한국중독정신의학회 중독치료지침서 개발위원회 보건복지부 알코올사업지원단 가톨릭대학교 의과대학 의정부성모병원 정신과 이해국 중독치료지침서 개발의 개요 한국중독정신의학회 중독치료지침서 개발위원회 보건복지부 알코올사업지원단 가톨릭대학교 의과대학 의정부성모병원 정신과 이해국

Clinical Practice Guidelines To transfer evidence into recommendations on best medical practice as a basis of quality promotion Biomedical Research Clinical Trials Outcomes and Effectiveness Research Evidence Based Information Clinical Practice Guidelines Quality measurement Quality Improvement J. Slutsky, US Guideline Clearinghouse, 2002 www.cpg2002.de

근거중심 진료지침 1990년대 이후 의료의 질이 주요 정책과제로 진입 질 향상을 위한 EBM이 대두되고, 이후 임상진료지침의 중요성에 대한 인식 증가 일차연구 증가 및 근거중심적 방법론 개발 진료지침 전문기구 설립증가

진료지침에 대한 정책수립 국가정책 수립 재정지원 임상진료지침의 개발, 확산 및 실행과 관련된 국가정책 (프랑스, 네덜란드, 스코틀랜드, 영국, 핀란드, 독일, 이탈리아 등) 재정지원 대부분 진료지침 개발 프로그램은 정부가 재정지원 일부 기구는 정부 지원만 받았으나 대부분 전문가 조직, 보험자, 제약회사 등도 재원 부담 대부분의 선진국에서는 임상진료지침과 관련된 국가정책을 수립하고 있다고 합니다. 개발뿐 아니라 확산, 실행과 관련된 정책을 갖고 있고 이런 나라들로 프랑스, 네덜란드, 스코틀랜드, 영국, 핀란드 독일, 이탈리아 등을 들 수 있습니다. 임상진료지침 개발을 위한 프로그램에 대해서 정부가 거의 전적으로 재정지원을 하고 있는 것 같습니다. 또한 보험자 학회, 제약회사 등도 일부의 재원을 부담하고 있는 것으로 보입니다.다만 독일의 경우에는 임상학회가 재원을 더 많이 부담하고 있는 것 같습니다. 임상진료지침 개발을 위한 예산은 각기 다른데, 스코틀랜드 같은 경우에는 진료를 못하는 경우에 대진료나 차비를 지불해주는 정도의 최소경비만 받고 있다고 합니다.

누가 진료지침을 개발하는가? 국가 조직/ 기구 조직 형태 호주 National Health and Medical Research Council (NHMRC) 정부기관 캐나다 Cancer Care Practice Guidelines Initiative (CCOPGI) 지방 정부기관 영국 Centre for Health Services Research, University of Newcastle-upon-Tyne (North of England) Royal College of Physicians Lodon (RCP London) National Institute Clinical Excellence (NICE) 학술기관 전문가협회 산하단체 프랑스 Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en Sante (ANAES) Federation Nationale des Centre de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) 독일 Association of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF) 네덜란드 Dutch Institute for Healthcare Improvement (CBO) Dutch College of General Practitioners (NHG) 전문단체 뉴질랜드 New Zealand Guideline Group (NZGG) 국가단체 (비정부기관) 스코틀랜드 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 미국 US Preventive Services Task Force (USPTF) National Institutes of Health Consensus Deveolpment Program (NIHCDP)

진료지침 개발 증가 Burgers JS, Kopp I, Clinical guideline activities in Western Europe. International Guideline Symposium 2003. 11

중독치료지침서 개발의 배경 물질중독, 행위중독의 높은 유병율 심각한 중독문제의 폐해 중독치료서비스의 접근성이 낮음 알코올 5.6%, 도박 9.5%, 인터넷 8.8% 심각한 중독문제의 폐해 질병부담, 폭행, 자살, 가족해체 중독치료서비스의 접근성이 낮음 질 좋은 치료서비스에 대한 욕구 근거기반치료의 도입 치료효율성, 치료접근성 향상

