알코올 중독의 치료 김 호 선 (신세계병원)

알코올 중독 환자 Dirty Dangerous Difficult

일년 유병률 및 추정 환자수

알코올관련 사망 통계

알코올 관련 범행별 현황

음주의 사회경제적 비용

정신건강서비스 이용률

치료서비스 이용률

알코올 중독자의 심리 부정, 축소 – 자신의 음주 문제에 대해 축소하거나 중독 자체를 부정 합리화 – 자신의 술 마시는 행동을 합리화 투사 – 자신의 음주 행동의 원인을 다른 사람이나 상황에 돌리거나 탓함 허무주의 – 알코올 중독을 고칠 수 없는 것으로 보고 포기 자만심 – 자신이 의지만 가지면 언제든 술을 조절할 수 있다고 생각

치료의 시작 Denial의 감정을 깨고 치료를 받지 않을 경우 나타날 adverse consequence에 대해 인식시키기 알코올이 어떻게 significant life impairment를 유발했는지 상기시키면서 그들 자신의 행동에 대해 스스로 책임이 있음을 확인시키기 알코올이 환자의 chief complaint (우울, 불안, 불면, 대인 관계 문제 등)을 어떻게 만들어내고 기여했는지 설명 단주를 통해 호전될 수 있음을 재확신시키기

치료의 목표 자신의 문제에 대한 통찰력 증진 변화에 대한 동기 유발 증진 치료자와 라포 형성 증진 특정 그룹과 관계형성 증진 문제 해결력 증진

치료 방법 해독치료 약물치료 정신사회 개입 및 치료

입원치료 적응증 스스로 음주 중단하는 것에 실패하는 경우 외래 치료에서 실패한 병력 부가적인 심한 내과적 or 정신과적 문제를 동반하고 있는 경우 (금단 증상 포함) 문제 행동으로 타인에게 피해를 줄 우려가 있을 때 적절한 인근의 외래 치료 그룹이나 시설의 부재

입원 후 일반적 원칙 조용하고 위협적이지 않으며 알코올이나 기타 물질을 접할 수 없는 안정적인 환경 제공 사고, 행동, 정서 상태에 대한 관찰 및 평가 금단 증상의 예방 혈액 검사 및 방사선 검사 등을 통한 감별 진단

해독치료 신체적 의존의 급성증상 감소 수분 및 전해질 보충 휴식, 영양보충(Vit B1, 티아민) 금단증상의 예방 및 대증적 치료 – BDZ계열 약물, carbamazepine 진전 섬망의 예방 지지적 치료

해독치료 Chlordiazepoxide (리버티) 75 -300mg/day Lorazepam (아티반) 3mg – 10mg Diazepam (바리움) 15-60mg => 환자의 상태에 따라 적절히 증감 Thiamine 150mg-300mg 공급, 포도당 공급

해독치료 기타 약물 섬망 혹은 환각 시 : 항정신병 약물 소량 간질발작 시 : BDZ 증량 베타차단제 – propranolol Carbamazepine Neuroleptics(HPD, RPD) Phenytoin Magnesium sulfate 섬망 혹은 환각 시 : 항정신병 약물 소량 간질발작 시 : BDZ 증량

Delirium tremens의 치료 치료 하지 않으면 사망률 20%, 치료시 1% 이하, 최선의 치료는 예방 증상 나타나면 BDZ 증량 High calorie, high carbohydrate diet, multi-vitamine Dehydration 교정

Wernicke-Korsakoff syndrome 치료 Alcohol induced persisting amnestic disorder 급성기 증상일 때 Wernicke’s encephalopathy (completely reversible with treatment) 만성적 상태일 때 Korsakoff’s syndrome(only 20% recover) Poor nutrition이나 mal-absorption에 의한 thiamine deficiency가 원인

