Glaucoma Conference Standard Automated perimetry 3년차 정윤혜입니다. Pf.안명덕/R3 정윤혜

Basic Principles Traquair 시야의 경계 “ an island of vision surrounded by a sea of blindness” 시야의 경계 상측 60º, 비측 60º, 하측 70-75º, 이측 100-110º Visual field test 중심부와 주변부의 망막의 감도 및 시야의 경계를 측정하는 검사 ‘시력의 섬’이 정상으로부터 전반적으로 혹은 국소적으로 변화한 정도 Traquaire는 정상 시야를 어둠의 바다에 떠있는 ‘시력의 섬’ 이라 정의하였는데 <화살표>이때 섬의 정상: 황반이고, 사방으로 완만한 경사를 가지고 있으며 optic disc부분은 blind spot으로 나타나게 됩니다. 시야의 경계는 상측과 비측이 60도, 하측이 70-75도, 이측이 100-110도이며 시야검사는 이러한 시야의 경계 및 중심부와 주변부의 망막의감도를 측정하는 검사입니다.

Basic Principles Light intensity Units of luminance : apostilbs Light sensitivity Logarithmic unit : decibels(dB) Background illumination Standard target : white disc 31.5 apostilbs(photopic)-Humphrey, Goldmann Stimuli size Spatial summation 지름을 2배 하는 것은 강도를 5dB 증가시키는 효과 Exposure time Temporal summation(~0.1s) Humphrey Field Analyzer : 0.2 sec ->Prevent movement of patient’s gaze 시야 검사에서 빛의 밝기는 apostilbs단위로 측정되지만 결과지에는 logarithm unit인 decibel로 표시되는데, Decibel은 0.1 log-unit이므로 10DB은 10배, 20dB은 100배 밝은 빛을 의미합니다. 시야검사의 standard target은 하얀 바탕이고 우리가 자주 사용하는 humphrey나 goldmann시야의 경우 background illumination이 31.5 apostilb로 photopic에 해당합니다. Stimuli size가 클수록 retinal sensitivity가 증가하는 것을 <화살표> spatial summation이라 하는데, 지름을 2배 하는 경우 강도를 5dB 증가시키는 효과가 있습니다. 그리고 Exposure time을 증가시킬 경우에도 더 잘 볼 수 있게 되는데 이를 temporal summation이라 합니다. 하지만 0.1초가 넘어가게 되면 더 오래 본다고 해서 더 잘 보게되는 것은 아니고 0.2초 이상 자극을 주게되면 saccadic eye movement가 일어나 자극 방향으로 주시하게 되므로 험프리 시야계의 stimulus duration은 0.2초 입니다. Stimulus의 인지에 관여하는 것은 자극의 diameter, intensity, 배경조명에 따라 빛의 자극에 대한 망막의 역치가 변하게 되며 배경이 밝으면 중심 시야의 경사도가 증가하여 시야결손의 모양이 변하게 된다.

