2017. 3. 5. 성인예방접종의 최신지견 분당서울대학교병원 감염내과 송 경 호

강의순서 성인예방접종의 개요 폐렴사슬알균 13가 단백결합백신 대상포진백신 파상풍/디프테리아/백일해 예방접종 수막알균백신

성인 예방접종의 목표 소아 예방 접종 성인 예방 접종 대상: 전체(일부 개인) 접종 목표 (개인) 감염병 발병 예방 (공중보건) 유행을 차단 예: MMR, Polio 대상: 개인(일부 전체) 접종 목표 (개인) 중증합병증, 입원/사망 감소 (공중보건) 질병부담 감소 예: Influenza, Pneumococcal 정희진, 내과전문의 평생교육 강좌 中, 2010.03

대한감염학회 (www.ksid.or.kr)

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2014년 성인예방접종 개정 요약 폐렴사슬알균 백신 건강한 65세 이상 고령자: PCV13 또는 PPSV23을 접종한다. 파상풍-디프테리아-백일해 백신 임산부 또는 임신 예정인 여성 : 출산 직후 또는 임신 전에 1회 접종, 임신 27~36주에도 접종할 수 있다. 대상포진 50-59세 성인은 개별 피접종자의 상태에 따라 접종. 인유두종바이러스백신 9-26세 남성: 항문암, 생식기사마귀 및 전암성 또는 이형성병변 예방을 위하여 4가 HPV vaccine투약.

ACIP recommendation Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 미국 질병관리본부 (CDC) 2017 ACIP guideline

ACIP recommendation

2016 ACIP recommendation PCV13 와 PPSV23 의 최소 접종간격 건강한 65 세 이상 고령자:6 ~ 12 개월”  “ 최소 1년” 19세 이상 만성질환자 :“최소 8주”

2016~2017 ACIP recommendation Serogroup B meningococcal (MenB) vaccine 16~23세 후기 청소년 및 청년기에 B혈청형 수막구균 질환에 대한 방어면역을 단기간에 제공 Nine-valent HPV vaccine 이 추가됨. [ 2017 ACIP recommendation 중 ] Influenza vaccine LAIV (live attenuated influenza vaccine) (FluMist, MedImmune)의 low effectiveness로 2016~2017 season에 사용하지 않도록 권고. Egg allergy: Hives정도의 경증이면, inactivated 또는 recombinant vaccine 맞도록 권고.

강의순서 성인예방접종의 개요 폐렴사슬알균 13가 단백결합백신 대상포진백신 파상풍/디프테리아/백일해 예방접종 수막알균백신

폐렴사슬알균 감염 Other infections (80%) (Pneumonia, Otitis media etc.) Invasive infections (20%) (Bacteremia, Meningitis etc.) At least 90 serotypes 23 serotypes (85~90% of IPD in adults, USA) (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F,33F) Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV) 23 Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV) 7

침습성 폐렴알균 감염증(발병율,사망율) IPD cases per 100,000 Deaths per 100,000 Butler & Shuchat., Drugs Aging ,1999; 15(Suppl 1)

PPV23의 침습성 감염증 예방효과 RCTs elderly 0.51 Case-Control elderly 0.45 Cohort elderly 0.53 All (elderly) = 0.47 (0.41-0.54) Vaccine. 2004 Aug 13;22(23-24):3214-24.

폐렴사슬알균 백신 폐렴사슬알균 백신의 효과: 침습성 감염증을 예방 폐렴사슬알균에 의한 패혈증을 막는 효과 우수함. 수막염을 막는 효과 우수함. 폐렴 예방 효과도 있음. 노인에서 백신투여로 폐렴사슬알균에 의한 침습성 감염증을 50%가량 감소시킬 수 있음. - 면역저하자/초고령자에서 효과가 없다는 보고가 있음.

폐렴사슬알균 다당류백신(Polysaccharide vaccine) vs. 단백결합백신(Conjugate vaccine) 가격이 비싸다. 한가지 백신에 포함할 수 있는 혈청형 수에 제한이 있다.

