정서·행동·발달장애의 원인,예방, 치료적 접근 최경식(한국육영학교) hk60-maria@hanmail.net

Copyright © Allyn & Bacon 2003 용어 Emotionally Disturbed — 미국 법적인 용어 Behaviorally Disordered — 특수교육전문가, Council for Exceptional Children (CEC) 사용. Emotional or Behavior Disordered — 미국정신건강 및 특수교육협회 (National Mental Health and Special Educational Coalition),1990년대부터 사용, 포괄적 용어 정서장애-우리나라 특수교육진흥법 Copyright © Allyn & Bacon 2003 3 3

Copyright © Allyn & Bacon 2003 정의 정의를 어렵게 만드는 요인 정신건강, 정상행동의 명확한 정의 곤란 개념적 모델간의 견해 차이 정서와 행동의 측정 곤란 정서 및 행동장애와 다른 장애와의 관련성 문제 진단전문가, 치료교육전문가등이 제공하는 서비스의 내용에 따라 견해차이 최근의 정의 극단적 행동 사회적, 문화적으로 수용할 수 없는 행동 문제행동이 지속적이다. Copyright © Allyn & Bacon 2003 4 4

IDEA 의 정의 The term means a condition exhibiting one or more of the following characteristics over a long period of time and to a marked extent, which adversely affects educational performance: An inability to learn which cannot be explained by intellectual, sensory, or health factors; An inability to build or maintain satisfactory relationships with peers and teachers; Inappropriate types of behavior or feelings under normal circumstances; A general pervasive mood of unhappiness or depression; or A tendency to develop physical symptoms or fears associated with personal or school problems.

IDEA 의 정의- 2 The federal definition includes children who are schizophrenic or autistic.* The term does not include children who are socially maladjusted unless it is determined that they are seriously emotionally disturbed.

특수교육진흥법-정서장애를 가진 특수교육대상자 지적·신체적 또는 지각적인 면에 이상이 없음에도 학습성적이 극히 부진한 자 친구나 교사들과의 대인관계에 부정적인 문제를 지니는 자 정상적인 환경하에서 부적절한 행동이나 감정을 나타내는 자 늘 불안해하고 우울한 기분으로 생활하는 자 학교나 개인문제에 관련된 정서적인 장애로 인하여 신체적인 통증이나 공포를 느끼는 자 감각적 자극에 대한 반응, 언어, 인지 능력 또는 대인관계에 결함이 있는 자.

Copyright © Allyn & Bacon 2003 분류 국제적으로 공인된 분류체계가 아직 없음. 아동의 행동과 사회적 상황의 개별적 평가가 바람직. 질적 분류체계; DSM-Ⅳ(1994) 양적 분류체계; Quay(1983)차원적 분류. Conduct disorder, personality disorder, immaturity, socialized delinquency의 4차원으로 분류 Copyright © Allyn & Bacon 2003 5 5

Copyright © Allyn & Bacon 2003 출현률 미국 미국 교육부 특수교육국 학령기아동들의 2%(1980년대 이전) 전문가, 연구결과 종합 3~6%. 우리나라 윤점룡(1982) 1.52% 이은(1982) 22% Copyright © Allyn & Bacon 2003 6 6

Copyright © Allyn & Bacon 2003 원인 생물학적 요인 가족 요인 학교요인 문화적 요인 Copyright © Allyn & Bacon 2003 7 7

Copyright © Allyn & Bacon 2003 심리학적 특성 지능과 학업성취 사회적 정서적 특성 Aggressive, acting-out behavior (externalizing) Immature, withdrawn behavior (internalizing) Copyright © Allyn & Bacon 2003 9 9

개념적 모델 문제행동들의 발생경로와 지속되는 이유, 그들을 완화시킬 수 있는 방법설명 Rodes & Tracy(1972) “A Study of Child Variance “라는 저서에서 6가지 주요 접근법을 체계화 생물학적, 행동적, 심리역동적, 사회학적, 생태학적, 역설적(counter theory)이론

생물학적 접근(Biogenic Approach) 기본가정 정서 및 행동장애는 생리학적 결함으로 나타남 그러한 장애가 신체적 과정의 통제 아래서 발생할 수 있다. 자폐성장애, 우울증, 과잉행동: 유전적 요소, 뇌의 역기능 , 신경전달물질의 불균형 등으로 발생

중재방안 기본적인 생물학적 문제를 인식하는 것이 중요 수술, 신체적 훈련, 식이요법, 향정신성 약물치료, 바이오 피드백 아동들의 학교경험을 정서장애발달에 특히 중요한 것으로 여기지 않음