Physiologic factors that influence VF Age reduction of retinal threshold sensitivity : pph and sup. area neuronal loss SAP protocols compensate for the effect of age by using age-bracketed databases Pupil size Significant miosis : depress central and pph threshold sensitivities and exaggerate field defects Mydriasis : less influence recommend : >3mm Clarity of ocular media cataract : central or pph field defects nuclear cataract : central > pph nonnuclear : central sensitivity for small targets, peripheral sensitivity for large targets corneal disturbance, PCO, vitreous opacities : affect VF Applanation tonometry before perimetry : no effect on VF 시야에 영향을 미칠 수 있는 factor들에 대해 알아보면 우선 나이가 있는데, 나이가 증가할수록 주로 <화살표>pph와 sup.field의 retinal threshold sensitivity가 감소하게 됩니다. 이는 주로 노화에 따른 망막신경섬유의 감소 때문인 것으로 알려져 있으며 standard automated perimetry protocol에는 이에 대해 연령 보정을 하는 database가 있습니다. 다음으로는 pupil size가 있는데 심하게 축동된 경우, 중심과 주변의 threshold sensitivity가 감소하게 되고 field defect가 더 많은 것처럼 보이게 될 수 있습니다. 산동된 경우 mean defect가 0.83dB 감소한다는 보고도 있으나 그 영향은 작은 것으로 알려져 있고 시야검사시 동공의 크기는 3mm 이상이 권유됩니다. 안구매체의 투명도도 영향을 미칠 수 있는데, 백내장은 중심과 주변시야의 감도를 감소시켜 녹내장이 진행된 것으로 오해하게 할 수 있는데. 이때, nuclear cataract의 경우 주변시야보다는 중심시야에서 망막감도를 낮춥니다. 반면, nonnuclear의 경우 작은 시표인 경우는 중심시야, 큰 시표는 주변시야의 감도에 영향을 줍니다. 그 외에도 각막혼탁, 후발 백내장 등도 시야에 영향을 주지만 시야 검사 이전 AP 안압을 재는 것은 시야 측정에 큰 영향을 주지 않습니다.

Physiologic factors that influence VF Refractive error and retinal blur refractive error : influence central VF correction myopia (-3D~) hyperopia Astigmatism (0~-1D: SE, -1D~:cylinder lens) Aphakic and highly myopic : CL Physiologic factors patient’s understanding, alertness, concentration, fixation, cooperation learning effect fatigue effect 굴절이상은 image blurring을 일으켜 중심시야에 영향을 주는데 -3D를 넘지 않는 경도의 근시는 교정하지 않아도 괜찮지만 그 이상은 교정을 해야하고 원시는 정도가 심하지 않더라도 교정을 하지 않으면 감도가 많이 떨어지기 때문에 교정할 것을 권유하고. 난시의 경우 1디옵터 이하인 경우 spherical equivalent로 교정하고 그 이상의 난시는 cylinder렌즈로 교정한다. Aphakic이거나 고도 근시의 경우 컨택ㅌ트 렌즈로 교정 후 검사하는 것이 좋습니다. 그 외에 환자의 이해도나 집중, fixation, 협조 정도, 학습효과, fatigue effect도 영향을 미칠 수 있으므로 시야검사시에는 이런 여러한 사항들을 고려해야합니다.

Kinetic vs Static Perimetry Threshold: theoretically, just bright enough to be seen 50% of the time Kinetic perimetry moving the test object from a nonseeing(subthreshold) to a seeing(suprathreshold) area, recording the point at which it is first seen 2-4 degree per sec, 15 degree interval isopters (boundaries or contour lines) depends on the stimulus value of the test object 시야 검사에는 검사 방법에 따라 kinetic(동적), static(정적) 시야검사가 있습니다. Threshold란 개념이 계속나오는데 이는 이론적으로, 해당점에서 빛이 자극될때 50% 에서 이를 볼 수 있는 빛의 밝기를 이야기 하는 것입니다. Kinetic perimetry는 (그림) 시표를, 보이지 않는 subthreshold영역에서 볼 수 있는 suprathreshold 영역으로 움직여서 처음 빛을 감지한 곳을 표시 하는 방법인데, 잘 알고 있는 Goldmann perimeter가 있습니다. 시표의 움직임은 항상 일정해야 하며 1초당 4도로 움직이는 것이 적당하며 15도의 간격으로 검사를 360도 모두에서 시행하게 됩니다. 매 15도마다 빛을 감지한 곳을 연결한 선을 isopter라 하고 시표의 크기와 밝기에 따라 달라지게 됩니다. 시표를 무작위로 비추면 15도 간격일때보다 시야가 좁고 불규칙

