주의력결핍 과잉행동 장애 아동의 이해, 진단, 지도

주의력 결핍 과잉행동장애 Attention Deficit Hyperactivity Disorder ( ADHD )

역사적 배경 과잉행동과 운동불안정성이 강조 “과잉운동증”, “과잉운동반응”, “과잉운동증후군” 등의 다양한 용어가 사용됨.

역사적 배경 이들 행동에는 주의력결핍과 충동성이 함께 나타난다는 것을 알게 되면서 과잉행동 보다는 주의력 결핍에 대해 더 많이 관심을 가짐

1917년 이후 제1차 세계대전 - 뇌손상이 행동과 학습에 영향력을 끼치게 됨을 인지하게 됨 행동에 영향을 끼치는 전염병을 인지하게 됨

1930 - 1940 언어를 담당 주요 대뇌반구를 발견함. 제2차 세계대전을 통하여 뇌에 대한 지식이 증가 학습과 행동에 영향을 끼치는 뇌손상에 대한 연구들이 이루어짐 뇌가 언어, 운동, 행동에 영향을 끼치는 것에 대한 관심이 증가 됨 현재 우리가 ADHD라고 부르는 것과 같은 증상의 치료에  암페타민이 사용

1960년대 정신지체는 아닌 뇌손상아동에 대한 연구의 활성화 뇌손상아동의 교육에 대한 전략의 개발과 발표가 이루어짐 뇌손상의 뚜렷한 증거가 없는 뇌손상아동의 특징을 지닌  몇몇 아동에 대한 인식이 싹 틈

1960년대 뇌손상의 뚜렷한 증거가 없을 경우 “뇌손상”대신에 “미세 뇌역기능(Minimal Brain Dysfunction ; MBD)으로 사용 ADD와 ADHD 용어가 제안됨

1970년대 Feingold는 ADHD의 치료에 다이어트와 메가바이타민 요법을 시도 복합 비타민B와 비타민 C를 ADHD의 치료에 활용 ADD에 대한 수백편의 연구가 이루어짐

1980년대 - 2004년 LD의 20 - 25%는 ADHD를 가진 것으로 보고 됨. 의학적인 치료가 보다 더 정교해 짐.

주의력결핍 과잉행동장애 아동의 특징 미국 정신의학 협회에서는 (1) 주의력 결핍/산만성, (2) 충동성, (3) 과잉행동의

주의력 결핍/산만성 ADHD 아동의 가장 주요한 증상 짧은 주의역, 산만함, 혹은 집중력의 부족 - 교사의 지시 내용 중에서 중요한 부분을 놓치거나 과제 수행 상 어려움을 보인다.

산만함의 특성인 얼빠진 듯한 행동- 반응해야 하는 중요한 자극을 인식하지 못함 –지시를 듣는 것 같지만 실제로는 핵심적인 사항을 놓치고 있음 - 내용계속

산만성의 특징-과제에 직접 관계가 없는 다른 자극에 의해 주의력이 흩어짐 산만성의 특징-과제에 직접 관계가 없는 다른 자극에 의해 주의력이 흩어짐. 산만하게 하는 것은 내재적(배고픔과 같은) 혹은 외재적(차 바깥, 벽에 거린 그림, 마루의 연필 등)인 것일 수 있다. 잘못된 자극에 반응 - 교사가 역사 숙제를 설명할 때 교사가 입고 있는 옷의 꽃무늬에 주의를 기울임 장시간의 과제나 흥미 없는 과제들을 끝마치지 못한다.

충동성 행동하기 전에 먼저 생각하지 못함 하고 싶은 것을 참지 못하는 것이 가장 심각하고 지속적인 문제 악의가 있는 것이 아니라 단순히 행동하기 전에 먼저 생각하지 못함 종종 무질서해지며 잘 잊어버린다: 그들은 과제, 책, 공책, 혹은 숙제들을 계속 잃어버린다. 자신을 갖고 잘 해내려고 시도할지라도 정리, 정돈은 ADHD학생들에게는 가장 어려운 과제

과잉행동 쉴 새 없이 움직인다. 가만히 자리에 앉아 있지 못하며, 종종 신경질적인 것처럼 보인다. 제한적인 환경과 집중력이 요구되는 과업일수록 이탈 행동이 일어날 수 있음

ADHD 아동의 2차적 특징 공격성 교우관계의 어려움 학업 문제 정서적 어려움들 가족 상호작용 문제

주의력결핍 과잉행동의 원인 유전적 요인 다른 가정에서 보다 ADHD 형제가 더 많음 아동의 부모에게서 과잉행동이 많고 알콜중독과 우울증이 많다는 보고도 있다.

