이 올라가서 인두벽에 가까워진다 혀의 기저부가 후인두벽 쪽으로 수축(retraction)한다. 후인두벽이 혀의 기저부와 접촉한다. 설골이 상승한다 후두가 3 단계로 닫힌다.   진성대 가성대    aryepiglottic fold가 epiglottis의 기저부와 만남 후두가 상전방으로 움직인다 cricopharyngeal 또는 upper esophageal sphincter가 이완되고 최대로 열린다. 음식물이 비강에 들어가는 것을 방지한다. 식괴를 인두쪽으로 옮기기 위해 압력을 형성한다. 후두개가 닫히고 후두가 올라간다. 기도를 보호한다. 기도보호 : cricopharyngeal sphincter를 당겨서 연다. 음식물이 식도로 들어가게 한다.

식도기 이동 시간 : 8-20초 기능 결과 cricopharyngeal sphincter 이나 upper esophageal sphincter가 이완되고 당겨져 열린다. 식도의 근육들이 이완되고 수축되어 연동운동이라고 알려진 파동의 형태로 진행된다. 하부 식도 괄약근( lower esophageal sphincter )이 이완된다. 음식물이 상부 식도에 들어가게 한다. 음식물이 식도의 상부에서 하부로 내려간다. 음식물이 위장으로 가게된다.

3 4 2 5 1 6 valleculae epiglottis hyoid Aryepiglottic fold 1.Tip 2.Blade 3.Front 4.Center 5.Back 6.base True vocal cord/false tyloidcatilage 3 Cricoid catilage 2 1

일반적인 평가 과정 (Common Assessment Procedure) 환자/ 보호자 인터뷰, bedside or chairside assessment, videofluoroscopy 또는 modified barium swallow study(MBS) fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing(FEES) SEMG Mamometry

Bedside Evaluation of Dysphagia(B.E.D)-Screening Screening에서 검사자는 환자의 과거력을 재검토하고 적은 양의 thin liquid, pureed & solid 농도를 환자에게 주고 삼킴과 관련된 행동을 관찰한다. Rationale 1. 구강기에서 연하장애 증상을 관찰함. 2. 인두기 삼킴 곤란에 대한 단서 제공. 3. 행위적 특징을 밝히는 것을 돕고 좀 더 평가 또는 치료할 환자를 결정 Procedure medical chart review, rapport 형성 환자의 행위적 특징, 의사소통과 인지능력 그리고 구강 삼킴 능력을 평가한다. 추가적으로, 인두 삼킴 능력에 관해 추론할 수 있다.    

Bedside Evaluation of Dysphagia(B.E.D)-Screening Reviewing the Medical Record 1. 환자의 가장 최근의 진단을 포함한, 과거 병력 2. 연하장애의 증상이 시작된 날짜 3. 원인을 알 수 없는 열의 상승 4. 흉부 X-ray 보고서 5. 한번 식사를 다 먹는데 드는 음식과 음료 양에 대한 계산 6. 급속한 체중 저하의 기록 7. 환자가 먹고 있는 약 Establishing Rapport Interviewing the Patient and Caregiver Observing Behavioral Characteristics Assessing Communication and Cognition

구강-운동 기능의 평가 Bedside Evaluation of Dysphagia(B.E.D) 입술의 기능 입술의 감각, 힘, 움직임 범위가 감소되면 침흘림, 입술 깨물기, anterior sulcus에 음식물이 남고, 입 밖으로 음식물이 나온다. 볼(cheek)의기능 볼의 감각, 힘, 움직임 범위가 감소되면 lateral sulcus에 음식물이 남고 볼을 깨물 수 있다. 볼 운동을 시작하기 전 휴식한 상태에서 facial musculature를 관찰해 두어야 한다 Mandible의 기능 평가 구강 준비기 동안에 하악은 점성있는 식괴를 만들기 위해 옆에서 옆으로, 회전하면서 움직인다. 1. 가능하면 크게 입을 벌린다; 3초 유지하고 닫는다. 턱의 움직임 정도를 기록한다. 2. 가능하면 빠르게 5번 입을 열었다가 닫는다. 턱이 잘 들어맞지 않던지 속도가 느리면 기록한다. 3. 하악을 왼쪽에서 오른쪽으로 움직인다. 턱 움직이는 능력을 관찰한다. 

