의료급여정신과 적정성평가 평가위원 이 규 덕 양 기 화 1

목 차 평가 개념 1 의료급여 정신과 현황 2 2004년 정신과 평가 3 의료급여 정신과 수가개편 4 국내·외 정신과 평가 5 목 차 평가 개념 1 의료급여 정신과 현황 2 2004년 정신과 평가 3 의료급여 정신과 수가개편 4 국내·외 정신과 평가 5 2

1 평가 개념 3

왜 평가를 해야 하나? 의료서비스도 평가는 필요한가? 평가의 시작은 고객의 소리를 듣는 것에서 시작된다.

실제 제왕절개율 지역별 현황(2007년 상반기) 제왕절개분만율이 가장 높은 지역은 가장 낮은 지역의 1.4배임

건강보험심사평가원의 역할 주부? 교통경찰 처벌, 조정 경고 교육, 안내 윤리성 의학적 타당성 비용 효과성

요양급여 적정성 평가? 요양급여 : 적정성 : 요양급여 적정성 : - 진찰, 검사, 약제 및 치료재료의 제공, 처치 및 수술 기타의 치료, 예방, 재활, 입원, 간호, 이송 적정성 : - 요양기관, 진료과목, 상병별로 구분하여 - 의약학적 측면과 비용효과적인 측면에서 평가 요양급여 적정성 : “ 건강보험의 틀 안에서 제공하는 서비스 전반에 대하여, 기관, 과목, 질병별로 구분하여 의학적, 경제학적 평가를 하는 것.”

적정성평가 개요 – 심사와 평가의 비교 심 사 평 가 구 분 추구목표 사회적 공동비용의 보호 ‘Bad apple theory’ 심 사 평 가 추구목표 사회적 공동비용의 보호 ‘Bad apple theory’ 의료서비스 질 향상과 국민의 의료이용권 증진 개념 일정기준과 원칙에 의한 심의, 의약학적 측면, 비용효과적 측면 접근방법 개별적, 사후적 포괄적, 예방적 적용부문 사례(case)단위 기관, 서비스, 시술단위 적용단위 명세서 심사 평가대상 단위 결과적용 주로 감액 조정 벤치마킹 활용, 가산 또는 감액조정

적정성 평가 및 평가결과 공개 소비자 의료기관, 의사 평가결과에 근거한 의료제공자 선택 질 햘상 활동 활성화 임상적 효과 의료기관, 의사 평가결과에 근거한 의료제공자 선택 질 햘상 활동 활성화 임상적 효과 진료과정 향상 Process Improvement 진료결과 향상 Outcome Improvement 경제적 효과 직접효과 진료비 절감 간접효과 진료결과에 따른 경제적 편익

요양급여 적정성 평가 본평가 예비평가 추구관리 정신과 의료급여 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 약제급여 사회복지법인부설요양기관 조혈모세포이식실시기관BMT) 혈액투석 제왕절개분만(CS) 전산화단층촬영(CT) 집중치료실 슬관절치환술 정신과 의료급여 급성심근경색증(AMI) 경피적관상동맥우중재술(PCI) 관상동맥우회로술(CABG) 수혈 뇌졸중(Stroke) 수술의예방적항생제 Volume-indicator 지표 가감지급 시범사업 요양병원 본평가 예비평가 추구관리

제왕절개 분만율 변화 추이 40.5% 평가 Start 11

급성 상기도 감염 등의 항생제 처방률 공개 의원은 평가초년 3분기에 비해 20%p이상 감소 ※ 급성상기도 감염에 대한 외국의 항생제 처방률 (참고수치)     - 미국 43%(1999년), 네덜란드 16%(2000년), 말레이시아 26%(2002년)

급성상기도염 항생제 처방율, 공개효과

연도별 항생제 총사용량 변화 (’04~07년 8~10월 입원 진료분) 청구자료 분석 현황 연도별 항생제 총사용량 변화 (’04~07년 8~10월 입원 진료분) 수술건수는 매년 증가한 반면, 항생제 사용량은 점차 감소 ※ DDD(Defined Daily Dose) : 성인 1일 평균 유지용량

항생제 사용량 비교 : 평가/비평가수술 연도별 병원급 이상 8월-10월 입원 청구자료분석 ※ 비평가수술 : 허니아수술, 충수염수술, 개두술, 전립선수술, 혈관수술 연도별 병원급 이상 8월-10월 입원 청구자료분석

적정성평가 발전 방향 평가 인프라 구축 - 법적 근거 강화 : 자료 확보 - 평가지표 개발 - 평가 자동화 및 효율화 평가 영역 확대 - 일차의료 (DM, 고혈압, 천식 등) - 환자 안전 - 과소 이용 - 환자 만족도 의료기관 질 향상 활동 지원 인센티브 제도 확립 홍보활동 강화 16

의료급여 정신과 현황 2 17

의료급여 정신과 입원 평가 정신건강은 건강의 초석

Past year perceived need for and effort made to receive specialty treatment , 12 years or older 2006 National Survey on Drug Use and Health, USA

Rates of serious psychological distress in the past year, 18 year or older 2006 ; 24.9 million in the USA, 18years or older/ treatment 10.9million (44.0%) 2006 National Survey on Drug Use and Health, USA

Past year treatment with both SPD and a substance use disorder, adults 2006 National Survey on Drug Use and Health, USA

Past year treatment for mental health problems among adults 2006 National Survey on Drug Use and Health, USA