13가 단백결합백신 프리베나 13 2010년 2월 소아에 대하여 미국 FDA승인 2012년 국내도입

Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV) 23 폐렴사슬알균 감염 Other infections (80%) (Pneumonia, Otitis media etc.) Invasive infections (20%) (bacteremia, meningitis etc.) At least 90 serotypes 23 serotypes (85~90% of IPD in adults, USA) (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F,33F) Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV) 23 Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV) 13 - 6A는 13가에만 포함됨. (23가에는 없음) Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV) 7

13가 단백결합백신 5세 미만 소아의 IPD중 61% 5세 이상 인구의 IPD중 43~66% 성인면역저하자의 IPD중 50% cf.) PPSV23 : 71% IPD: invasive pneumococcal diseases MMWR 2012; 61:816-9

폐렴사슬알균백신 적응증 만성질환자 면역저하자 65세 이상의 모든 성인 65세 미만의 성인 중 다음의 기저질환이 있는 경우. 만성폐쇄성 폐질환, 폐기종, 천식 만성 심질환(단순고혈압 제외), 당뇨 만성 간질환, 알코올중독 만성 신부전, 신증후군 기능성/해부학적 무비증 면역억제환자 (암, 면역억제제 복용 등) 인공와우이식, 뇌척수액 누수 (CSF leak) 요양기관에 거주중인 경우 흡연자 만성질환자 면역저하자

√ PCV13 + PPSV23 Risk group Underlying medical condition PCV13 PPSV23 Revaccination 5yrs after 1st dose Immunocompetent persons Chronic heart/lung/liver disease, Diabetes, Alcoholism, Smoking √ Cerebrospinal fluid leak Cochlear implant Persons with functional Sickle cell diseases/other Hbinopathy or anatomic asplenia Congenital or acquired asplenia Immunocompromised Congenital or acquired immunodeficiency HIV infection Chronic renal failure Nephrotic syndrome Leukemia/Lymphoma Multiple myeloma Generalized malignancy Iatrogenic immunosuppression Solid organ transplant PCV13 + PPSV23 Modified from Recommendation of Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2012

CAPiTA trial 네덜란드 65세 이상 이상 성인 Placebo vs. PCV13 85,000명 2008~2013

CAPiTA trial PCV13 혈청형 지역사회획득폐렴 45.6% (21.82~62.49%) 45.0% (14.21~65.31%) PCV13 혈청형 침습성 폐렴사슬알균감염증 75.0% (41.43~90.78%) NEJM 2015;372:1114-25

2014년 성인예방접종 개정 요약 폐렴사슬알균 백신 건강한 65세 이상 고령자: PCV13 또는 PPSV23을 접종한다. 파상풍-디프테리아-백일해 백신 임산부 또는 임신 예정인 여성 : 출산 직후 또는 임신 전에 1회 접종, 임신 27~36주에도 접종할 수 있다. 대상포진 50-59세 성인은 개별 피접종자의 상태에 따라 접종. 인유두종바이러스백신 9-26세 남성: 항문암, 생식기사마귀 및 전암성 또는 이형성병변 예방을 위하여 4가 HPV vaccine투약.

PPSV23 & PCV13 투약 순서-간격 consistent with a booster effect consistent with induction of suppressor cells or tolerance PCV7 PPSV23 PPSV23 PCV7 항체형성 Musher DM, J Infect Dis. 2008;198(7):1019

PPSV23 & PCV13 투약 순서-간격 폐렴사슬알균 예방접종력 없음. PPSV23으로 예방접종을 받았던 사람. PCV13 >8주 >5년 PPSV23 PCV13 >1년 >5년

http://www.ksid.or.kr

2016 ACIP recommendation PCV13 와 PPSV23 의 최소 접종간격 건강한 65 세 이상 고령자:6 ~ 12 개월”  “ 최소 1년” 19세 이상 만성질환자 :“최소 8주”

강의순서 성인예방접종의 개요 폐렴사슬알균 13가 단백결합백신 대상포진백신 파상풍/디프테리아/백일해 예방접종 수막알균백신

Herpes Zoster Vaccine 감소한 VZV특이 세포매개면역을 boosting하여 재활성화를 억제함. N Engl J Med. 2005 Jun 2;352(22):2266-7.