혀의 기능 Bedside Evaluation of Dysphagia(B.E.D) 혀의 감각, 힘, 움직임, fatigue와 fasciculation(혀의 반복적인 움직임)가 있는지 확인한다. 1. 혀를 일직선으로 내밀어 좌우 대칭(deviation) 여부를 확인한다. 2. 오른쪽, 왼쪽으로 혀를 움직인다. -처음에 느리게 다음에 빠르게 움직인다. 움직임의 범위, 속도, 입술의 협응을 확인한다. 3. 구강밖으로 혀끝을 내밀어 올려 혀 끝을 들어 올리고 적어도 3초정도 유지하는가?      4. 혀를 일직선으로 내밀고 턱쪽으로 내린다. 이 상태에서 3초간 유지할 수 있는가. 5. 혀끝을 빰안쪽의 오른쪽, 왼쪽으로 움직인다. 혀 끝으로 뺨을 부풀릴 수 있는가? 6. 혀의 strength 검사 a. 혀를 일직선으로 내밀어 tongue depressor를 밀어낸다. b. Tongue depressor의 넓은 부위에 대항해서 혀를 구강내에서 오른쪽 왼쪽 으로 움직인다. 약한쪽을 기록한다. c. Tongue depressor에 대항해 blade(tip이 아님)를 올린다. 약한쪽을 기록한다. d. 오른쪽 볼을 혀 끝으로 밀고 왼쪽도 민다. 치료사가 2~3개 손가락으로 볼록 해진 볼에 저항을 준다. 약한 쪽을 기록한다. 7. 치료사는 혀 앞쪽에서 뒤쪽으로 random하게 toungue depressor나 cotton-tipped swab으로 가볍게 touch하여 민감도를 평가할 수 있다.

Bedside Evaluation of Dysphagia(B.E.D) 연구개의 기능(soft plate) 연구개의 감각, 힘, 운동범위의 감소로 gag reflex의 감소, hypernasal speech, nasal reflux(음식물이 식도로 들어가지 않고 비강 속으로 들어감)가 생긴다. 연구개의 손상이 있으면 인두의 triggering 전에 혀 뒤(tongue back)로 음식물이 미리 흘러 들어가게됨 (premature spillage). 연구개의 기능과 민감도 검사 치료전에 환자가 쉬는 동안에 연구개(velum)를 관찰하여 deviation 여부를 기록한다. 환자는 “아”라고  짧게 한 번(isolation)외치게 하여 연구개가 올라가는지 관찰하며 pattern을 반복한다.-“아,아,아” 2. 환자가 말할 때 hypernasal resonance(공명)하는지를 관찰한다. hypernasality는 velopharyngeal closure의 감소. 3. 혀의 back이나 후인두벽을 tongue depressor이나 cotton-tipped swab으로 stroking하여 연구개의 민감도를 평가한다. 이것은 gag reflex를 자극한다. 그러나 정상 여자의 10%, 정상남자의 40%에서 gag reflex가 나타나지 않는다고 한다.

후두의 기능 “아”라고 길게 소리내며 목소리의 질을 평가한다. Bedside Evaluation of Dysphagia(B.E.D) 후두의 기능 후두 기능 이상의 증후 후두의 lifting 감소; 삼키기 전후, 동안의 hoarse, wet, gurgly , breathy vocal quality; 삼키기 전후, 동안의 coughing; 필요시 기침을 할수 있는 능력의 결여 기록 : bedside 평가시에 pharynx와 larynx의 기능 장애를 정확하게 평가하는 것은 불가능하다. MBS나 FEES를 이용하여 후두와 인두의 기능을 평가한다. 후두기능의 평가 “아”라고 길게 소리내며 목소리의 질을 평가한다. vocal fold기능의 감소- 목소리가 쉬었거나 성량이 부족함 2. throat clearing ,cough 얼마나 강하게 할수 있는가?. 후두에서 느껴지는 이물감을 제거할수 있는 능력