Kinetic vs Static perimetry Static perimetry : stationary test objects suprathreshold : on-off technique against presumed stimulus 예상 역치보다 높은 빛에 대한 반응유무 screening test, 암점의 깊이나 모양을 알아내기에는 부적당 threshold : relative intensity thresholds increasing vs decreasing method Static perimetry: more sensitive than kinetic perimetry in detecting glaucomatous field loss. Static perimetry는 우리가 잘 알고 있는 humphrey 시야검사나, octopus라는 시야검사가 있는데, 움직이지 않는 시표로 검사하는 것입니다. 자극의 정도에 따라크게 suprathreshold, threshold 로 나눌 수 있으며, suprathreshold는 on-off방법으로 예상 역치보다 높은 빛을 비추었을때 빛을 인지했는지를 알아내는 것으로 screening 정도의 의미 밖에 없고 암점의 깊이와 모양을 알아내기에는 부적당합니다. Threshold는 역치보다 낮은 빛에서 시작해서 역치보다 높은 빛으로 높이거나 높은 빛에서 시작해서 낮은 빛으로 낮춰가면서 환자의 역치를 찾는 것인데 stragy에 따라 full threshold, SITA 등이 있습니다. Static perimetry가 녹내장 시야손실에 더 sensitive하기 때문에 녹내장 환자에서는 주로 static perimetry를 시행하게 됩니다.

Automated Static Perimetry Static target Projected onto the bowl or illuminated by LED or fiberoptics Usually constant size and altered stimulus values White light on a white background Larger targets: useful in end-stage glaucoma Fixation Octopus : corneal light reflex and television view of patient’s eye Humphrey Field Analyzer : Heijl-Krakau periodic blind spot check method and corneal light reflex * Gaze tracking test 검사 중 간간이 blind spot을 자극하여 fixation이 제대로 되는지 기록 위쪽으로 튄 라인은 자극이 주어졌을 때 유발된 gaze 에러를 의미 아래쪽으로 튄 라인은 gaze tracker가 환자가 어디를 보는지 모르는 경우를 의미 Test pattern central 24 to 30 degrees with 6 degree separation : m/c Automated static perimetry에 대해 좀더 알아보면 Static 한 target이 (그림) bowl안에 보통 일정한 사이즈로, stimulus 밝기나 지속시간만 달리해서 random하게 보여지게 되는데 흰 배경에서 작은 흰 점들이 보이게 됩니다.target을 크기를 더 크게 시행할 경우 end-stage glaucoma에서 조금 더 유용합니다. 이 검사를 할 때 환자가 한점에 fixation하는 것이 중요한데 octopus에서는 corneal light reflex와 환자의 눈을 화면으로 보면서 monitoring하고 Humphrey에서는 역시 corneal light reflex와 gaze tracking test를 사용하는데 주기적으로 blind spot을 자극해서 제대로 되는지 기록하는데 (읽기) Test pattern은 주로 central 24도나 30도를 6도 간격으로 재는 것이 가장 흔한데 6도 간격으로 재는 것이 small glaucomatous defect를 놓칠 수 있다고 하여 더 좁은 간격으로 검사하자는 의견도 있습니다. Test pattern: 6-degree grid: small glaucomatous defect를 놓칠 수 있어 더 좁은 간격으로 검사하자는 의견 특히 central 10-28도 사이 있다.