중독치료지침서 개괄 대상문제 사용대상자 활용 개발자 기간 알코올중독, 도박중독, 인터넷게임중독 의료인, 인접전문가, 실무자 정책입안자, 환자(내담자) 및 그 가족 활용 치료질향상, 교육수련, 치료네트워크구축 및 유지 개발자 한국중독정신의학회 및 다학제적전문가그룹 기간 2010년 9월 – 2011년 6월

중독치료지침서 개발 위원회 위원장 김성곤 부산대학교병원 정신과 부위원장 신영철 성균관대학교 강북삼성병원 정신과 총괄간사 이해국 가톨릭대학교 의정부성모병원 정신과 위원 이태경 국립서울병원 중독정신과 기선완 가톨릭대학교 인천성모병원 이상규 한림대학교 춘천성심병원 정신과 신재정 다사랑중앙병원 정신과 김현수 관동대학교 명지병원 노성원 국립서울병원 정신보건연구과 서정석 건국대학교 충주병원 정신과 오홍석 용인정신병원 이계성 조근호 을지대학교 을지병원 중독재활복지학과 최삼욱 천영훈 참사랑병원 윤홍균 온세병원 정신과 한창우 계요병원 정신과 방법론 조선진 가톨릭대학교 예방의학과 정보검색 정소나 가톨릭대학교 여의도성모병원 의학도서관 개발지원 이보혜 알코올사업지원단 정책연구개발팀 이수비

알코올사용장애치료지침서 개발의 배경과 필요성 치료지침서의 목표 치료지침서의 사용자 치료지침서 활용성과 한계성 치료지침서의 구조 치료지침서의 수용개작 과정

개발의 배경과 필요성 일차적 질환으로서의 알코올사용장애임에도 매우 낮은 치료접근성 외국의 경우 체계적 연구를 통한 약물치료 및 정신사회치료의 근거를 연구하고 지침서를 개발하여 확산시키고자 하는 노력이 있어왔음. 국내에서도 최근 들어 다양한 치료적 개입에 대한 연구가 활성화되고 있으나, 아직까지 이러한 연구결과 들이 실제 임상에서 제대로 적용되지 않고, 지역에서 환자들에게 교육되고 있지 못한 것이 현실임.

치료지침서의 목표 1. 알코올문제를 가지고 있는 사람들이 보다 쉽게 치료과정 에 접근하고 참여할 수 있도록 도움 2. 알코올사용장애의 치료에 있어 약물치료의 효과성을 평가하고, 약물치료에 대한 기본적 정보를 제공하고 치료를 도움 3. 정신사회치료의 효과성을 평가하고, 기본적 정보를 제공함으로써 치료를 도움 4. 선별, 진단적 평가와 제독치료 및 동반질환의 치료에 대한 효과성을 평가하고 정보를 제공하고 치료를 도움 5. 위의 정보들을 통합하여 가장 적절한 권고안을 제시하고, 공감대를 형성하여 교육하고 확산

치료지침서의 사용자 일차적으로 알코올사용장애자의 알코올사용장애문제를 치료하는 보건의료기관의 의사 및 다학제적 치료팀의 일원 (간호사, 사회복지사, 임상심리사 등) 의료기관 및 정신보건법 상에 의하여 규정된 지역사회 정신보건센터, 알코올상담센터, 알코올사용장애자 전용사회복귀시설 및 기타 정신보건관련 시설에서 알코올사용장애자 및 알코올문제에 대한 직접적인 치료에 종사하는 간호사, 사회복지사, 임상심리사 및 기타 실무자 기타 관련 법령에 의하여 알코올사용장애 환자를 면접하고 치료적 목표 하에 상담서비스를 제공하도록 되어 있는 지역사회 기관에 종사하는 실무자들

치료지침서 활용성과 한계성 치료자의 전문적 지식이나 임상적 판단을 대신하는 것은 아님. 과학적, 의학적 분석방법에 근거하여 개발된 바, 연구근거의 질이 높은 결과가 얼마나 존재하느냐에 따라 권고안이 선택됨. 따라서 치료현장에서 상식적으로 수용되어지고 있으나 이러한 질 높은 수준의 근거가 존재하지 않는 것들은 권고안에서 제외될 수 있음. 치료지침서에서 특별히 근거가 있다고 제시되지 않은 치료기법들에 대하여, 그 기법들이 효과가 없다는 의미는 아님.