Swallowing 기능평가 Dysphasia Symptom Checklist Bedside Evaluation of Dysphagia(B.E.D) Swallowing 기능평가 Dysphasia Symptom Checklist 삼키는동안이나 전후에 음식물이 입 밖으로 흘러나온다. Pharyngeal swallow에서 triggering이 지연된다.   삼키는동안이나 전후에 choking나 coughing이 일어난다.   삼킨후에 wet, gurgly,hoarse 등의 voice change   목소리에 변화가 생긴다(평가 동안에 목소리가 거칠거나 말하기 힘들어 함).   구강에 음식물이 남는다.   빠르게 먹는다(충동적인 것을 나타낼지도 모름).   먹는게 느리고 한 숟가락을 여러 번에 나누어 먹는다.   삼키는 동안 머리나 목의 자세(앞, 오른쪽, 왼쪽, 신전)   삼키는 동안 통증 호소   NG, IV, G-tube나 NPO같은 nonoral feeding을 한다.   환자의 연하장애와 관련이 있는 다른 요소가 있다.

Bedside evaluation of Dysphagia(B.E.D)-Revised( Hardy,1999) 1. thin liquid(물 종류) 1/4 ts. 인두 문제(wet, gurgle, hoarse, coughing, choking)가 없으면 1/2ts -> 1ts->컵(drinking) 2. thick liquid(토마토 쥬스, 넥타)를 1/4ts -> 1/2ts-> 1ts ->컵으로 마신다. 3. pureed나 blended food(사과소스, 푸딩, 으깬감자) 1/4ts -> 1/2ts-> 1ts 4. Bolus formation / transfer : 작은 쿠키나 크래커 ¼ 5. oral dysphasic 증상의 보상 기술을 평가한다. 6. 환자가 먹을 수 있는 농도의 식이를 고려한다. 3-ounce water test - 1992년, Depippo et al. 환자가 한 컵에 3-ounce water를 연속해서 마실 것을 요구한다 환자가 평가 동안 기침여부, 물을마시고 난 다음의 wet/ hoarse 목소리를 보인다. Sensitivity 76%, Specificity 59%

Three-non VFG test Water swallowing test Bedside Evaluation of Dysphagia(B.E.D) Three-non VFG test (Haruka Tohara et al.) Water swallowing test <3ml 물(구강의 floor에 넣어 premature spillage예방) + 2번의 dry swallow>*3회 food test (tamura et al ) <4g 의 푸딩+ 2번의 dry swallow>*3회 3. X- ray test 1. lateral cephalometric radiographic 2. thin liquid 4ml 3. lateral radiogragh Sensitivity 90%, Specificity 71% Water and food test Sensitivity 90%, Specificity 56%

Three-non VFG test Scoring score1. moderate or severe aspiration(more than trace aspiration) minimal aspiration(trace aspiration) without cough, and/or all or most of the bolus appeared to remain in the oral cavity after swallowing score2. minimal aspiration with cough response score3. laryngeal penetration but no aspiration score4. oral or pharyngeal retention without penetration/aspiration score5. no evidence of laryngeal penetration/aspiration

Cervical Auscultation pharyngeal swallow와 기도의 소리를 증폭하여 평가 목의 trachea 쪽을 따라, cricoid cartilage 바로 밑에 청진기를 대면 pharyngeal swallow와 airway의 소리를 가장 잘 들을 수 있음 .(Takahasi, Groher, Michi:1994) 특징적인 double click 소리가 들림. 유스타키오관이 열릴 때 생기고, 바로 다음에 bolus가 cricopharyngeal sphincter를 지나감으로 인해서 열릴 때 생기는 소리이다. (Sellyey, Ellis, Flack, Bayliss, Chir and Pearce, 1994; Hamlet, Penney and Formolo, 1994). cervical auscultation은 pharyngeal swallow과 연관된 흡인과 호기의 타이밍을 듣는데도 사용된다. 거의 대부분의 사람들은 호흡 순환에서 호기 동안에 pharyngeal swallow이 시작되고 마무리된다. ; 그러나, 몇몇 사람들은 흡기 동안에 pharyngeal swallow가 일어난다. 이것은 laryngeal penetration과 aspiration을 가져올 수 있다. Sensitivity 84%, Specificity 71%(zenner et al)

