Liver Cancer Conference 2013.11.01 Liver Cancer Conference 소화기 센터 회의실

History Case 1 1994년경 Chronic hepatitis B 진단  1998. LC 진단 11323760 이 O 섭 M/65 1994년경 Chronic hepatitis B 진단  1998. LC 진단 2011.02.24 Liver CT : HCC (S 5/6)  Lap. Bisegmentectomy (‘11.03.17) 2012.06.29 Liver MR : recurred HCC (S 5/6, S2)  TACE #1 (‘12.07.19) 2012.08.22 Liver CT : viable HCC (S2)  TACE #2 (‘12.09.05) 2013.02.13 Liver MR : recurred HCC (S3, 5, 6)  TACE #3 (’13.03.05) 2013.10.11 Liver MR : recurred HCC (S3, 4, 6, 8)  TACE #4 (’13.10.31) 토의 목적 : 검사 소견 review 65세 남자 환자로 1994년 경 chronic hepatitis B 진단받고 이후 ascites 주소로 본원 소화기내과 입원하여 LC 진단받고 외래 f/u 하던 중 2011. 2. 24. 시행한 liver CT 상 S5/6의 HCC 소견 보여 이에 2011. 3. 17 lap. Bisegmentectomy 시행받았습니다. 이후 외래 f/u 하던 중 2012. 06. 29 시행한 liver MR 상 segment 5/6, 2의 HCC recur 소견으로 TACE 1차 시행받았으며 이후 반복되는 recur로 2차례 더 TACE 시행받은 환자로 2013. 3. 5. 마지막 TACE 시행 후 2013. 10. 11 시행한 liver MR 상 multuple recurred HCC 소견 보여 10.31 TACE #4 시행받은 자로 이에 검사 소견을 review 하고자 본 case를 선정했습니다. DM (-), HTN (+) : amlodipine B-viral LC (Child A(6) MELD 6) with ascites Op Hx 2011. 3월 lap. bisegmentectomy Alcohol Hx (-), Smoking Hx (-)

Underlying liver function and performance status Case 1 11323760 이 O 섭 M/65 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh A (6) MELD score 6 Esophageal varices - Ascites Medically controlled Encephalopathy CBC/DC WBC (mm3) 5,930 Hb (g/dl) 13.9 PLT 236,000 PT (sec) 13.5 INR 1.04 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.85/- AST/ALT (IU/L) 39/45 ALP/rGT 81/- Prot/Alb (g/dL) 7.8/4.5 BUN/Cr 10/0.7 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb Virus titer 357 IU/mL Antiviral Tx Adefovir, lamivudine Alcohol - Performance status는 ECOG 0, B-viral LC (Child A(6), MELD score 6) 이었으며 antiviral agent adefovir, lamivudine복용하는 상태로 9월 2일 시행한 lab에서 mild한 ALT상승 확인되었으며, 2013년 10월 AFP는 297.4로 상승한 소견 보였습니다 Tumor markers AFP (ng/mL) 297.4 CEA (ng/mL) 0.423 PIVKA II (mAU/mL) 996 CA19-9 (U/mL) 6.38

Tumor Stage and Clinical Course Case 1 10259334 조O복 F/57 Tumor Stage and Clinical Course 11323760 이 O 섭 M/65 1998 ‘11.02 ‘12.06~’13.07 ‘13.10 B-viral LC Liver CT : HCC Liver CT/MR : HCC Liver MR : HCC Lap. Bisegmentectomy (11.03.17) TACE #1~#3 (12.07.19~13.03.05) 06년08월 08년08월 10년04월 11년01월 12년03월 12년11월 13년6월 13년9월 AFP 2.52 2.67 3.02 33.83 12.23 24.16 145 297.4 PIVKA II - 17 4 113 134 996 PET-CT (2013.03.06) Post-TACE state of both lobes of the liver without hypermetabolic lesion Benign calcified nodule in RUL of lung No abnormal hypermetabolic lesion suggesting distant metastasis Clinical course보시면 B-viral LC로 f/u 중 2011년 2월 Liver CT 상 HCC 소견으로 2011. 3월 op 후 3차례 recur하여 TACE 3차까지 시행했던 자로 이후 2013. 10월 f/u 한 liver MR 상 multiple recur 소견 확인하였습니다. alfa-fetoprotein과 PIVKA II 모두다음과 같이 지속적으로 상승소견 보이고 있습니다. Liver MR (2013.10.11) Marginal recurrence of a lipiodolized HCC at lumpectomy site of S6. Multiple new HCCs scattered in the liver. Multiple hpeatic cysts. Liver cirrhosis with splenomegaly.

