BLS: Managing the Airway / FBAO(Choking) 2010년 AHA 심폐소생술 가이드라인 설명회 BLS: Managing the Airway / FBAO(Choking) 대구보건대학 간호과 송 소 현

Table of Contents 2. Recovery position 1. Managing the Airway 3. FBAO(Choking) 4. The Quality of BLS

BLS Healthcare provider algorithm Unresponsive No breathing or no normal breathing (ie, only gasping) High-Quality CPR • Rate at least 100/min • Compression depth at least 2 inches(5 cm) • Allow complete chest recoil after each compression • Minimize interruptions in chest compressions • Avoid excessive ventilation Activate emergency response system Get AED/defibrillator or send second rescuer(if available) to do this Definite Pulse Check pulse: DEFINITE pulse within 10 seconds? • Give 1 breath every 5 to 6 seconds • Recheck pulse every 2minutes No Pulse Begin cycles of 30 COMPRESSIONS and 2 BREATHS AED/defibrillator ARRIVES Check rhythm Shockable rhythm? Shockable Not Shockable Give 1 shock Resume CPR immediately For 2 minutes Resume CPR immediately For 2 minutes Check rhythm every 2minutes: continue until ALS providers take over or victim starts to move

1. Managing the Airway Significance changes in 2010 AHA CPR Guidelines 무반응 증상에 기반한 응급구조 체계의 즉각적인 인식 및 가동, 환자 호흡이 정지되었거나 비정상적인 호흡(가쁜 호흡)을 보일 경우 심폐소생술에 대한 권고 사항을 세분화 (심폐소생술 교육경험 유무,일반인과 의료인의 인공호흡 방법을 세분화) 2. 호흡상태 확인 과정의 생략 3. 심폐소생술 순서 변경 (A-B-C 순서에서 C-A-B순서로) 4. 윤상연골 압박법을 권장하지 않음

새롭게 강조되는 C-A-B 개념 Adult resuscitation 의 priority는 chest compression임 chest compression의 중단이 최소화 할 수 있도록 airway maneuvers는 반드시 빠르게 그리고 효과적으로 수행되도록 해야 함 3. “Airway and breathing before ventilation” 개념을 깨기

1. Managing the Airway Open the Airway: Lay Rescuer 2010년: compressions 과 ventilations을 자신감 있게 수행할 수 있는 훈련된 일반인 구조자는 head tilt-chin lift maneuver를 사용하여 기도를 개방함 (Class IIa, LOE B) 훈련 받지 않은 일반인 구조자는 Hands-Only CPR을 시행 . 2005년: The lay rescuer should open the airway using a head tilt– chin lift maneuver for both injured and noninjured victims (Class IIa). The jaw thrust is no longer recommended for lay rescuers because it is difficult for lay rescuers to learn and perform, is often not an effective way to open the airway, and may cause spinal movement (Class IIb).

1. Managing the Airway Open the Airway: Healthcare Provider 2010/ 2005년 동일 권고 사항 Healthcare Provider는 머리나 목에 외상의 증거가 없는 환자의 기도 확보시, 반드시 head tilt-chin lift maneuver를 사용하여 기도를 확보해야 함 2. spinal 손상 위험이 의심되는 환자를 위해, 구조자는 spinal 고장장치를 대주는 것보다 우선적으로 도수로 spinal motion을 제한해야 함(Class IIb, LOE C)

1. Managing the Airway Open the Airway: Healthcare Provider 3. spinal 고정 장치는 환자기도유지를 방해 할 수 있으나, 궁극적으로 이러한 장치의 사용은 이송 도중의 척추 정렬을 유지하기 위해 필요할 수 있음 4. Cervical spine injury가 의심되는 환자인 경우에는 머리의 신전이 없는 jaw thrust maneuver를 사용하여 기도를 확보해야 하나(Class I, LOE C) 이 방법이 기도확보에 적절하지 못하다면 head tilt-chin lift 사용하도록 함

1. Managing the Airway 호흡확인 과정의 생략 2010년: "호흡 상태 확인 과정”이 심폐소생술 순서에서 제외 (“Look, Listen, and Feel” removed from the BLS algorithm) 2. 호흡은 심정지 상태에 대한 확인 과정의 일부로 간략히 확인 3. 흉부압박을 30회 시행한 다음 일인 구조자는 환자의 기도를 개방하고 인공호흡을 2회 시행 2005년: "호흡 상태 확인 과정" (“Look, Listen, and Feel” )은 기도를 개방한 후 호흡을 확인하는데 사용

1. Managing the Airway 전화상담원이 빈사호흡 확인하기 2010년: 목격자가 심정지 상태를 파악할 수 있도록 돕기 위해 전화상담원은 환자의 반응, 즉 호흡을 하고 있는지, 호흡을 하고 있다면 정상적으로 하고 있는지 여부를 물어보고 빈사호흡을 보이는 환자(즉, 심폐소생술이 필요한 환자)와 정상적으로 호흡하여 심폐소생술이 필요하지 않은 환자를 구별할 수 있어야 한다. 일반 구조자는 환자가 "호흡이 없거나 가쁜 호흡만 하는 경우" 심폐소생술을 시행하도록 교육받아야 한다. 의료진은 환자가 호흡이 없거나 정상적인 호흡을 보이지 않을 경우(가쁜 호흡만 할 경우) 심폐소생술을 시행하도록 교육받아야 한다. 따라서, 호흡은 의료진이 응급 구조 체계를 가동하고 자동제세동기를 준비하기 전에 심정지 상태에 대한 확인 과정의 일부로 간략히 확인하며, 신속하게 맥박을 확인한 후 심폐소생술을 시행하고 자동제세동기를 사용한다.