Pulse Oximetry Sensitivity 77%, Specificity 39%(smith et al) 산소 포화 정도를 관찰하는 방법이며 산소가 피안으로 얼마나 잘 전달되는지 측정하기 위해 사용되어진다 정상 산소 포화 수준은 비흡연자는 95-100%, 흡연자는 92-96% . 90% 이하 수준은 기준 이하. portable hand-held 도구로 산소 포화도를 측정한다 전형적으로, sensor probe(탐침)은 환자의 손가락 끝에 놓여진다. 만약 환자의 혈액순환이 나쁘거나, 파킨슨 같은 움직임 장애, 혹은 손가락 끝에 probe를 둘 수 없다면 발가락 이나 귓 볼에다가 장치할 수 있다. sensor probe는 작은 불빛 (빨강 & 적외선)이 있고 불빛 감지기는 손가락 끝, 발가락, 귓 볼을 통과하는 불빛의 양을 측정한다. oxymeter 안에있는 마이크로프로세서는 측정한 것을 퍼센테이지로 변환하고 작은스크린으로 볼 수 있다. 삼킴 장애를 가진 aspirate 될 때, 피의 산화 결과도 같이 떨어지는것으로 생각된다. 4% point 이하 떨어지는지 관찰(Sullivan, 1985). aspiration 이후의 피에서 산화의 낙하는 폐의 기관지에서 반사적인 협착으로 인해 생기는 것으로 예측됨. 이것은 혈액 안에서 해리할 수 있는 산소의 양이 감소한다. 연하장애를 관리하는데 pulse oximetry의 사용은 명확하게 입증되지 못함. Sensitivity 77%, Specificity 39%(smith et al)

Modified Barium Swallow Study (VIDEOFLUROSCOPY STUDY) MBS를 사용하는 적절한 때 1. 인두장애가 의심 될 때 2. 흡인이 발견되었거나 의심 될 때 3. 연하 치료후에 호전에 대해 증거가 필요할 때 MBS advantage 1.구강기와 인두기에 연하의 속도를 측정한다. transit time는 다음을 따른다. : 구강기- 약 1s, ;인두기- 약 1s 2.연하의 효과를 측정한다. 삼킨 후 구강과 인두에 음식물이 남아 있는가 어떤 곳에 있는지 구강과 인두기에 남은 음식물의 양(trace, small, mod. large) 3.구강, 인두, 후두구조의 움직임 양상을 묘사한다. 구강과 후두, 인두의 다양한 구조들의 움직임을 체계적으로 평가 4.흡인의 발생을 명확히 하고, 언제 왜 어떻게 일어나는지 결정한다. 5.보상전략과 재활 기술의 효과를 결정한다.