Summary – 치료 방침 결정 Case 1 Initial Tumor stage Date: 2011년 2월 BCLC 11323760 이 O 섭 M/65 Initial Tumor stage Date: 2011년 2월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 2 N 0 M 0 Stage II JIS score 1 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status MultipleHCC with compensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number 9 Repeated TACE ( 1회/기간) 3 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Y Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease ART score (Good Px <1.5, Bad Px >2.5) 1 Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state Summary 보시면, 2011년 2월 initial tumor stage는 T2N0M0(size 2.3cm, 1개, vascular invasion(-)) stage 2이고, BCLC stage는 Early stage (PS 0) 였으나 현재는 multiple HCC with compensated liver function 되겠습니다.

History Case 2 Chronic hepatitis B  2012. 07. HBV GN 진단 12254859 김 O M/32 Chronic hepatitis B  2012. 07. HBV GN 진단 2012.11.12 Liver sono : mild fatty liver 2013.10.21 Liver sono c elastography 시행. 토의 목적 : sono elastography에서 liver stiffness 검토 및 일반 복부 초음파와결과의 차이에 대하여 토의 30세 남자 환자로 Chronic hepatitis B로 타 병원 f/u 하던 중 CHB와 이에 동반된 GN 진단받고 본원 소화기내과와 신장내과 opd f/u 중인 자로 liver fibrosis의 평가 위하여 2013. 10. 21. liver sono 및 elastography 를 시행하였으며 elastography 에서의 liver stiffness에 대한 검토 및 일반적인 abdomen sono 결과와의 차이를 토의하기 위해 본 case를 선정했습니다 . DM (-), HTN (-) Chronic hepatitis B : lamivudine + tenofovir 복용 중. Op Hx (-) : Alcohol Hx (-), Smoking Hx (-)

Underlying liver function and performance status Case 2 12254859 김 O M/32 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 CBC/DC WBC (mm3) 6,890 Hb (g/dl) 14.5 PLT 178,000 PT (sec) 14.2 INR 1.11 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.65/- AST/ALT (IU/L) 21/17 ALP/rGT 91/43 Prot/Alb (g/dL) 7.7/4.6 BUN/Cr -/1.3 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb Virus titer <20 IU/mL Antiviral Tx tenofovir, lamivudine Alcohol - Chronic hepatitis B로 antiviral agent lamivudine + tenofovir 복용 중인 상태로 viral titer는 20 미만이었으며 lab에서 정상 LFT 소견 및 1.3으로 mild 상승한 Cr 확인되었으며, 2013년 5월 AFP는 3.22로 정상 소견 보였습니다 Tumor markers AFP (ng/mL) 3.22 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) CA19-9 (U/mL)

Clinical Course Case 2 2012 ‘13.09 Liver US (2013.10.21) 10259334 조O복 F/57 Clinical Course 12254859 김 O M/32 2012 ‘13.09 HBV GN Liver elastography 12년09월 13년05월 AFP 4.06 3.22 PIVKA II - Liver US (2013.10.21) Liver cirrhosis with splenomegaly. Grossly no significant liver fibrosis. But, limited evaluation due to poor sonic penetration. - R/O related with uneven fibrotic change. Clinical course보시면 Chronic hepatitis B 및 HBV GN 환자로 f/u 중 2013. 10. 21. liver sono 및 elastography 시행하였습니다.

History Case 3 2002년 CHB, HTN, GN CKD 진단  2004 ESRD on HD 11606403 김 O 남 M/43 2002년 CHB, HTN, GN CKD 진단  2004 ESRD on HD 2009.04.08 Liver MR : HCC (S7)  TACE #1 (‘09.04.09) 2011.06.24 Liver MR : recurred HCC (S5, 7)  RFA #1 (‘11.07.05) 2012.11.23 Liver MR : recurred HCC (S7)  TACE #2 (‘12.12.18) 2013.07.09 Liver MR : recurred HCC (S7)  TACE #3 (‘13.07.25) 2013.10.18 Liver MR : recurred HCC (S7)  TACE #4 시행 고려 중. 토의 목적 : TACE 시행 후 recur 했을 때 치료 방침에 대하여 논의. 43세 남자 환자로 2002년 CHB, HTN, GN CKD 진단받았고 2004년부터 혈액 투석 유지 중인 자로 2009.4.8 Liver MR 상 segment 7의 HCC 소견 보여 09.04.09 TACE #1 시행받았고 이후 2011. 06. 24. f/u liver MR 상 segment 5,7의 HCC recur 소견 보여 RFA 시행하였습니다. 이후 2차례 recur 반복되어 TACE #3 까지 시행하였으며 2013. 10. 18 f/u liver MR 상 segment 7의 multinodular HCC recur 소견 확인되어 TACE 시행 고려 중인 환자로 TACE 시행 후 f/u 중 recur 소견이 확인했을 때 SBRT 등의 tomotherapy 가능 여부 및 기타 향후 치료방침에 대하여 논의하고자 본 case를 선정했습니다. DM (-), HTN (+), GN ESRD on HD B-viral LC (Child A(5) MELD 20) Op Hx : 2004 Lt AVF Alcohol Hx (-) , Smoking Hx (-)