Wernicke-Korsakoff syndrome 치료 Wernicke’s encephalopathy - large dose of parenteral thiamine에 빠르게 반응, Korsakoff’s syndrome으로의 진행을 막는 데 효과적 100mg by po 2-3 times, 4-12주간 지속 Glucose solution iv시 L당 thiamine 100mg씩 첨가 Korsakoff’s syndrome - thiamine과 영양공급으로 cognitive ability가 호전되지만 full recovery는 거의 없다. 100mg by po 2-3 times, 3-12개월 동안 지속

약물치료 해독이 끝난 후 독립적인 정신과 질환이 없는 경우 (alcoholics의 10-15%) - 정신신경용제 사용(-) 불안과 불면 – 행동 수정이나 안심시키기 ( BDZ를 사용하면 불면이 사라지기 전 효과가 사라져 용량을 증가 등의 문제 유발) mood 증상이 몇 달간 low level로 남아 있는 경우 - 독립적이고 장기적인 정신과적 장애가 없다면 항우울제 등의 사용 이득(-)

약물치료 해독을 마친 모든 중독 환자에서 고려 알코올에 대한 갈망과 음주동기를 감소 목적 음주 시작 후 알코올에 의해 생기는 강화효과를 봉쇄 => 음주를 멈추게 해야 신체적 ,정서적 부작용을 유발하지 않는 약물 사용

약물치료 디설피람(혐오치료제) 아캄프로세이트 날트렉손 기타약물(항우울제)

약물치료 디설피람(혐오치료제) 알코올이 분해되는 것을 방해함으로써 독성작용을 높여 음주에 대한 불쾌감을 극대화시킴 오심, 구토, 얼굴이나 위장의 화끈거리는 느낌 음주에 의해 기분이 좋아지는 것 같은 긍정적 조건화를 차단하고 혐오감을 역조건화시키는 일종의 혐오유형의 행동치료

약물치료 아캄프로세이트 정확한 기전은 모르지만 알코올이 작용하는 수용체에 직간접적으로 영향을 줘서 효과를 나타낼 것이다. 과음의 예방보다는 단주 유지에 효과적 금단 증상 완화된 뒤 바로 사용 6-12개월 또는 계속 유지 권고

약물치료 날트렉손 – opoid antagonist Alcohol 섭취 ↓ Endogeneous opioid ↑ 알코올에 대한 갈망을 감소시키고 음주의 보상 효과 둔화 (아편계의 활성화를 차단) 중증 간 질환에서 금지 Alcohol 섭취 ↓ Endogeneous opioid ↑ High, Euphoria Alcohol 섭취중단 Endogeneous opioid↓ craving

약물치료 기타 연구중인 약물 가바펜틴 토피라메이트 올란자핀 아리피프라졸 바클로펜 메만틴

정신사회 개입 및 치료의 종류 개별 및 집단 정신치료 - 지지 정신치료, 정신역동치료, 인지행동치료, 동기강화치료, 조절음주프로그램, 12단계 촉진 등 가족치료, 자조모임 심리교육적 개입, 사례관리

지지 정신치료 기능 수준의 재설정 비기능적 행동 감소, 강점으로 작용할 수 있는 부분 강화 치료 동맹이 치료 성공에 중요한 요소(신뢰, 우호적 관계) 공감적, 희망적 태도 부정의 방어기제를 이해 술 마시게 되는 동기 탐색, 자기 주장 훈련을 도움

정신역동치료 과거 경험이 현재의 음주 문제에 어떤 영향을 미치고 있는지 설명하고 병식을 획득함으로써 음주 문제를 해결하려는 이론 정신분석 치료에 비해 현재에 초점, 빠른 치료 지향 문제 해결 방법을 직접 제시하지 않음

인지행동치료 상황/사건 (발표 중 사람들이 키득거림) 개인의 해석 (내가 잘 못하는구나) 생각 (나를 비웃는다) ↓↓ 개인의 해석 (내가 잘 못하는구나) 생각 (나를 비웃는다) 감정 (불쾌하다) 행동 (발표에 집중하지 못한다. )