MBS 검사 식이 Thin liquid: 액체 바룸 2~4oz.(물의 함량을 가능하면 높임)             혹은 파우더 바륨에 물을 혼합하여 2~4oz. 가능하면 물의 함량을 높임. Thick liquid: 바륨 페이스트에 액체 바룸을 섞어 2~4oz. 토마토 쥬스나 넥타 정도의 점도.            혹은 파우더 바륨에 물을 혼합하여 2~4oz.로 토마토 쥬스나 넥타 정도의 점도. Pureed: 바륨 페이스트 2~4oz.            혹은 파우더 바류에 푸딩이나 사과 소스를 섞어 2~4oz. Solid: 작은 빵조각이나 크래커의 1/4만큼 퓨레 바륨을 묻힘 MBS sequence 1. 10 또는 12-cc syringe를 사용하여, 환자에게 3-cc bolus의 thin liquid를 시도 2. 5-cc bolus의 thin liquid를 시행 3. 환자에게 컵으로 thin liquid의 multiple consecutive를 시행 (이 task는 oral/pharyngeal mechanism의  “stress"를 위해 고안되었음)  4. thick liquid를 시행. 3-cc bolus의  thick liquid로 시작함  5. 5-cc bolus의 thick liquid를 시행함  6. 환자에게 컵으로 thick liquid의 multiple consecutive를 시행 7. pureed 농도 시행 3-cc bolus pureed 농도(applesauce, pudding, barium paste, etc.)를 시작함 8. 5-cc bolus의 pureed 농도를 시행함  9. solid 농도를 시행함 (1/4 plain cookie 또는 cracker)  10. 만약 환자가 삼키는데 어려운 음식에 대해 불평한다면, 문제의 음식을 1/2 teaspoon으로 각각시행함 (barium으로 코팅) 11. 만약 환자가 capsules 또는 큰 알약을 삼키는데 어려움을 호소한다면,       capsule로 채워진 barium을 삼키게 함   

Laryngeal Penetration Scale Penetration- Aspiration Scale Robek et al., 1966 1. 음식물의 기도 유입없음 2. 기도 유입되어 vocal fold 위쪽에 남아 있음. 기도로부터 밖으로 음식물 나옴. 3. 기도 유입되어 vocal fold 위쪽에 남아 있음. 기도로부터 음식물 제거되지 않음. 4. 기도로 유입되어 vocal fold 에 닿음. 기도밖으로 음식물 나옴. 5. 기도로 유입되어 vocal fold 에 닿음. 기도밖으로 음식물 제거되지 않음. 6. 기도로 유입되어 vocal fold 밑을 지남, larynx 또는 기도 밖으로 나옴 7. 기도로 유입되어 vocal fold 밑을 지남, larynx 또는 기도 밖으로 나오지 않음 8. 기도로 유입되어 vocal fold 밑을 지남, 밖으로 나오려는 작용이 없음 Penetration aspiration

Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing(FEES) 1.Nostrils – nasal opening 2.Nasopharynx- palate level 3.Hypopharynx- uvular level( epiglottis, valleculae, tongue base, pyriform sinus) 4.Endolarynx – epiglottis level ( larynx, endolarynx, secretions) vocal cord adduction – hold breathing Risk and complication Vasovagal reaction Laryngospasm Nasal hemorrhage * FEESST(Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing) Sensory component( air pulse stimulator) – aryepiglotic fold/ vocal cord -> sup. laryngeal N , laryngeal adductor reflex (Perman el al.)

Oral Preperatory and Oral Stage Swallowing Disturbances Decreased Lip Seal Buccal-Facial Paresis /Paralysis Reduced Oral Sensation Reduced Tongue Function Dry Mouth

Pharyngeal Stage Swallowing Disturbances Delayed or Absent Triggering of the Pharyngeal Swallow Reduced Velopharyngeal Function Reduced Tongue Base Retraction Reduced Pharyngeal Wall contraction Unilateral Pharyngeal Wall Paralysis / Paresis Reduction in Hyoid Movement Impaired Epiglottic Function Laryngeal Penetration Aspiration Reduced Laryngeal Elevation and Anterior Movement Reduced Laryngeal Closure

Treatment

TTA (Thermal – Tactile Application) 목적 : anterior faucial pillar 영역의 민감도를 증진 방법 : anterior faucial arch 부위를 반복하여 차가운 것을 닿게 함으로써 pharyngeal swallow triggering을 자극함 대상 : pharyngeal swallow의 triggering이 지연되거나 없는 환자에게 적용 Procedure 00크기의 손잡이가 달린 후두경을 10초가량 얼음 컵에 담그고 거울의 머리부분을 anterior faucial arch의 base를 따라서 5번 정도 위 아래로 자극한다. 후두경을 움직일 때 moderate의 압력을 제공 한다. Frequency of Treatment 한 session에 5에서 10분가량, 하루에 4에서 5 session