Automated Static Perimetry Testing Strategies Suprathreshold static perimetry stimulus brighter than the anticipated normal value limited to screening functions Full threshold perimetry 75 to 80 points within the central 24 to 30 degrees suprathreshold->increase or decrease of luminosity Standard double threshold crossing with 4 and 2dB Test time ↑,Fatigue ↑ -> reliability↓ Testing strategy는 아까 말씀 드린것처럼 suprathreshold와 threshold가 있는데 threshold에는 우선 full threshold perimetry가 있습니다. 중심시야 24’ ~ 30’를 검사하며 시야를 6’간격으로 나누어 총 75 ~ 80 군데 역치를 측정하게 됩니다. 이 그림은 각 대응망막의 역치를 알아내는 방법으로 1번을 보면, 예상되는 역시 이상의 자극을 주고 반응이 있을 경우 4 dB 낮은 자극을 주어 반응이 없을 경우 2 dB을 올려 다시 자극을 주고 역치를 기록합니다. 4번은 보면 처음 자극에 반응이 없을 경우 4dB을 올려 반응이 있는지 찾고 있을경우 2 dB을 낮춰 역치를 찾게 됩니다. 이런식으로 각각 point마다 자극에 반응하는 역치를 찾아 자동으로 기록하는 방법을 full threshold perimetry라고 하고 이렇게 역치를 두번 교차검사하기 때문에 검사시간이 오래 걸리고 피검자가 피로를 느껴서 검사 결과의 변동성이 커지면서 검사의 신뢰도가 떨어집니다. 이를 극복하기 위해 시야검사 결과의 정확도도 유지하고 검사시간을 단축할 수 있는 다른 strategy가 개발되었는데, SAP may not provide adequate sensitivity to detect early glaucomatous changes: 111 In some patients, a significant amount of ganglion cell loss has occurred (25--50%) before SAP can detect functional deficits.

Automated Static Perimetry Other threshold testing algorithms FASTPAC single crossing in 3dB increments, test time ↓ -> reliability and accuracy↓ Swedish Interactive Threshold Algorithm(SITA) Stops the test at the location being examined when threshold reaches a preselected level, more individual adjustment to patient response time, recalculation of false positive and negative rates => More time efficient SITA Standard (50% time reduction) and SITA Fast (70% time reduction) Accuracy and specificity : Full threshold = SITA Standard > SITA Fast SF : old, children, mental or physical limitation Tendency oriented perimetry(TOP) New Octopus perimeters- fast strategy algorithm mean testing time was more than 2.5 minutes compared to SITA Fast(4 mintues) cannot spatially localize defect and accurately estimate sensitivity of visual field defect FASTPAC을 보면 두번의 교차 측정을 시행하는 full threshold와 다르게 3 dB 간격의 계단방식을 이용하여 한번의 교차로 역치를 측정하기 때문에 검사시간은 단축되지만 정확도와 신뢰도가 full threshold에 비해 떨어지는 단점이 있어 널리 사용되지는 않는다. SITA는 역치 측정시 한번의 교차가 된 후 미리 정해진 역치의 측정오차보다 작으면 그점의 검사는 중단되는 형식으로 이루어져서 검사시간이 단축되며 민감도와 특이도는 full threshold 에 필적하는 것으로 보고 되었습니다. SITA standard와 SITA FAST가 있으며 우리 병원에서는 SITA standard를 사용하며, full threshold 검사에 비해 검사시간은 절반정도 단축될 수 있습니다. SITA fast는 검사 시간이 70%나 단축되나 정확도와 민감도가 약간 떨어져서 나이가 많거나, 어려서 협조가 오래 잘 되지 않는 환자들에게 시행하는 것이 좋겠습니다. Tendency oriented perimetry도 있는데 이는 SITA FAST보다도 짧지만 민감도와 정확도가 떨어져 잘 사용하지 않습니다. SITA standard: advanced glaucoma: full threshold랑 차이가 없는데 Normal 50% time

Choice of Test Program (1) 30-2 : standard program (2) 24-2 : eliminates the peripheral test location of 30-2 except for the most nasal portion : clinically useful (3) 10-2 : useful in patients with very advanced field loss 검사하는 중심시야의 벙위에 따라 30-2 , 24-2 , 10-2가 있으며,24-2는 임상적으로 가장 많이 사용되며 30-2중에서 pph부분을 제외하는데 nasal step을 보기 위해 nasal 쪽만 검사합니다. 10-2는 많이 진행된 시야 손상 환자에서 유용하게 사용될 수 있습니다.