교육적 시사점 긍정적인 면 부정적인 면 교사들과 의사의 정보교환으로 의료적 개입을 도울 수 있다. 교사의 책임이 아닌 의사의 책임으로 전가시킴 아동을 환자로 간주, 분리된 특수시설에 격리 이러한 질병은 내적질병으로 교사들은 교실환경을 변화시키는 데 주의를 기울일 필요가 없다고 생각

심리역동적 접근(psychodynamic approach) 기본가정 Sigmund Freud의 이론에 기초 정서 및 행동장애의 원인은 인간의 성격을 구성하는 본능(id), 자아(ego), 초자아(superego)의 역동적 부분간의 불균형에 있다. 특히 성장과정에서 무의식에 억압된 원초아의 욕구는 이상행동의 원인이 된다.

중재 내적 정신병리를 발견하기 위하여 정신분석학적인 방법을 사용한다. 꿈과 실언의 분석, 자유연상 등에 의하여 인간의 정신 심층에 억압된 무의식적인 욕구를 발견하여 합리적으로, 또 현실적으로 해소시키려고 시도 아동과 아동의 부모를 대상으로 개인적 심리치료를 실시. 학업자체는 크게 중요시하지 않으며 극히 수용적인 분위기에서 아동의 욕구 충족을 허용한다.

교육적 시사점 아동은 자신의 행동을 사전에 생각할 수 없고 의식적으로 통제할 수 없기 때문에 그들이 잘못 행동했을 때 처벌에 의해 치료해서는 않된다. 바람직하지않은 행동은 다양한 무의식적인 동기에 근원을 두고 있고, 교사에 대한 아동의 감정이 전반적으로 교사에 관련되어 있는 것이 아니므로 교사는 직접적인 적의를 나타내어 모욕감을 주어서는 않된다.

행동주의적 접근 (behavioral approach) 기본가정 Pavlov, Thorndike, Skinner 이론이 기초 모든 행동은 학습되고, 또한 학습원리의 적용을 통해 학습되지 않을 수도 있다. 부적절한 행동은 강화과정을 거침으로서 변화될 수 있다. 지속적인 환경의 특성을 알면 행동을 예견할 수 있고 나아가 통제할 수 있다.

중재 아동의 행동에 영향을 미치는 환경자극을 체계적으로 조절하고, 재배열함으로써 부적응행동교정과 새로운 적응행동의 학습에 주력 목표행동 학생의 현행 수준 측정 환경사건을 통제한다고 여겨지는 요인들에 대한 분석 목표행동에서의 신뢰로운 변화가 나타날 때까지 선행 혹은 후속사건 변화시키기

비판 단순한 행동에 초점을 맞추고 있으므로 복잡한 인간문제에 적용한계 성숙, 발달 및 내적동기유발에 관한 기본 원칙들을 무시한다. 다른 사람의 행동수정의 가치에 대한 심각한 문제점을 내포하고 있다. 일부 긍정적 결과는 지속성이 없다. 모델을 지나치게 수행하고 다른 대안전략에 소극적 윤리적 학대

인본주의적인 접근(humanistic approach) 인본주의 교육에 기초 인본주의 심리학, 1960후반-1970년대의 반문화주의, 반이론주의, 자유교육, 열린교육등 동시대의 탈학교사상으로 부터 발생 강조 : 자기-지도, 자기-평가, 교육행동과 목표의 자유로운 선택 교사: 행동의 지도자이기보다는 학습의 촉매자, 하나의 자원으로서의 역할 비권위적, 개방적, 자유롭게, 비전통적, 애정적이고 사적인 교실분위기 조성

기본가정 아동은 사랑하고 지원적인 환경에서 자유롭게 둔다면, 그들의 문제를 스스로 해결할 것이다. 아동이 자아실현의 욕구를 충족하지 못하고, 또 아동의 정서•감정이 수용되지 못하고 거부될 때 부적응 문제를 야기한다고 본다.

중재 아동의 정서 감정을 수용하고 잠재능력을 키워줌으로써 자아성장을 이룩하도록 도와주는 데 주력한다. 교사는 지도자로서 보다는 보조자로서 임하며, 비권위적이고 마음을 터놓은 상태에서 애정을 가지고 아동을 대한다. 아동의 자기성장에 필요한 자료를 제공하며 비지시적이고 아동중심의 교육적 분위기를 강조한다.