Sour Lemon Bolus Swallow 목적 oral pharyngeal awareness를 자극 tongue base retraction의 증진 pharyngeal swallow의 triggering을 증진 대상 aspiration의 위험 없이 thick liquid를 삼킬 수 있는 환자에게 사용 과민한 gag reflex를 가지고 있거나 thermal - tactile stimulation을 참을 수 없는 환자에게 유용 Procedure sour lemon bolus 만들기 16 티스푼 또는 80cc 시큼한 분말 lemonade향료 8 티스푼 또는 40cc 상업용 분말 thickener 1 티스푼 설탕 또는 1 팩의 인공 sweetener (감미료)   1/8 티스푼 소금   16 온스 물 -> slushy상태로 사용 효과 1/3에서 1/2 티스푼을 시행 anterior faucial arch를 자극 oral sensitivity pharyngeal swallow의 triggering

Oral - Motor Exercise 목적 bolus manipulation과 propulsion을 촉진 대상 exercise는 oral / pharyngeal transit time이 긴 환자 감소된 혀의 움직임 감소된 oral 감각 oral discoordination bolus의 manipulation 감소 입술과 안면의 weakness / incoordination tongue base의 retraction의 감소 방법 Oral - motor exercise는 적어도 하루에 두 번 치료 session Labial and Facial Exercise Labial Range of Motion Lip Retraction Lip Protrusion Lip Retraction and Protrusion Labial Closure Lip Press

Mendelsohn Maneuver 목적 의지적으로 laryngeal elevation과 cricopharyngeal opening을 길게 함으로 삼키는 동안 큰 퍼센테지의 bolus가 esophagus로 들어가게 함. 모든 협응과 타이밍을 증진 대상 pharyngeal swallow동안 laryngeal elevation과 cricopharyngeal opening의 문제를 가진 환자를 위해 고안 General Technique 삼키는 동안 larynx가 가장 높은 지점에 있을 때 환자에게 멈추라고 하고 물리적으로 “hold"(잡음)하라고 한다. Step of the Mendelsohn Maneuver 1. liquid를 쪼금 마시거나 solid food를 준다. 2. 씹는다 3. 삼킨다. 4. 환자나 연하치료사는 집게손가락과 엄지손가락 사이에 larynx를 잡아야 한다. 5. 삼킴 동안 laryngeal 움직임에서 최고 지점에서 larynx를 hold(유지) 하고, 삼킴 후에 몇초 동안   “hold" 자세를 지속하게 한다.  6. larynx의 hold를 푼다. Mendelsohn Maneuver

Supraglottic Swallow Technique 대상 mild하게 laryngeal closure의 감소를 가진 환자에게 유용 Step of the Supraglottic Swallow Technique (tracheostomy를 하지 않은 환자가 사용하는 단계) 1. 숨을 깊게 들이쉬고 참는다. 2. 음식을 물거나 음료를 조금 마신다. 3. 삼킨다. 4. 재빨리 기침하고 숨을 내쉰다 5. 다시 삼킨다. 6. 숨쉰다. laryngeal closure가 심하게 손상되었다면, supraglottic swallow를 할 수 없다. 대신, 환자는 “Push-Pull"과 lifting 기술을 포함해서 laryngeal adduction exercise를 할수 있다.

Super - Supraglottic Swallow Technique 목적 false vocal fold를 단단히 닫고, 더 나아가 larynx를 보호한다. laryngeal elevation은 arytenoid cartilage 를 epiglottis의 뒤쪽 표면에 가깝게 해서, arytenoid의 앞쪽 움직임을 적게 한다. 즉 laryngeal elevation이 swallow 시작에 발생하고 airway 보호를 증진시키다.      대상 1.supraglottic laryngectomy의 결과로 연하장애가 생긴 환자 supraglottic laryngectomy는 true vocal fold level 위의 laryngeal 구조의 일부를 제거하는 수술. 제거된 구조는 laryngeal cartilage위쪽 부분, false vocal fold, epiglottis and aryepiglottic fold을 포함 2.airway protection과 pharyngeal 과정의 weakness의 특징이 있는 신경성의 연하장애 환자 방법 supraglottic swallow + Effortful swallow -> airway를 닫는데 도움이 된다. super-supraglottic swallow를 사용할 때, 삼키는 동안이나 전에 arytenoid cartilage가 앞쪽으로 기울어지고 epiglottis의 base에 닿는다.