Interpreting the results and analyzing progression Determining test reliability Short-term fluctuation Full thresholding programs Difference between the responses at the same location during the same session Glaucomatous VF > normal Increased around physiologic and glaucomatous scotomas Increased among older patients Long-term fluctuation Difference in threshold values in the same location between separate sessions Stable glaucoma=normal 녹내장 환자의 장기기복이 정상인보다 크므로 시야장애 변화 확인 위해서는 적어도 3회 이상의 검사가 필요, 2회 시야 검사의 평균 감도가 5 dB 이상 차이가 있을 경우 반복 측정 필요 결과 해석을 할때 고려해야 할 것이 단기 기복과 장기기복이 있는데 단기 기복은 Full threshold 를 할때 1회 시야 검사 동안 몇 지점에서는 두번 반복해서 역치를 구하는데 이때 구한 두 역치 간의 변화를 단기기복이라 하고 녹내장 환자에서 기복이 더 크고 맹점이나 암점 주위에서 증가하고 나이가 들수록 증가합니다. 다른날 다시 시야검사를 할때 동일지점의 역치가 변화하는 것을 장기기복이라 하고 안정된 녹내장 환자의 장기기복은 정상인과 같지만 대부분의 녹내장 환자의 장기 기복이 정상인보다 크므로 ~ (end) 중등도로 망막감도가 감소한 환자: 장기기복 증가 단기기복: 맹점 주위나 암점 주위에서 증가 단기, 장기기복: 노인에서 크다 단기기복:학습효과로 개선될 숭 ㅣㅆ다 녹내장 환자의 장기기복은 정상인보다 크다 시야검사의 해석 피검자의 신뢰도 1)number of stimuli 한점의 역치를 결정하는데 대개 5버 정도의 자극이 필요하고 시야장애가 있으면 더 많아짐, Humphrey 중심 30도 때 550개 이상이면 환자가 일관적이지 못하고따라서 신뢰도 낮음 2)검사 시간: 전에 검사 받은 경험이 없거나 focal field defect있는 경우 길어지나 humphrey 중심 30도 할때 18분 이상인 경우 드물다 3)Fixation loss: 상실율이 20% 이상이면 검사를 신뢰할 수 없다는 표시 (xx)가 나타남 4) False positive: 자극이 없거나 역치 이하의 자극을 줘도 환자가 반응 full threshold:33% 이상이거나 sita에서 15%이상일때 신뢰할 수 없음 5)False negative: 이미 측정된 역치보다 훨씬 밝은 자극에도 반응이 없는 경우 full threshold 33%이상이거나,Sita 15%이상일때 신뢰할 수 없음 6)Short term fluctuation: 미리 정해진 10개 점에서 각각 2번씩 역치를 측정하여 그 차이를 제곱한 것을 더하고 20으로 나누어 제곱근을 구한 것 CPSD때 사용됨

Humphrey시야 검사를 하면 다음과 같은 결과지가 나오게 되는데, 이에 대해 알아보도록 하겠습니다. Numerical or gray symbol 많은 점 검사할 수록 더 많은 결손 부위가 나타난다. 80군데 이상하면 피곤,

우선 좌측 상단에 시야검사의 type이 stimululs size, stimulus color, intensity of background가 나와 있고 , 우측상단에 환자-ID, test time, pupil크기, 시력과 같은 기본정보가 있습니다.