뇌 손 상 출산 중에 어려움 출산 후에 질병이나 외상으로 인한 뇌손상 임신 동안에 산모가 건강이 좋지 않았거나 임신중독증, 난산의 전력이 더 많다고 한다. 대뇌 감염, 역사적으로, 바이러스 감염에 의한 뇌염 혹은 박테리아에 의한 수막염 방사선 노출로 인한 대뇌 손상(루케미아 치료의 일부분으로 사용한 방사선)

신경학적 기능의 이상 1987년 미국학습장애위원회는 ADHD의 원인을 신경학적 기능의 이상, 특히 신경 전달 물질과 같은 뇌신경 화학 물질의 이상

신경해부학적 원인 전두엽의 뇌혈류와 당대사가 저하 - 전두엽의 전전두엽은 각성 상태를 유지하고 의미없는 자극에 대한 반응을 조절하여 주는 기능 ADHD 아동은 이러한 기능을 하는 전두엽의 전전두엽의 이상으로 목표지향적 행동을 수행하지 못하고 충동을 조절하지 못함  

가장 최근의 보고 미국국립정신건강연구소 아동정신연구실장 주디스 래포트 박사가 미의학협지(JAMA) 최신호(2002. 10. 9) ADHD 아동들은 보통 아동들에 비해 전체적인 뇌의 크기가 평균 3 - 4% 작고 전두엽, 측두엽회백질, 대뇌기저핵, 소뇌 등 뇌의 핵심구조가 작다는 것을 밝힌것이다.

환경적 요인 영양학적 요인, 납 중독, 산모의 임신 중 질병 또는 약물중독(산모의 알콜중독, 마약중독), 조미료 사용의 문제 등이다. 특히 출생 전에 태아가 약물에 노출되거나 임산부가 위험한 화학 물질, 마약(예: 헤로인(heroine), 코카인(cocaine)과 암페타민(amphetamine)을 복용했을 때 자궁 내 태아는 흔히 ADHD를 포함한 모든 종류의 발달장애의 위험에 노출된다. 

ADHD 진단기준

ADHD의 진단, 판별은 “전반적인” 과잉행동으로부터 “상황적인” 과잉행동을 구별해 내기 위해서는 장기간에 걸쳐서, 여러 상황에서의 행동을 잘 관찰하여야 할 것이다(Silver & Hagin, 1990).

ADHD의 하위형 과잉행동이 있는 ADD 과잉행동이 없는 ADD 공격성이 있는 ADHD 공격성이 없는 ADHD

DSM – IV의 하위 유형 주의력 결핍 우세형 과잉행동 – 충동 우세헹 복합형

진단, 판별시 고려사항 (1)자폐증과 같은 전반적 발달 장애 때 문은 아닌 가? (1)자폐증과 같은 전반적 발달 장애 때 문은 아닌 가? (2)학교에서의 학업상 문제 때문에 야기되는 2차적인 것이  아닌가? (3)아동의 지적능력, 수행수준과  벗어나는 과제요구에 기인한 2차적인 것은 아닌가? (4)행동 장애의 특징이 교육적 수행활동을 방해하는 정도로  적절한 발달 수준을 벗어나는 것인가?

진단하는 과정상의 주요 요소 (1) 아동이 지니고 있는 문제에 대한 정의 (2) 아동의 과거, 현재 교육력에 대한 기술 (2) 아동의 과거,  현재 교육력에 대한 기술 (3) 교육성취도에 대한 사정 (4) 인지력 및 신경심리학적 기능에 대한 사정 (5) 행동 및 정서의 배경이나 특징에 대한 기술

ADHD을 사정하는 단계는 어떠한가?

주의력결핍, 충동성, 과잉행동 및 기타 ADHD의 특성으로 문제제기가 되면….

1단계 : 선별 ADHD 증후에 대한 교사의 평정 ADHD와 관련있는 가능한 문제들을 지니고 있는가?

2단계 : ADHD 증후에 대한 여러 가지 방법을 이용한 사정 이 문제들을 지속시키는 요소(예; 기질적, 환경적)는 무엇인가? 문제행동의 빈도, 지속기간, 강도는 무엇인가? 어떤 상황에서 ADHD와 관련되는 행동이 일어나느냐?   -- 해결하기 위해서-->

부모, 교사와의 면담  학교생활기록부 및 제 기록 검토 행동평정척도 학교행동관찰 학업수행태도 및 결과 검토

3단계 : 사정결과의 해석 부모, 교사의 면담결과에 의한 ADHD와 관련된 행동의 수가 현저하게 많은가? 아동의 생활 및 학업수행기능이 학교에서, 가정에서, 또래와의 관계에서 현저하게 손상되어 있는가? ADHD 증후의 행동으로 여겨질 수 있는 다른 가능한 문제들(학업기능결손), 요인들(아동의 활동적인 행동에 대한 교사의 관용부족)이 있는가?   