Effortful Swallow Step of the Super-supraglottic Swallow Technique (tracheostomy를 하지 않은 환자에게 사용) 1. 숨을 깊게 들이 쉬고 아주 단단히 참는다. 2. 음식을 물거나 음료를 조금 마신다. 3. 계속해서 숨을 참는 동안 밑으로 누른다. 4. 숨을 참고 내리 누르는걸 지속하는 동안 평상시 보다 좀더 강한 노력으로    강하게 삼킨다. 5. 호기와 함께 기침한다. 6. 숨쉰다. Effortful Swallow 목적 tongue base의 retraction을 증진valleculae에서 bolus를 깨끗하게 하는 수축 증진 oral cavity와 pharynx의 압력을 증가시키고, tongue base의 retraction의 증진을 가져 오며 pharynx로 bolus를 이동 시키는걸 돕는다 방법 인두부에 남아있는 음식물을 깨끗하게 없애기 위하여 혀를 천장뒤로 강하게 끌어 당기면서 쥐어 짜듯이 삼킨다.

Head holing( head lifting) maneuver (sharker et al.) 목적 Cricopharyngeal opening과 감소된 bolus pressure 증진 인/후두 근육의 muscle strength 방법 Supine 자세에서 Isotonic, isometric head-lifting movement( 10초 동안 유지) Long-term effect Head holing( head lifting) maneuver Tongue holding manuever( masako maneuver) (fujiu et al.) 목적 Posterior pharyngeal wall movement의 증진 Pharyngeal contraction증진 방법 하품하는 흉내를 내며 혀를 뒤로 잡아단긴다. 가글하는 소리를 내며 혀를 뒤로 잡아당긴다. 과장되게 혀를 일직선이 되게 한후 1초간 잡아 당긴다. Electrical stimulation Biofeedback

Vocal cord adduction ex(adductor, tensor muscle) 1.두팔로 몸을 들어 올리면서 가능한 크게 몇초간 “아-” 하고 소리친다. 2. 숨을 깊이 들이 마신후 숨을 멈춘 상태에서 아래로 내리 누르듯 가슴에 힘을 주고 몇초간 “아- “하고 소리친다. 3. 목에 힘을 준 상태에서 아!아!아!하고 가능한 크고 또렷하게 소리친다. ***Valsalba maneuver

Motor and sensory Stimulation (Mary Hagg et al.) 1.Castillo Morales(1991)에 의해 down syndrome pt를 위해 개발된 orofacial regulation에서 develop 2. 목적은 Muscle ex와 sensory-motor reflex arc의 증진 3. 삼킴과 연관된 face와 oropharynx의 기능은 호흡뿐 아니라 전체적인 body posture 와 밀접한 관계가 있다. 4. 치료는 다음과 같이 구성되어있다. body regulation manual orofacial regulation palatal plate application velopharyngeal closure training 5. Tx Schedule – 5주 주 1회 /1시간 home program

Body regulation 15분 동안 3session/supine 목적: 최적의 head control, infra,suprahyoidmuscle equilibrium/swallowing reflex stimulation a. Scapula 아래 손을 놓고 환자가 호기하는 동안 cranial, lateral 방향으로 자극한다. b-1. 어깨 주변에 컵모양으로 손을 놓고 호기하는 동안 Caudal 방향으로 자극한다. b-2 contralateral 방향으로 반복한다. c. Upper pectoral lesion에 손을 두고 호기하는 동안 lateral, dorsal 방향으로 자극한다. d. Resting position에서 환자의 머리를 컵모양의 손위에 안전하게 놓는다. flexion, extension, rotation, lateral flexion 시행 e. Resting position에서 Head traction( 12,1,11시 방향) f. 한손을 occipitale 에 놓고 다른 컵 모양의 손은 환자의 턱을 잡아 dorsocranial 방향으로 가벼운 pressure 를 준다 ( traction). 그리고 extension, flexion 한다 그리고 환자에게 삼키게 하거나 두개의 손가락으로 턱밑에서 위로 자극하여 삼키기를 유발시킨다. g-1. Rotating laterally, flexion 후 어깨쪽으로 Leaning, 머리 뒤쪽을 잡고 삼킴 반사를 자극하기 위하여 입의 bottom을 자극하는 동안 목을 stretching한다. g-2 삼키기를 유발하기 위하여 flexed head를 정중앙에 놓는다. 15분 동안 3session/supine