Reliability indices Fixation loss False-positives False-negatives >20% in Heijl-Krakau technique => reliability↓XX False-positives >33% in Full threshold or 15% in SITA => reliability↓ False-negatives Number of stimulus > 550 in Humphrey 30degree=> reliability↓ Test duration >18 min in Humphrey 30degree=> reliability↓ 검사를 볼때 우선 이 검사가 얼마나 신뢰도가 있는지를 확인해야하는데 피검자의 신뢰도 Fixation loss: 상실율이 20% 이상이면 검사를 신뢰할 수 없다는 표시 (xx)가 나타남 False positive: 자극이 없거나 역치 이하의 자극을 줘도 환자가 반응 full threshold:33% 이상이거나 sita에서 15%이상일때 신뢰할 수 없음 False negative: 이미 측정된 역치보다 훨씬 밝은 자극에도 반응이 없는 경우를 뜻하며 역시 full threshold 33%이상이거나,Sita 15%이상일때 신뢰할 수 없음 number of stimulus 는 Humphrey 중심 30도 때 550개 이상이면 환자가 일관적이지 못하고 따라서 신뢰도 낮음 검사 시간: 전에 검사 받은 경험이 없거나 focal field defect있는 경우 길어지나 humphrey 중심 30도 할때 18분 이상인 경우 드물다 6)Short term fluctuation: 미리 정해진 10개 점에서 각각 2번씩 역치를 측정하여 그 차이를 제곱한 것을 더하고 20으로 나누어 제곱근을 구한 것 CPSD때 사용됨 는 한점의 역치를 결정하는데 대개 5버 정도의 자극이 필요하고 시야장애가 있으면 더 많아짐,

Total deviation and pattern deviation dB range- Gray scale, numerical values, symbols(probability plots) Total deviation Difference between the measured for each retinal point and age-corrected normal information of a combination of generalized plus localized change Pattern deviation created from the total deviation by adjusting it an amount equal to an average of the 17 worst test points →eliminate “background noise” such as the generalized depression of a cataract information of purely localized change 결과지에는 망막 각부위의 역치가 기록되어있으며 주로 단위는 dB로 표시하고 이것이 gray scale, numerical value, symbol로 표시됩니다. Total deviation은 각점의 역치를 피검자의 연령군에 해당하는 정상 인구집단의 평균감도와 비교한 차이이고 이는 전반적인 것과 국소적인 change 모두를 나타냅니다, pattern deviation은 total deviation을 가장 낮은 17곳의 평균 점수로 수정하여 만약 백내장과 같이 전반적인 역치가 떨어져 있을 경우 이를 보정하여 background noise를 제거한 값들을 pattern deviation이라고 합니다. 이것은 general 한 background noise를 제거했기 때문이 보다 localized된 변화를 보여줍니다. 위쪽을 이것을 수치로 표시한 것이고 아래쪽을 인구집단에 대한 발생빈도로 probability plot으로 표시한 것입니다. Probability symbols

Global indices Global Indices Mean deviation(MD) Average of all points in the total deviation Reflect diffuse changes Pattern standard deviation(PSD) Detect localized defects, irregularity of VF Calculate the number of threshold values that deviate significantly from the age-corrected normal Corrected pattern standard deviation(CPSD) Adjusted by short-term fluctuations Cluster Analysis (diffuse 3 points vs localized 3 points) Improve the location of the defects- spatial correction Enhanced probability of distinguishing normal from glaucoma 여기 있는 global index를 보시면, Mean deviation은 피검자의 역치와 정상 역치와의 차이의 평균이고 이것은 전반적인 시야 변화를 나타냅니다 Pattern standard deviation은 정상 역치와 편차가 큰 점들을 계산해서 국소적인 defect를 볼 수 있는 수치입니다. 그리고 이 PSD를 한 검사 내에서 발생하는 short-term fluctuation에 대해 보정하는 것이 corrected pattern SD 입니다. 이러한 값은 결손의 위치와는 무관한데, 즉 민감도가 떨어진 3점이 인접해있거나 흩어져 있어도 같은 값을 나타내는데 녹내장 환자에서는 3점이 인접해있는 것이 더 의미가 크기 때문에 spatial correction을 한 cluster analysis가 고안됨.