정신의료기관 시설장비 기준 (정신보건법시행규칙 제7조제1항관련) 구분 정신병원 병원급이상 의료기관 설치 정신과 정신과의원 입원실 50인 이상입원가능 병실 입원실(+)경우 49인이하 입원가능 병실 응급실 1 진료실 뇌파검사, 심전도실 전문요원상담실 재활훈련실 임상검사실 방사선실 조제실 소독시설 급식시설 세탁물처리시설 구급차 (정신보건법시행규칙 제7조제1항관련)

정신의료기관 시설규격 (입원실) 환자 1인용 입원실 바닥면적 6.3㎡이상, 환자 2인 이상 입원실 바닥면적은 4.3㎡이상 (단 연면적이 입원실 면적의 2배 이상인 경우 2인 이상 바닥면적 3.3㎡이상) 소아용 입원실 1인용 동일, 2인 이상 성인의 2/3 이상 입원환자 50인당 1실 기준으로 보호실 설치. 병동안에는 외부 연락 가능한 경보연락장치 설치 환자가 자유롭게 사용할 전화 설치 입원환자 50인 이상인 경우, 10% 이상 개방병동 운영 1실의 정원은 10인 이하 입원실 시설 및 비품은 위험을 예방될 수 있도록 설치 정신과 전문진료실 설치 100인 이상 정신병원 또는 병원 정신과 : 개인면담실, 집단치료실 설치 정신보건법 및 시행규칙

정신보건의료기관의 의료인 (정신보건법 제7조2항관련) 종사자 자격 정신병원, 병원급 이상 의료기관에 설치된 정신과 정신과 의원 정신과 전문의 입원환자 60인당 1인, 단 정신과전공의는 정신과전문의의 0.5인으로 본다 정신병원과 동일 간호사 입원환자 13인당 1인, 그 단수에는 1인을 추가한다. 이 경우 간호사 정원의 ½범위 안에서 간호조무사를 간호사로 갈음함. 정신병원과 동일. 입원환자가 5인이내 거나, 외래환자만을 진료하는 경우에는 간호조무사로 대체가능. 전문요원 입원환자 100인당 1인. 전문요원의 자격취득을 위하여 수련 중인 자는 1년을 경과한 자는 0.5인으로 간주함. 정신보건법 시행규칙 [별표 3]

클로자핀 + 강화제 (정형 또는 비정형 항정신병약물, 정형 또는 비정형 + 전기경련요법, 기분조절제, 항우울제 등 항정신병약물 알고리듬 리스페리돈, 올란자핀 등 비정형 항정신병약물 1단계 무반응 무반응 1단계에서 사용하지 않은 비정형 항정신병약물 무반응 정형 항정신병약물 2단계 무반응 무반응 클로자핀 3단계 무반응 클로자핀 + 강화제 (정형 또는 비정형 항정신병약물, 기분조절제 , 전기경련요법, 항울제 등) 4단계 ↔ 무반응 정형 + 비정형 항정신약물 병용치료 비정형 + 비정형 항정신약물 병용치료 정형 또는 비정형 + 전기경련요법, 기분조절제, 항우울제 등 5단계 ☞ ‘정신분열병 약물치료를 위한 한국형 알고리듬의 임상 적용 연구’(2006)

입원/낮병동/외래 정신과 진료비 현황 (단위 : 억원, %) 구분 전체진료비 (A) 입원 (B) 낮병동 외래 입원진료비 점유율(B/A) 2002 3,060 2,707 3 350 88.46 2003 3,552 3,141 5 406 88.43 2004 4,235 3,748 482 88.50 2005 4,761 4,172 7 582 87.63 2006 5,097 4,369 10 718 85.72 2007 5,210 4,396 12 802 84.38 2008 5,526 4,617 16 893 83.55

의료급여 정신과 등급 현황 종별 G1 G2 G3 G4 G5 계 종합전문 13 25 1 39 종합병원 47 61 병원 138 52 27 3 220 의원 121 210 66 149 441 주) 2009.07.09 현재 : 2009년 2분기 (6/20 통보서 제출)

의료급여비용 1/4분기 :2009/2008 주) 정액비용은 보건기관 포함임 2009년 1/4분기 2008년1/4분기 증감률   2009년 1/4분기 2008년1/4분기 증감률 내원일수 (천일) 급여비용 (십억원) (%)  총계 계 28,850 1,173 28,011 1,085 3.0 8.1 행위별 24,276 1,003 23,375 951 3.9 5.5 정액 4,574 169 4,636 134 -1.3 26.3 21,635 929 20,822 856 8.5 의 료 기 관 17,061 759 16,186 722 5.4 5.2 입원 8,609 584 8,130 507 5.9 15.2 4,842 444 4,302 397 12.6 11.8 3,767 140 3,828 109 -1.6 27.9 외래 13,026 344 12,692 349 2.6 12,219 314 11,884 324 2.8 -2.9 807 29 808 24 -0.1 19.1 약국 7,215 244 7,189 228 0.4 6.7 30 주) 정액비용은 보건기관 포함임

연도별 정신과정액 전년대비진료비 추이 (단위 : 억원 , %) 구분 2005 2006 2007 2008 2009 1/4 계 (증감율) 4,761 5,097 5,210 5,526 1,662 (-) (7.04) (2.22) (6.07) (27.06) 입원 4,179 4,379 4,407 4,633 1,401 (4.79) (0.66) (5.13) (27.95) 외래 582 718 803 893 260 (23.37) (11.84) (11.21) (22.07) 주1) 2009년 1/4분기 수치는 2008년 동분기 대비값임 주2) 입원은 낮병동포함 금액임