앞의 문제를 해결하기 위해서 ADHD 증후의 해당 수 해당 연령과 성별의 평균으로 부터의 일탈 정도 발병 연령과 만성정도 발병 연령과 만성정도     다른 상황에서의 증후정도 기능수행 손상의 정도     다른 장애의 관여정도

4단계 : 치료계획의 개발 행동적 목표가 무엇인가? 학생의 강점과 약점은 무엇인가? (예; 동기와 기능적인 면) 가장 적절한 치료방략이 무엇인가? 아동의 ADHD와 관련되는 문제를 해결하는 데 있어 이용 가능한 다른 자원은 무엇인가?  

앞의 문제를 해결하기 위해서 ADHD 증후의 중증 정도 행동의 기능적 분석 관련 장애의 존재여부 치료 이전의 제 반응도 관련 장애의 존재여부         치료 이전의 제 반응도 지역사회의 중심 자원 활용도

5단계 : 치료계획의 사정 목표행동 및 다른 관련되는 행동에서 변화가 있는가? 치료가 임상적으로는 현저한 변화가 있고 사회적으로는 타당한 변화가 있는가? 목표행동이 일반화되어 가는가? 주기적인 사정자료의 수집           치료계획의 수정

DSM - IV의 진단기준 교재 참조

ADHD 행동 점검표

과제이탈 행동 아동이 연속적으로 3초 이상 과제가 아닌 다른 것에 주의를 기울이거나 다른 행동을 할 때 체크한다. 즉 아동이 과제활동의 대상이나 자료에 시선을 집중하지 않는 것이다.

안절부절 못함 다리, 팔, 발, 손, 엉덩이, 몸통, 머리 등을 목적없이 반복적으로 움직이는 행동이다. 안절부절 못하거나 안달하는 행동을 목적없이 연속적으로 4회 이상 하는 것이다.

과제관련 음성 음성을 과제활동과 관련이 있어 내는 것이다. 예를 들어, 어려운 수학문제를 풀 때 소리를 내면서 셈하기, 문제를 읽거나 계산하는 순서나 생각을 음성으로 나타내는 것이다.

과제비관련 음성 학업활동중에 학습활동과는 관련이 없이 음성을 내는 것이다. 예를 들어, 활동 중에 불필요한 노래를 부르는 것, 콧노래를 흥얼거리는 것, 이상한 소리를 내는 것, 이빨 부딪히는 소리 등이다

자리 뜨기 과제 활동 중에 앉아있는 의자나 마루의 표면에서 엉덩이를 떼는 경우이다.

ADHD 아동의 지도 < 일반적인 유의점 > 문제 행동에 대해 세심하고 정확한 사정 지시는 상대와 눈 맞춤이 유지되고 있는 상태에서 상대가 이해할 수 있는  용어와 행동으로 분명하고 구체적으로 한다. 교사나 부모 스스로가 흥분되어 있거나 충동적 모습을 보이지 않도록 한다.  

 일반 아동들 보다 더 자주 그리고 더 구체적으로 피드백을 해 주어야 한다.  강화에  대한 전적인 의존은 오히려 아동이 수행하는 학습활동을 산만하게 만드는 요인도 될 수 있다. 아동이 스스로 과제를 수행하는 것을 목표행동으로 설정했을 때 과제수를 적게, 난이도가 쉽게해서 시작한다. 우호적이고 협력적인 환경을 조성한다. 또래들을 활용하는 프로그램을 구안한다. 교사나 부모의 지도내용과 규칙은 일관성을 유지하도록 한다.

주의력 지도 주의력을 산만하게 하는 외부적 환경을 통제 아동의 특성을 고려하여 학습과제 부여 계획을 수립한다. 주의집중 시간을 고려한 적절한 과제를 주어 성공적인 경험을 갖게한다. 선택적인 주의를 가르치고 강화해 준다 토컨 강화 계획, 우발강화를 위한 계약, 반응댓가, 정적강화로 부터의 타임 아웃과 같은 우발강화 관리 절차를 사용한다.

자기-감독, 자기-강화, 자기-교수와 같은 자기-관리 교정방법 규칙을 학생과 협의하여 만들고 지키도록 한다. 자신이 한 행동에 대한 긍정적 결과나 부정적 결과를 인식하도록 한다.

행동주의적 지도 외현적으로 뚜렷한 행동과 행동을 둘러싼 선행 및 후속 사건에 초점을 두는 조작적 중재 절차라 할 수 있다. 인간 행동의 변화는 대개 사회적 혹은 물질강화의 획득 여부 또는 선행 및 후속 사건과 관련되어 일어난다는 행동심리학의 연구결과를 배경으로 하고 있다

행동의 A-B-C원리 A (Antecedent;선행조건) -----------B (Behavior;행동) ----------------C (consequence;결과)       

행동주의적 지도 방법의 종류 행동계약       토컨강화획              타임아웃 모델링       반응댓가       자기통제 자기강화        자기교수           자기점검

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