Glaucoma hemifield test(GHT) Compare sums of threshold values between superior and inferior hemispheres Significantly improve the ability to separate between normal and glaucoma fields Within Normal Limits, Outside Normal Limits, Borderline, General Reduction of Sensitivity, and Abnormally High Sensitivity 대부분의 녹내장에서 상반부또는 하반부 중 어느 한쪽에 먼저 변화가 나타나게 되는데 이를 이용하여 상하의 시야를 서로 거울상으로 비교하여 초기 녹내장성 변화를 검색하는 것을 glaucoma hemifield test라고 한다. 녹내장 field를 구별해내는데 많은 도움이 되며 결과는 WNL, outside normal limit, borderline등 총 5가지가 있으며 각각에 대해서는 황규연 샘께서

Glaucomatous visual field defect Minimal criteris for glaucomatous damage(Anderson’s criteria) : one of the following defects on Humphrey visual field test Cluster of three or more none-edge points(Pattern Deviation) : all at p<5% and one of which at p<1% in expected location on HVF24 Glaucoma hemifield test : outside normal limits on at least two consecutive occasions CPSD : <5% ★ should be confirmed on a second test 시야 검사에서 index가 무엇을 뜻하는지를 보았는데 그러면 과연 어떻게 나와야 녹내장인가에 대해 Anderson이 제시한 minimal criteria가 있습니다. 최소한 요구되는 시야장애: pattern deviation plot에서 활모양영역에 있는 3개 이상의 점의 역치가 정상의 5% 미만, 그 중 한 개가 1% 미만 or GHT에서 outside normla limit가 나타날때,or corrected PSD가 5% 미만인데 연속적인 검사에서 그리고 이것이 다음 번 검사에서 연속해서 나타나야 합니다. 검사 판독할때, RN리 defect에 해당하는 paracentral scotoma, acruate sctoma, nasal step을 확인

Mapping (correlation) VF to optic disc Hallmark of glaucomatous VF nerve fiber bundle defect damage at ONH 망막신경섬유층에서 시신경유두부로 들어가는 축삭은 신경절세포의 위치에 따라 특징적인 주행 모양 시신경유두부는 foveola에서 약 15도 nasal쪽에 위치하는데 신경절세포의 축삭은 특징적인 주행 모양에 따라 papillomacular nerve fiber bundle, arcuate nerve fiber bundle, nasal nerve fiber bundle로 나뉨 Nasal nerve fiber bundle은 nasal reina부위에서 optic disc쪽으로 방사상으로 거의 휨이 없이 바로 들어옴, papillomacular NFB은 황반부에서 바로 optic dics로 들어옴. Arcuate NFB은 temporal retina 부위에서 papillomacular NFB을 감싸면서 papillomacular NFB과 nasal NFB 사이로 disc의 superotemporal쪽과 inferotemporal쪽으로 들어오는데 horizontal raphe를 만들면서 들어와서 아래 위로 절대 섞이지 않고 inf. 쪽 RNFL이 sup.쪽 시야를 담당하므로 위아래가 바뀌어서 field에 나타나게 되고 arcuate한 모양의 시야손상이 나타나게 됩니다.

Glaucomatous visual field defect Scatter Not glaucomatous VF defect, but predict VF defect Arcuate scotoma Bjerrum area(<10-20 degree) Early glaucomatous change(Sup VF > Inf. VF) Paracentral scotomas : early glaucoma Seidel scotomas : ealy arcuate scotoma connected with the blind spot Complete arcuate scotomas : entire arcuate area Ring or double arcuate scotomas 녹내장이 진행함에 따라 나타나는 field defect에 대해 간단히 알아보면 Scatter: RNFl에 상응하는 시이ㅑ결손이 나타나기 이전에 이전의 검사와 비교해서 큰 기복을 나타내는 것을 scatter라 하는데 명확한 녹내장성 시야장애는 아니지만 절대적인 시야결손이 임박하였다는 경고적인 의미를 갖습니다. 녹내장에서는 Arcuate scotoma가 진행하게 되는데 bjerrum area는 blind spot으로부터 곡선을 그리면서 위, 아래로 활처럼 휘어져 horizontal raphe에서 끝나는 중심시야의 일부분으로 중심시야의 10-20도에 위치하는 곳인데 초기에는 이 영역에 paracentral scotoma 로 나타남(왼쪽 첫번째_ 가끔 활모양암점과 blind spot이 연결된 seidel scotoma(두번째) 원형의 scotoma가 커지고, 서로 합해져서 horizontal raphe까지 전 bherrum 영역이 암점이 되는 것이 arcuate scotoma이고 점점 더 진행하면 double arcuate or ring scotoma 시야결손의 진행속도는 scotoma크기와 관계가 있어 큰 scotoma가 더 빨리 커진다.