생태학적 접근 (ecological approach) 기본가정 각 아동은 작은 사회체제의 분리할 수 없는 한 부분이다. 정서장애는 아동신체 내에 존재하는 질병이라기보다 체제내의 불일치로 본다. 부조화는 개인의 능력과 환경의 요구나 기대사이의 불균형, 즉 아동과 체제 사이의 조화의 실패로 정의될 수 있다.

중재 아동의 생태체계를 변경시키고 재조직함으로써 환경과의 상호작용을 개선하고 원활하게 하려는 데 주력한다. 입원이나 격리치료를 배격하며, 생활환경 안에서의 교육을 강조한다. 아동자신의 생활기술, 인간관계 기술 및 학습기술을 발전시킴으로써 적응력을 기른다.

Pervasive Developmental Disorders Autism Rett’s Disintegrative PDD-NOS Asperger’s

진단적 분류의 역사-DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, APA (미국정신의학협회) DSM-II(1968):아동기정신분열병 DSM-III(1980):전반적 발달장애(PDD) 유아자폐증, 아동기발병 PDD, 비전형성PDD, 잔류PDD DSM-III -R(1987):PDD 자폐성장애(Autistic Disorder), 기타 PDD DSM- Ⅳ (1994):PDD 자폐성장애, 레트장애, 아동기붕괴성장애, 아스퍼거장애, 불특정PDD

진단적 분류의 역사-ICD ICD-9(1980):아동기에 특히 시작한 정신병 ICD-10(1992):전반적 발달장애(Pervasive Developmental Disorder) 아동기자폐증, 비전형자폐증,레트증후군, 정신지체와 상동운동과 관련된 과잉운동장애, 아스퍼거 증후군, 기타

Pervasive Developmental Disorders Autistic disorder Rett’s disorder Asperger’s disorder Childhood disintegrative disorder

자폐성장애(Autistic disorder) 여자보다 남자에 4~5배 출현 사회적 상호작용의 질적 손상 Ex. Impaired eye-to-eye gaze 의사소통의 질적 손상 제한된, 반복적인 행동, 흥미, 관심

자폐성장애의 진단기준(1) (1)상호관계적인 사회성의 질적 장애로서 다음 중 최소한 2개 이상이 나타난다. 다음의 특징 중에서 최소한 6개 이상이 만족되어야하며 (1)에서는 최소한 2개 이상, (2)와(3)에서는 최소한 1개 이상 만족되어야 한다. (1)상호관계적인 사회성의 질적 장애로서 다음 중 최소한 2개 이상이 나타난다. a. 비언어성 행동에 있어서 많은 부분에 있어서 심각한 장애가 있다. 예를 들면 눈맞춤, 얼굴표정, 몸의 자세,그리고 사회적 관계를 조절하는 몸짓 등에서 장애가 있다. b아동의 발달수준에 적절한 또래관계의 형성이 이루어지지 않는다. c기쁨, 관심 또는 자신이 성취한 일을 다른 사람과 공유하려는 자발적인 행동이 없다. d사회적 또는 감정적인 교류가 없다.

(2) 대화에 있어서의 질적인 장애가 있으며, 다음 중 적어도 1개 이상이 있어야 한다. a언어표현의 지연이 있거나 언어표현능력이 전혀 발달되지 않는다.(이러한 상태인데도 몸짓 등 비언어성으로 대화하려는 노력이 전혀 없다) b언어가 적절히 발달이 되어 있는 경우에도 다른 사람과 대화를 시작하거나 또는 대화를 지속하는 능력의 심각한 장애가 있다. c언어의 사용이 상동적 또는 반복적이거나 다른 사람들이 일반적으로 사용하지않는 이상한 방법으로 한다. d아동의 발달에 적절한 자연스러운 놀이 또는 사회성을 띤 모방놀이가 결여되어 있다.

(3) 행동, 관심, 또는 활동이 제한되어 있거나 상동적이며, 다음 중 적어도 한 개는 있어야 한다. a관심의 방향이 1-2개 부분에 국한되고, 상동적인 특징이 있다. 관심의 강도나 방향에 있어서 비정상적인 양상을 띤다. b일상생활에 별로 도움이 죄지 않는 의식 또는 판에 박힌 일에 완고할 정도로 집착한다. c상동적이며 반복적인 몸의 움직임이 있다(예를 들어 손 또는 손가락을 흔들거나 비비꼬거나 하며 몸 전체를 의미없이 흔들어대기도 한다.) d사물의 부분에 지속적으로 집착한다.