Herpes Zoster Vaccine Live attenuated VZV Lyophilized Oka/Merck strain 2005년 미국 FDA승인 2012년 7월 국내도입 Contents (At least 19,400 PFU) sucrose 31.16 mg hydrolyzed porcine gelatin 15.58 mg sodium chloride 3.99 mg monosodium L-glutamate 0.62 mg sodium phosphate dibasic 0.57 mg potassium phosphate monobasic 0.1 mg potassium chloride 0.1 mg MRC-5 cell component neomycin bovine calf serum

백신의 효과 N Engl J Med. 2005;352:2271-2284 60세 이상, 38,546명 대상 Postherpetic Neuralgia Incidence of Zoster -66.5% (47.5~79.2%) -51.3% (44.2~57.6%) N Engl J Med. 2005;352:2271-2284

Herpes Zoster Vaccine 접종대상, 시기 60세 이상의 성인 (과거병력 상관없음) (50세 이상에서 FDA승인 받음) + 50~59세: 금기사항이 없고, 접종을 원하는 경우 접종용량 및 방법 : 0.65mL, 피하주사, 1회 금기사항 (생백신!!) 선천적 또는 후천적 면역결핍 상태; 백혈병, 림프종, 골수나 림프계 침범 소견이 있는 악성종양, HIV/AIDS, 고용량 스테로이드를 포함한 면역억제제 투여자 임부 또는 임신 가능성이 있는 자 소아: ZOSTAVAX®를 수두백신 대용으로 사용해서는 안됨. …

새로운 대상포진 예방접종 Recombinant VZV glycoprotein E + liposome-based AS01B adjuvant system. (Sub-unit vaccine) 2회 접종 (0, 2개월)

새로운 대상포진 예방접종

강의순서 성인예방접종의 개요 폐렴사슬알균 13가 단백결합백신 대상포진백신 파상풍/디프테리아/백일해 예방접종 수막알균백신

파상풍/디프테리아/백일해 예방접종 우리나라의 파상풍 발생현황 국내 상황 1956년 DTP 도입 2004년 Td 국내 도입 2010년 Tdap 국내 도입 디프테리아는 1990년도 이후 발생이 거의 없음. 발병시 치료 방법이 없음. (사망률 높음 25~30%) Data from 질병관리본부 전염병 웹통계시스템, http://stat.cdc.go.kr

파상풍 예방 백신접종상태 마지막 접종후 시간 Clean, minor Other wounds Vaccine TIG Vaccine 완결 < 5년 - - - - 5년 – 10년 - - + - > 10년 + - + - 모름/미완결 + - + + 1) Td : 성인형 파상풍, 디프테리아 백신 2) TIG : 파상풍 사람 면역글로불린 Other wounds: 토양, 분변, 오물, 타액, 등에 오염된 상처 및 화상, 동상에 의한 상처, crush injury, puncture wound etc. 발병시, 치료 방법이 없음. 면역글로불린을 과다하게 사용하고 있음.

파상풍 국내 연령별 파상풍 독소 특이 항체가 ≤0.1 IU/mL 분포비율 % 발병시, 치료 방법이 없음. 면역글로불린을 과다하게 사용하고 있음. 60세 이상 인구의 90% 이상이 방어항체가 부족함. (DTP가 1956년에 도입됨.) 50세 이상에서 인구의 90% 이상이 방어항체가 부족하다. Infection. 2000;32:1-8, Infection. 2001;33:104-11.