Glaucomatous visual field defect Nasal step Sup.field defect > Inf. field defect Greater defect above the horizontal midline Inf. Nasal step : not common Central nasal step and pph nasal step Vertical step Stepwise defect along the vertical midline, less common, more often on the nasal side DDX with neurological problems Temporal Sector Defect Retinal n.fiber nasal to the optic nerve head : direct route Later in glaucomatous field loss 또 녹내장 시야를 볼때 주의깊게 봐야 할 것은nasal step인데 RNFL은 상하부위가 같은 속도로 손상받는 경우가 드문데 sup. Field defect가 더 잘 나타나서 horizontal raphe가 만나는 부위에 step이 nasal step이 생기게 됩니다. Vertical step: 수직방향으로 계단을 이룬 결손; 녹내장에서는 드물고 있다면 neurologic 문제와 감별해야 합니다. Temporal sector defect는 : blind spot의 temporal쪽에 부채꼴 결손 형태로 나타나며 nasal RNFL의 결손을 의미하는데 녹내장이 어느 정도 진행되었음을 나타냄

Nerve fiber bundle defects - 1 Paracentral scotoma 이것들을 사진으로 보시면 초기에 paracentral scotoma가 inf.쪽에 보이고 이것이 더 진행해서 nasal step.이 보이고 Nasal step

Nerve fiber bundle defects - 2 Seidel scotoma 이 scotoma가 암점과 연결되서 seidel scotoma가 발생하고 이것이 더 진행해서 전 비에룸 영역에 arcuate scotoma가 관찰됩니다. Arcuate scotoma

Nerve fiber bundle defects - 3 Double arcuate scotoma 이 밖에도 Short Wavelength Automated Perimetry (Blue-yellow perimetry), SWAP, FDT 등의 시야검사 방법이 있는데 이에 대해서는 다음주에 다루기로 하고 다음은 황규연 선생님께서 시야검사 해석에 대해 좀더 자세히 설명해주시겠습니다.

감사합니다.

Other types of perimetry Short Wavelength Automated Perimetry (Blue-yellow perimetry) 밝은 빛의 yellow 배경 조명에 Goldmann size V의 blue 자극을 사용 Red와 green cone반응을 저하시켜 blue cone system에 의해 자극이 감지되도록 함. “White-on-white”보다 조기에 녹내장성 시야 손상을 감지하는 것으로 밝혀짐. Frequency doubling technology(FDT) Large diameter ganglion cells(M ganglion cell, magnocellular visual pathway) Sensitive to motion and contrast, More vulnerable to glaucomatous damage Higher detection rate for early glaucoma than SAP->Useful screening device Contrast and motion sensitivity High –Pass Resolution Perimetry Random Dot Motion Automated Perimetry

Other types of perimetry Manual perimetry Tangent screens Arc and Bowl perimeters Specific techniques for manual perimetry Screening Techniques In-Depth Techniques

Total deviation decibel plot Patient data Reliability Indices GHT Total deviation decibel plot Global Indices Numerical or gray symbol 많은 점 검사할 수록 더 많은 결손 부위가 나타난다. 80군데 이상하면 피곤, Total deviation probability plot Pattern deviation probability plot Gaze tracking graph