Underlying liver function and performance status Case 3 11606403 김 O 남 M/43 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh A (5) MELD score 20 Esophageal varices - Ascites Encephalopathy CBC/DC WBC (mm3) 2,900 Hb (g/dl) 9.9 PLT 195,000 PT (sec) 12.5 INR 0.95 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.55/- AST/ALT (IU/L) 18/14 ALP/rGT 139/100 Prot/Alb (g/dL) 7.0/4.0 BUN/Cr 18/5.2 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb Virus titer Not detected Antiviral Tx Entecavir Alcohol - Performance status는 ECOG 0, B-viral LC (Child A(5), MELD score 20)로 antiviral agent entecavir 복용 중인 상태로 viral titer는 detect되지 않았으며10월 18일 시행한 lab에서 ALP, rGT상승 소견 보였으며, 2013년 10월 AFP는 1196으로 상승 소견 보였으나 PIVKAII level은 정상이었습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 1196 CEA (ng/mL) 2.10 PIVKA II (mAU/mL) 20 CA19-9 (U/mL) -

Tumor Stage and Clinical Course Case 3 10259334 조O복 F/57 Tumor Stage and Clinical Course 11606403 김 O 남 M/43 2009 ’11.06 ’12.11~’13.07 ’13.10 B-viral LC, HCC Recurred HCC Recurred HCC Recurred HCC TACE #1 (09.04.09) RFA #1 (11.07.05) TACE #2 ~ #3 (‘12.12.18-’13.07.25) 09년03월 10년02월 11년02월 11년09월 12년03월 12년11월 13년06월 13년10월 AFP 5992 4.84 5.72 3.11 10.81 348.5 895.3 1196 PIVKA II 25 88 43 2 19 16 20 PET-CT (2013.01.10) No abnormal hypermetabolic lesion suggesting recurrence or distant metastasis Clinical course보시면 B-viral LC 및 GN ESRD 로 f/u 하던 중 HCC 진단 후 TACE #1 시행하였고 이후 반복되는 recur 로 RFA #1, TACE #3 까지 시행하였으며 2013. 10. 18 시행한 Liver MR 상 recur 소견 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 2013. 1월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다. Liver MR (2013.10.18) Three marginal recurrence around previous HCC at S7 - Recurred nodule at inferomedial aspect --> well-controlled by TACE - Recurred nodule at superoposterior aspect --> Inceased size. - New marginal recurrence at inferolateral aspect Equivocal change of a DN at S4.

Summary – 치료 방침 결정 Case 3 Initial Tumor stage Date: 2009년 4월 BCLC 11606403 김 O 남 M/43 Initial Tumor stage Date: 2009년 4월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 2 N 0 M 0 Stage II JIS score 1 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Multiple HCC with compensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number >3 Repeated TACE ( 1회/기간) 3 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Y Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease ART score (Good Px <1.5, Bad Px >2.5) 1 Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state Summary 보시면, 2009년 4월 initial tumor stage는 T2N0M0(size 3.3cm, 1개, vascular invasion(-)) stage 2이고, BCLC stage는 Early stage (PS 0)이었으나 현재는 multiple HCC with compensated liver function 되겠습니다.