치료지침서 활용성과 한계성 그럼에도 불구하고 본 치료지침서의 개발은 현 시기, 국제적으로 통용되어지는 지침서의 수용개작 방법인 ADAPTE(ADAPTE collaboration, www.adapte.org)에 의하여 개발된 바 유용한 가장 높은 근거수준의 자료에 근거하였음. 따라서, 본 치료지침서는 향후 중독성질환의 치료에 있어 근거기반치료를 확산시키는데 있어 일차적 도구로 활용될 수 있음. 또한 전문치료기관의 치료의 질과 양 등을 정의하고 평가하는데 있어 주요한 참조자료로 활용될 수 있음.

치료지침서의 구조 권고안 제시 권고안에 대한 부연 설명 근거가 되는 문헌의 고찰결과 참고문헌 색인

치료지침서의 수용개작 지침서의 수용개작(adaptation)이란 특정 문화적, 제도적 상황에 맞게 개발된 지침서를 다른 의료 상황에서 그대로 사용하거나 변경하여 사용하는 체계적인 접근법. 수용개작의 전반적인 목표는 기존에 개발된 양질의 지침서를 효율적으로 활용하는 것. 전체적인 치료지침의 개발과정은 엄격하고 체계적인 근거중심접근 방식으로 진행.

치료지침서의 수용개작 지침 최종안 확정 권장사항, 등급결정 및 1차 권고안 작성 외부검토 외부검토 결과토론 수정필요성 문헌검색 문헌선택 문헌평가 근거표 작성 근거에 대한 토론 Statement 근거수준 결정 권장사항, 등급결정 및 1차 권고안 작성 외부검토 외부검토 결과토론 수정필요성 지침 최종안 확정 개발팀 구성 및 교육 Evidence-based guideline development process

근거수준 및 권고의 강도 결정 Categories of evidence for causal relationships and treatment Ia Evidence from meta-analysis of randomised controlled trials Ib Evidence from at least one randomised controlled trials IIa Evidence from at least one controlled study without randomization IIb Evidence from at least one other type of quasi-experimental study III Evidence from non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies and case-control studies IV Evidence from expert committee reports of opinions and/or clinical experience of respected authorities Strength of recommendation A Directly based on Category I evidence B Directly based on Category II evidence or extrapolated recommendation from Category I evidence C Directly based on Category III evidence or extrapolated recommendation from Category I or II evidence D Directly based on Category IV evidence or extrapolated recommendation from Category I, II S Standard of care

치료지침서 수용개작 도구: ADAPTE 지침서의 수용개작 방법으로 활용되고 있는 ADAPTE는 ADAPTE collaboration (http://www.adapte.org)에서 개발한 것으로, 기존 지침서의 수용개작을 통해 지침서의 개발 및 활용을 도모하고자 하는 연구자, 지침서 개발자, 지침서 실행자들의 국제적 협력 조직임. 질병관리본부 임상연구지원센터에 소속된 임상진료지침 지원국에서 번역한 한국어판을 활용.

치료지침서 수용개작 과정 부 기획 수용개작 확정 업무 관련모듈 수용개작 과정을 위한 준비 준비 범위와 핵심질문의 결정 진료지침 검색과 선별 진료지침 평가 결정과 선택 진료지침의 초안 보고하기 범위와 목적 진료지침 초안 작성 외부 검토 및 공식적 승인 진료지침 개정 계획 최종 진료지침 출판 개정 계획 최종진료지침

모듈1. 준비 / 모듈2. 범위와 목적 알코올사용장애 치료지침서의 수용개작을 위하여 개발위원회를 구성하였고, 개발위원회내에 실무위원회를 설치하여 실제 치료지침서의 집필에 필요한 집중적인 작업이 이루어지도록 하였음. PIPOH 도구를 이용하여 기술할 것을 제안하고 있다. PIPOH 도구에 근거하여 알코올사용장애 치료지침서에 대한 범위와 목적을 결정. 정해진 범위의 내용은 PICO도구를 이용하여 핵심질문 작성