자폐성장애의 진단기준(2) 다음 중 적어도 한 개 이상에서 지연이 있거나 이상기능을 보이는데, 3세 이전에 이러한 이상소견이 시작된다. (1)사회적 상호관계 (2)대화를 목적으로 하는 언어발달 (3)상징적 또는 상상놀이 이러한 장애가 레트장애 또는 소아기붕괴성장애에 의한 것은 아니다.

자폐성장애아의 부적응행동 혼란행동(Disruptive Behaviors) 공격행동(Aggressive Behaviors) 파손행동(Destructive Behaviors) 자기자극행동(Self-stimulatory Behaviors) 자해행동(Self-injurious Behaviors)

자폐성장애아의 부적응행동 2 지시불이행(Non-compliance) 반사적 반복행동(Perseverative Behaviors) 부적절한 언어사용(Inappropriate Speech) 취식부조(Inappropriate Eating Behaviors) 수면부조(Night-time Disruptions)

부적응행동의 원인 사회적 요인 의사소통 지체 요인 미성숙 요인 놀이기술의 결핍 사회적규범의 이해력, 인간관계 및 상호작용기술, 마음 이론의 결핍 의사소통 지체 요인 자신의 의지나 뜻이 전달되지않아서 당혹감등에 외부적 표출 미성숙 요인 놀이기술의 결핍

지도방법-응용행동분석 Applied Behavior Analysis Thorndike의 효과의 법칙, Skinner의 작동적 조건화의 이론적 기초 Ivar Lovaas (UCLA大學)가 자폐아동의 교육모델로 체계화시킴-로바스방법 변별학습이론(DTT: Discrete Trial Teaching)

응용행동분석의 중요내용 모든 행동은 학습된다. 변별학습이론 과제분석 측정가능성(measurable) 일관성있는 적용과 구조적 환경

응용행동분석의 원리 동기유발이 최고의 교육원리이다. 보상이 되는 사물을 아껴라 아동의 보상의 종류를 늘려라 일관성을 유지하라. 체벌금지 감정손상응벌 금지

행동습득 공식 사람이 행동, 지식, 정보를 습득하는 과정을 공식화하면 A-B-C와 같다 A( Antecedent, 전제): 다음에 발생하거나 일어나는 행동B(Behavior)를 유발하는 조건, 이유, 장소, 지시어가 되는 초기자극 C (Consequence,결과유발): 보상이나 응벌과 같이 일어난 행동을 유지하거나 소거하기 위한 후속자극

ABC 예제 철수가 어느 더운 날 냉장고를 열어서 콜라를 먹고는 더위를 식혔다. 영희는 조회시간에 학급에서 운동장에 갈 때 줄을 잘 서서 갔기 때문에 선생님으로 부터 칭찬을 받았다.

전제명령(Discriminative Stimulus) 변별학습에서 초기 자극인 전제가 지시어나 명령어로 되어있을 때 다음과 같이 전제명령 1단계; 이름을 부른다. 2단계; 눈맞춤을 촉구한다. 3단계; 그리고 나서 즉각 Sd를 준다. 4단계; 정확히 들을 수 있도록 또박또박 말한다. 5단계; 간단한 문장을 쓴다. 6단계; 동사를 사용할 때 방향성을 제시하라.

결과유발의 종류 강화, 보상 응벌 촉구 모델링 소멸 강화박탈 차별적 강화, 상반행동강화

과제분석방법 과제분석이 자폐아동에게 적절한 이유 과제분석 시 유의사항 연상능력이 뛰어나 단계별로 연상을 하며 과제를 수행하게 하면 좋다. 어떤 패턴을 주면 잘 적응 반복적 사용 후에 일반화적용이 가능 과제분석 시 유의사항 균등한 수준으로 과제분석한다. 아동이 단계를 넘는 데 어려움이 없게 해야 단계의 수는 아동의 기능 정도에 알맞게

문제행동의 진단 A-B-C분석 한 아동의 문제행동을 치료하기위해서는 그 행동의 학습요인이 되는 변별자극과 강화자극을 찾는다. 행동의 유형과 강도의 관찰 행동에 영향을 미치는 환경자극의 관찰 이러한 ABC분석에 의해 A와 C가 밝혀지면 환경자극의 재배열을 통해 치료전략을 수립

행동수정의 전략 문제행동을 유발하는 선행자극 제거 변경 문제행동을 발생하지 않는 선행자극을 생활환경 안에 확대 보급 환경자극을 풍족하고 다양하게 마련 상반되는 바람직한 행동을 강화 문제행동을 유지,증가시키는 강화자극을 제거 벌을 통한 문제행동의 감소와 제거전략 강구

VCR 감상 DAY BY DAY Raising the child with Autism/PDD