인지행동치료 목적 - 음주 충동 및 재발 위험 감소, 단주 유지, 자기 효능감을 증진 대응 기술 훈련 – 알코올 사용과 관련 있는 스트레스에 대한 효과적인 대처 방법 마련하는 훈련 고위험 상황 탐색 – 음주 충동을 유발할 수 있는 알코올 관련된 자극을 일상생활 속에서 탐색 재발 방지 치료 – 사회기술훈련, 인지재구성

동기 강화 치료 자신의 변화에 대한 양가감정을 탐구하고 해결할 수 있도록 돕는 치료 환자의 자율성을 존중하며 지도하거나 훈련시키지 않음 실패했다는 사실에 집중하지 말고, 어떤 부분이 어떻게 바뀔 것인가를 구체적으로 생각하고 기대하게 함 치료자의 태도 - 공감 표현하기, 모순 찾아내기, 저항과 함께 구르기(논쟁 피하기), 자기 효능감 지지하기

조절음주 프로그램 (행동적 자기관리) 술의 양을 줄이도록 교육 의존 증상이 없거나 낮은 고위험 음주군이 대상 프로그램 구성 1. 목표 설정 – 매일 or 매주 마실 술의 양, 술을 마시는 경우 정함 2. 음주시 자기 모니터링 – 마신 술의 양, 음주 당시 기분, 함께 마신 사람, 시간, 장소 기록 3. 음주 속도 관리 – 알코올과 비알코올 음료 번갈아 가며 마신다, 한 잔 마신 후 다음 잔 마실 때 까지 간격 조절

12단계 촉진 알코올 중독이 영적이면서 의학적인 질병이라는 개념에 기반 회복기간 중 습득해야 할 12가지 단계의 행동방침에 대한 내용으로 구성 A.A 모임에 참가하는 것을 적극 권장

12단계 촉진 1단계 우리는 알코올에 무력했으며, 우리의 삶을 수습할 수 없게 되었다는 것을 시인했다. (부정에서 인정) 우리보다 위대하신 힘이 우리를 본 정신으로 돌아오게 해주실 수 있다는 것을 믿게 되었다. 3단계 우리가 이해하게 된 대로, 그 신의 돌보심에 우리의 의지와 생명을 맡기기로 결정했다. 4단계 두려움 없이 우리 자신에 대한 도덕적 검토를 했다. 5단계 우리의 잘못에 대한 정확한 본질을 신과 자신에게, 그리고 다른 어떤 사람에게 시인했다. (고백) 6단계 신께서 이러한 모든 성격상 결점을 제거해 주시도록 완전히 준비했다. 7단계 겸손하게 신께서 우리의 단점을 없애 주시기를 간청했다.(겸손)

12단계 촉진 8단계 우리가 해를 끼친 모든 사람의 명단을 만들어서 그들 모두에게 기꺼이 보상할 용의를 갖게 되었다. (화해) 9단계 어느 누구에게도 해가 되지 않는 한 할 수 있는 데까지 어디서나 그들에게 직접 보상했다. (이타주의) 10단계 인격적인 검토를 계속하여 잘못이 있을 때마다 즉시 시인했다. 11단계 기도와 명상을 통해서 우리가 이해하게 된 대로의 신과 의식적인 접촉을 증진하려고 노력했다. 그리고 우리를 위한 그의 뜻만 알도록 해주시며, 그것을 이행할 수 있는 힘을 주시도록 간청했다. (신의 뜻) 12단계 이런 단계들의 결과, 우리는 영적으로 각성되었고, 알코올중독자들에게 이 메시지를 전하려고 노력했으며, 우리 일상의 모든 면에서도 이러한 원칙을 실천하려고 했다.