예방접종 권장사항 DTaP : Tdap : /Tdap tetanus toxoid, diphtheria toxoid, acellular pertussis Tdap : tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid (≤1/5 of DTaP) acellular pertussis /Tdap 정희진 , 내과전문의 평생교육, 2010.03

백일해 발생 (미국) MMWR 51(4): 75, 2005

성인 백일해 (국내자료) 2002~2003년 6일 이상 지속된 기침을 주소로 내원한 기저질환이 없는 환자 102명을 대상으로 culture & PCR시행 3/102 (2.9%) Pertussis PCR+ 기존의 보고된 증례보다 많을 것으로 예상됨. 미국에서는 13~32%로 보고됨. WB Park et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:156-158

소아의 백일해 전염경로 774건의 소아 백일해 중, 616 (80%)건이 가정 내에서 전염이 의심됨. 원인이 밝혀진 264건 중 부모: 50% 가족 구성원: 75% Pediatric Infect Dis 2004;23:985-9 정희진, 내과전문의 평생교육, 2010.03

Tdap 접종 권장 사항 성인 Td 스케쥴(3회) 또는 매10년 마다 시행하는 접종 중 12개월 이하의 유아와 밀접한 접촉이 예상되는 - 부모, 조부모, 보모 - 의료인 - 임신을 계획중인 여성 - 임신 중인 여성 (27~36주) - 출산 직후 (출생 12개월 이내의 유아가 백일해에 걸렸을 때, 중증의 감염/사망이 발생할 위험이 높음) … MMWR 2012;61:468-70

파상풍/디프테리아/백일해 예방접종 접종 대상 및 방법 3회 기본접종 (0, 1, 7-13개월) 한차례는 Tdap으로.. 대한감염학회. 성인예방접종. 군자출판사. 2007 한차례는 Tdap으로.. 3회 기본접종 (0, 1, 7-13개월)

강의순서 성인예방접종의 개요 폐렴사슬알균 13가 단백결합백신 대상포진백신 파상풍/디프테리아/백일해 예방접종 수막알균백신

수막알균감염증 Neisseria meningitidis에 의한 감염증 사람이 유일한 병원소 비인두에서 만들어진 비말-분비물을 통해 전염 인구의 10%정도는 무증상 보균자 보균자의 1%이하에서 질병발생. 13개의 혈청형이 존재 A, B, C, Y, W-135 혈청형이 주로 질병을 일으킴. 선진국 발생률 10만명 당 0.5~4명 국내 예측 발생수: 250~2,000명: 국내보고 약 연간 15명

수막알균감염증 임상양상 : 균혈증, 수막염 급격한 진행: 첫 증상이 생긴지 24시간 내에 사망가능 “어떤 감염성 질병보다도 빨리 사망에 이르게 하는 병” 사망률: 10~40% 생존자 5명 중 1명은 영구적 후유증을 남김. 호발 연령: 1세 이하에서 가장 흔함. 15~24세에서 작은 정점(peak)을 보임.

수막알균백신 국내도입된 단백결합 수막알균백신: MENVEO 4가 예방접종 : A, C, Y, W-135 2010년 미국 및 유럽 FDA승인 (4가 단백결합백신은 2005년에 승인) 2012년 국내도입

고위험군 및 권장대상 보체결핍 환자 해부학적 또는 기능적 무비증 군인, 특히 신병 기숙사 생활을 할 대학교 신입생 수막알균 감염병이 유행하는 지역에서 현지인과 밀접한 접촉이 예상되는 여행자 또는 체류자 직업적으로 수막알균에 노출되는 실험실 근무자 (참고) 군대 :2012년 11월 17일부터 입소장병에게 수막알균 예방접종을 시작함.

접종용량 및 방법 4가 단백결합 백신: 2-65세에서 0.5mL를 1회 근육주사 보체결핍, 비장 절제후 또는 기능 저하, HIV감염인 2개월 간격으로 2회 접종 감염 위험이 지속되면, 5년마다 재접종

경청해주셔서 감사합니다.