History Case 4 2010년 Alcoholic LC, HCC (S7)  RFA #1 (‘10.06.22) 12120004 이 O 강 M/65 2010년 Alcoholic LC, HCC (S7)  RFA #1 (‘10.06.22) 2011.07.20 Liver MR : recurred HCC (S7)  TACE #1 (‘11.08.02) 2011.10.12 Liver CT : recurred HCC (S7)  TACE #2 (‘11.10.26) 2012.10.31 Liver MR : recurred HCC (S7)  TACE #3 (‘12.11.13) 2013.01.08 Liver MR : recurred HCC (S7)  TACE #4 (‘13.01.29) 2013.03.28 Liver MR : recurred HCC (S4, 7)  TACE #5 (‘13.04.23) 2013.07.02 Liver CT : recurred HCC (S4, 7)  TACE #6 (‘13.07.17) 2013.10.16 Liver CT : recurred HCC (both lobes)  TACE #7 (‘13.10.29) 토의 목적 : 향후 치료 방침에 대하여 논의. 65세 남자 환자로 2010년 Alcoholic LC 및 HCC 진단받고 2010. 6. 22. RFA #1 시행받은 환자입니다. 이후 RFA 시행받은 병변 주변으로 반복되는 recur 소견으로 2013. 7. 17까지 총 6차례 TACE 시행받은 환자로 이후 2013. 10. 16 liver CT상 both lobe 의 9개의 HCC recur 의심되는 병변 있어 2013. 10. 29. TACE 7차 시행하였습니다. 이에 향후 치료방침의 논의를 위해 본 case를 선정했습니다. DM (+), HTN (+) : amlodipine, glimepiride Alcoholic LC (Child A(5) MELD 9) Op Hx (-) Alcohol Hx (+) : 소주 1병, 주 2-3회 , Smoking Hx : 35 pack years

Underlying liver function and performance status Case 4 12120004 이 O 강 M/65 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh A (5) MELD score 9 Esophageal varices - Ascites Encephalopathy CBC/DC WBC (mm3) 4,650 Hb (g/dl) 14.2 PLT 147,000 PT (sec) 12.2 INR 0.90 Chemistry TB/DB (mg/dL) 1.80/0.77 AST/ALT (IU/L) 82/15 ALP/rGT 157/1526 Prot/Alb (g/dL) 8.0/4.3 BUN/Cr 18/0.9 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (-/-) Alcohol + Performance status는 ECOG 0, Alcoholic LC (Child A(5), MELD score 9)로 10월 18일 시행한 lab에서 bilirubin, AST, ALP, rGT상승 소견 보였으며, 2013년 10월 AFP와 PIVKAII는 39.71과 874로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 39.71 CEA (ng/mL) 3.11 PIVKA II (mAU/mL) 874 CA19-9 (U/mL) -

Tumor Stage and Clinical Course Case 4 10259334 조O복 F/57 Tumor Stage and Clinical Course 12120004 이 O 강 M/65 2010 ’11.07~’13.07 ’13.10 Alcoholic LC, HCC Recurred HCC Recurred HCC RFA #1 (10.06.22) TACE #1 ~ #6 (‘11.08.02-’13.07.17) TACE #7 (‘13.10.29) 10년06월 10년12월 11년06월 11년12월 12년06월 13년01월 13년07월 13년10월 AFP 5.48 6.04 4.63 6.02 4.57 9.74 22.69 39.71 PIVKA II 36 10 4 9 12 54 144 874 PET-CT (2013.04.26) Post-TACE state Recurred HCC at superior aspect of RFA site of segment No significant uptake of the HCC at segment 4 Inflammatory lung lesion in RLL Clinical course보시면 Alcoholic LC, HCC 진단 후 TACE #1 시행하였고 이후 반복되는 recur 로 TACE #6 까지 시행하였으며 2013. 10. 17 시행한 Liver CT 상 multiple recur 소견 확인되어 10/29 TACE #7 시행하였습니다. Alfa-fetoprotein 과 PIVKA II는 다음과 같이 증가 추세 보이고 있습니다. Liver CT (2013.10.16) Partial lipiodolized HCC with viable tumor at S4 and S7. Newly developed multifocal HCC at both lobes (at least 9 HCCs). Liver cirrhosis and splenomegaly.

Summary – 치료 방침 결정 Case 4 Initial Tumor stage Date: 2010년 6월 BCLC 12120004 이 O 강 M/65 Initial Tumor stage Date: 2010년 6월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 2 N 0 M 0 Stage II JIS score 1 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Multiple HCC with compensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number >3 Repeated TACE ( 1회/기간) 7 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Y Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease ART score (Good Px <1.5, Bad Px >2.5) 1 Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state Summary 보시면, 2010년 6월 initial tumor stage는 T2N0M0(size 2.4cm, 1개, vascular invasion(-)) stage 2이고, BCLC stage는 Early stage (PS 0)이었으나 현재는 multiple HCC with compensated liver function 되겠습니다.