< PIPOH 도구의 구성 > P(인구집단, Population) : 대상 인구집단의 특성. 나이, 성별, 임상적 특성, 동반 질환 등 I (중재, Intervention) : 논의할 중재 P(전문가/환자, Professionals/Patients) : 지침서의 목표 사용자로서 전문가 혹은 환자 O(결과, Outcomes): 환자 결과, 시스템 결과, 공중보건 결과 H (의료환경, Healthcare setting): 지침서가 실제 쓰일 의료환경과 지역 상황 <PICO 도구의 구성> P(Patient/Problem) : 질병명, 질병의 단계 및 중증도, 성, 연령 등 특성을 구체적으로 기술. I(Intervention, Exposure): 치료법, 진단법, 폭로내용을 정의. 치료(폭로) 의 종류를 구체적으로 나타내야 하고 약물치료의 경우 가능하면 용량, 요법, 투여시기, 투여경로 등을 명시. C(Comparison) : 중재내용을 비교하는 대조군이 있는지, 있다면 위약인지 다른 중재인지 기술. O(Outcome): 치료결과가 무엇인지를 기술.

모듈3. 치료지침 검색과 선별 검색결과 선별결과 DB 검색건수 National Guidelines Clearinghouse(NGC) 23+60 The Guidelines International Network(GIN) 42 The Guidelines Advisory Committee Institute for Clinical Systems Improvement(ICSI) 55 National Institute for Clinical Evidence(NICE) 35 New Zealand Guidelines Group 7 Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN) 1 CMA Infobase: Clinical Practice Guidelines(CPGs) 18 Cochrane Library 8 US Food and Drug Administration 81 Centre for Reviews and Dissemination 219 Catalogue et index des sites medicaux de langue francaise 9 MDConsult 14 PubMed 37 선별결과 지침서 국가 출판자 출판일 Alcohol use disorders: harmful drinking and alcohol dependence GB Guideline Development Group(national) 2010 Treatment of Alcohol Problems AU Australian Government Department of Health and Ageing 2009 Treatment of Patients With Substance Use Disorders USA APA 2006

모듈4. 치료지침 평가 선택된 치료지침들은 여러 가지 측면으로 평가할 필요가 있음. 지침서의 질, 최신성, 내용, 근거, 수용성/적용성 등의 기준을 바탕으로 지침을 평가 가능. 1. 질평가(AGREE도구: 임상진료지침의 방법론적 질을 평가) 지침서 점수 1영역 2영역 3영역 4영역 5영역 6영역 Alcohol use disorders: harmful drinking and alcohol dependence (GB) 76 88.9% 60.0% 71.4% 81.8% 66.7% 83.3% Treatment of Alcohol Problems (AU) 75.5 77.8% 63.3% 52.4% 95.8% 75.0% Treatment of Patients With Substance Use Disorders(USA) 63 26.7% 61.9% 11.1% 40.3%

모듈4. 치료지침 평가 2. 최신성평가: 출판일, 최종검색일 검토 3. 권고내용 비교: 권고내용 비교표 평가 4. 권고의 수용성과 적용성 평가 1) 수용성과 적용성 평가표 2) 국내 문헌 검색 3) 전문가 설문

모듈5. 결정과 선택 일차 선별된 세 개의 가이드라인에 대하여 평가과정을 거친 뒤 그 결과를 토대로 하여 어떠한 가이드라인을 어떠한 범위까지 수용 개작할 것인가를 최종적으로 결정. AGREE 점수가 낮고, 최신성과 적용성이 떨어지는 USA 지침서 전체를 제외. 최종적으로 두 가지 가이드라인을 전체적으로 수용하되, 국내에서 적용하기 어려운 권고안의 경우 제외하고, 두 가이드라인의 상보적인 특징을 살리면서, 국내의 특수한 상황을 고려하여 필요한 임상질문에 대하여는 위원회내의 토론을 통하여 전문가합의 형태로 권고안을 추가하는 방식을 덧붙여, 전체적은 통합하여 수용개작 하기로 결정.

모듈6. 진료지침 초안 작성 모듈7. 외부검토 및 공식적 승인 모듈8. 개정 계획 모듈9. 최종 진료지침