역 12단계 1단계 나는 알코올에 무력하지 않으며, 자신의 삶도 수습할 수 있다. (나 잘났다) 2단계 나 혼자의 힘으로 본 정신을 유지할 수 있다 3단계 믿은 사람은 나 자신밖에 없다(자만) 4단계 두려움 없이 타인에 대한 도덕적 검토를 했다. (타인 비판) 5단계 타인이 그의 잘못을 나에게 시인하기를 바랐다. 6단계 그가 그의 결점을 고치기를 원했다. 7단계 제 3자가 그의 단점을 없애도록 부탁했다.

역 12단계 8단계 나에게 해를 끼친 사람의 명단을 만들어서 그들 모두로부터 확실히 보상받기로 작정했다. 9단계 무조건 그들로부터 보상받았다. 10단계 타인에 대한 인격적인 검토를 계속하여 잘못이 있을 때마다 즉시 지적하였다. 11단계 기도와 명상을 하지도 않았고, 내 자신의 생각대로 살기로 했다. 12단계 이렇게 살아본 결과, 나는 안하무인이 되었으며, 어울림 없이 따돌림 당하여 혼자만의 세계에서 살게 되었고, 모든 면에서 이런식으로 살려고 했다.

12단계 촉진 역 12단계 AA 12단계 1-3단계 자기 중심 신 중심 4-10단계 타인 문제점 관심 자기 문제점 관심 11-12단계 고립된 삶 각성된 삶 결론 나는 잘났으며, 타인은 나에 대한 박해자이다. (교만과 군림) 나는 못났으며, 타인은 봉사해줄 상대이다. (겸손과 봉사)

가족치료 무의식적으로 서로 영향을 주고 받으며 ‘역할극’에 적극 참여 중독자는 자신의 병적인 역할을 충실히 해서 가족이 깨지지 않게 균형을 맞추는 일에 일조 감추어진 병적인 가족관계 밝혀 새로운 가족관계 정립

가족치료 가족은 치료에 있어 중요한 파트너 장애의 원인과 증상에 대해 교육 & 환자의 마음 이해 환자를 지지해주는 교육 제공 장애의 원인과 증상에 대해 교육 & 환자의 마음 이해 환자를 지지해주는 교육 제공 환자와 가족, 친지, 친구들이 함께 모여 서로의 이야기를 들으며 알코올 중독을 치료 환자는 가족과 대화를 하면서 금주에 대한 강한 동기를 얻고, 새로운 희망을 찾음

가족 치료 Frank Pittman 가족들은 알코올 중독자들을 통제할 수 없다. 가족들의 통제는 또 다른 음주 문제를 야기할 수 있다. 가족들은 죄책감과 책임감으로부터 헤어나와야 하며 중독자들에 의해 휘둘리지 말아야 한다. 가족들은 알코올 중독자와 상관없이 그들의 삶을 직면하고 위기에 대처할 수 있는 능력을 키워야 한다. 환자 자신들이 그들의 음주행동의 결과를 감수하도록 하고 가족은 환자를 구출해 주어서는 안 된다. 환자가 음주상태에서 요구하거나 말하는 내용을 심각하게 받아들이지 말아야 한다.

자조모임 Alcoholics Anonymous – 환자 상호간의 경험과 영적인 지지가 도움이 된다는 가설 기반 치료자 없이 같은 알코올 중독자들만 모여 서로 이야기 환자들 간의 따뜻한 가족 관계를 형성, 의지 알코올 없이 사회적 기능에 참여 가능함을 배움 손상된 자존심 회복, 용기 얻음 동질 집단에서 내 모습 재발견, 상호 동기 강화

심리교육적 개입 보조적인 치료로 사용 중독에 대한 비디오, 지나친 알코올 사용으로 인한 건강상의 위험성에 대한 문헌/강의를 통해 정보 제공 질병의 상태와 치료 및 관리에 대한 전략 제공

사례관리 음주에 대한 평가, 계획, 조직화 및 관찰을 하나의 테두리 안에서 가교 역할을 하는 것 음주 문제의 재발방지에 매우 효과적 치료 중단율, 과음 비율, 재발의 심각성 감소 재발에 이르는 기간 늘림

퇴원 후 외래 방문률

회복의 길