Manual orofacial regulation 그림 2 그림 1 1a medial m. occipitofrotallis 1b, c chewing muscle -> suprahyoid muscle, hyoid bone의 balancing effect Jaw control 2.1-11 lip closure, buccinator activity 12a ,b oral floor, in. digastricus, anterior abdomen등

palatal plate application Bumpers 2-3회 /일, 10-30분/회 Exercise Labial closure and stregth Tongue motion and strength Tongue base ex velopharyngeal closure training 식사전 3회/일 5cm H2O에 대해 3번의 expiration시도 유리컵에 스트로우를 넣어 버블이 일어나도록 분다.

(compensatory strategies) 보상전략 (compensatory strategies) 1. 환자 자세 변화 고관절 90도로 구부려 앉기 이러한 자세는 음식물이 구강과 인두를 지나 식도에 이르기 까지 중력을 받아 음식물이 자연스럽게 흐를 수 있도록 한다. 턱을 아래로 기울이기 인두기 동안에 triggering이 지연된 환자 valecular space를 넓혀 음식물이 인두로 느리게 흐르도록 한다. 넓어진 valleculae는 음식물을 laryngeal vestibule에서 제거 턱을 아래로 당겨 혀 기저부 retraction이 감소된 환자를 도울수 있다 연하의 인두기 동안에  혀 기저부가 인두 벽에 닿게 하여 인두 압력을 증가 epiglottic 기능이 없거나 손상된 사람에게는 이점을 주지는 않는다. 머리를 오른쪽이나 왼쪽으로 돌리기 머리를 손상측으로 돌려 식괴를 인두의 좀더 강한 쪽으로 삼킨다 고개를 숙이며 머리를 왼쪽이나 오른쪽으로 돌리기 인두의 한쪽만 paresis나 paralsis가 생겨 인두기에서 triggering이 지연되는 사람은 이러한 보상전략을 사용하면 효과가 있다

머리를 왼쪽이나 오른쪽으로 기울이기 식괴가 좀덜 손상된 구강과 인두를 중력에 의해 통과하도록 한다. 머리를 뒤로 기울이기 oral motor가 손상된(혀의 기능이 감소) 환자에게 효과 인두기에 triggering이 지연된 환자에게는 적용하면 안된다 옆으로 누운 자세(Side Lying Position)

기타 Tx. 혀의 힘을 정량적으로 분석하고 환자 자신이 혀의 근력을 시각적으로 확인, 시각적 피드백을 활용하여 혀의 등척성, IOPI(설압계) 구강 내 혀의 압력을 측정하는 장치 혀의 힘을 정량적으로 분석하고 환자 자신이 혀의 근력을 시각적으로 확인, 시각적 피드백을 활용하여 혀의 등척성, 등장성 운동 시행 최대 근력의 50%로 근력 강화 운동을 실시할 수 있다 최대 근력 측정 결과를 토대로 근지구력을 측정 및 훈련시킬 수 있다 LED로 자신의 근력을 바로 확인하고 조절할 수 있는 바이오피드백 기능이 있다 메뉴얼에 Normative Data가 제공되어 현재 상태 및 목표를 용이하게 정할 수 있다

Biofeedback 표면 근전도를 이용한 biofeedback 훈련 근육이 움직이면, 전기적 활동이 장치에 기록되고 스크린에 나타나게 되며, 스크린을 통해 훈련을 할 수 있다