1. Managing the Airway 전화상담원이 빈사호흡 확인하기 2005년: 전화상담원이 심폐소생술을 안내할 경우 목격자가 가끔씩 호흡이 가빠지는 환자를 심정지 환자로 파악할 수 있도록 유도 질문을 해야 하고, 이를 통해 이러한 환자들에게 목격자가 심폐소생술을 시행할 가능성을 증가시켜야 한다.

1. Managing the Airway Rescue Breathing(box3A, 4) 2010년 과 2005년 동일 권고 사항 각 구조자는 1초간 호흡을 제공(Class IIa, LOE C) 흉부상승이 눈으로 확인 될 수 있도록 충분한 tidal volume을 제공 compression to ventilation ratio 30:2 2인 구조 상황에서 advanced airway(endotracheal tube, Combitube or laryngeal mask airway [LMA] )가 적용된 경우에는 1회 호흡을 6~8초 마다( 8~10회/분) 제공하도록 하며, 흉부압박 동안에 인공호흡이 동시에 이루어지지 않도록 주의

1. Managing the Airway Rescue Breathing(box3A, 4) ventilation의 전달을 위해 chest compressions을 중단 하지 말것 (Class IIa, LOE B) 과도한 인공호흡은 피함

1. Managing the Airway Mouth-to-Mouth Rescue Breathing 깊지 않은 “regular breath”를 1초간(over 1 sec) 2회 적용함 구조자가 환자에게 첫 번째 구조 호흡을 제공했을 시, 환자의 흉부가 상승되지 않았을 경우에는 head tilt-chin lift로 머리를 reposition 후 두 번째 구조호흡을 제공해야 함 만약 자발적 순환이 있는 환자라면(예를 들어,강하거나 약하게 맥박이 감지되는 경우) ventilation의 support가 필요하며, 의료인 들은 5~6초마다 한번씩 구조 호흡을 수행 해야 함 (1분당 10회~12회의 구조 호흡을 제공) 각 각의 호흡은 advanced airway 삽입여부에 상관없이 1초간 시행 되어 져야 함

1. Managing the Airway Mouth-to-Barrier Device Breathing 구강 대 구강으로 전염될 수 있는 질병에 대한 위험성을 낮추는 역할을 함 Barrier Device를 사용할 때 구조자는 Device를 준비하는 동안 흉부압박을 지체 시켜서는 안됨

1. Managing the Airway Mouth-to-Nose and Mouth-to-Stoma Ventilation 구강을 통해 호흡하기 어려운 대상자에게(예를 들어, 구강이 심각한 injury를 받았을 경우) 사용하기를 권장함 인공 호흡 시 구강은 열지 않도록 하며, 물속에서 발생한 환자의 경우나 구강 대 구강이 막혀 하기 어려운 경우에는 성공하기 어려움

1. Managing the Airway Mouth-to-Nose and Mouth-to-Stoma Ventilation stoma의 주변을 tight 하게 밀착시키고 pediatric face mask를 대도록 함

1. Managing the Airway Ventilation With Bag and Mask (The Bag-Mask device) Bag mask로 room air 또는 산소를 제공 할 수 있음 Bag mask device는 advanced airway 없이도 positive-pressure ventilation을 제공함 (but, positive-pressure ventilation줌으로써 위장의 팽창이나 이런 합병증의 원인이 될 수 있음)

1. Managing the Airway Ventilation With Bag and Mask (Bag-Mask Ventilation) Bag-Mask Ventilation은 상당한 연습이 필요한 어려운 기술이므로 혼자 하는 CPR시에는 권장되지 않음 (2인 이상의 훈련된 구조자 및 경험이 있는 구조자들이 bag-Mask Ventilation을 사용할 때 가장 효과적임) 구조자는 성인 대상자에게 약 600ml의 양의 tidal volume을 성인용 bag(1~2L)으로 제공해야 함 기도가 적절히 열려있고, 마스크와 안면이 잘 밀착되어 있다면, 1L의 성인용 bag으로 2/3정도를 주거나 2L의 성인용 bag으로 1/3정도를 줄 수 있음 advanced airway를 하지 못한 환자에게 는 30대 2의 compression 및 breath의 cycle을 환자에게 제공해야 함 (흉부 압박을 잠시 멈추고 호흡을 제공, 한 호흡 당 1초간) 의료인들은 언제든 사용 가능하도록 산소를 보충해 놓아야 함

1. Managing the Airway Ventilation With a Supraglottic Airway LMA, esophageal-tracheal combitube, king airway device와 같은 supraglottic airway devices는 현재 다수의 지역에서 BLS practice의 범위내에서 다루어짐 Bag mask ventilation의 대체 방법으로서 이러한 기구들을 이용하여 bag으로 ventilation하는 것은 잘 훈련된 의료인들 (심정지 동안 기도관리 기구들을 사용한 충분한 경험이 있는)에게 허용 안전성과 효과적인 사용을 위해 bag-mask device 및 각 advanced airways에 대한 훈련이 필요

1. Managing the Airway Ventilation With Advanced Airway advanced airway 적용 시 구조자들은 compression과 breath의 30대2의 cycle을 중지 ventilation을 위한 compression의 중지 없이 계속해서 최소 1분당 100회의 비율로 흉부압박을 시행 ventilation은 6~8초 마다 1회 시행 (약 분당 8~10회)

1. Managing the Airway Passive Oxygen vs Positive-Pressure Oxygen During CPR 많은 연구들이 only compression CPR 후의 결과들을 보고하고 있지만, ventilation 또는 oxygenation을 향상시키기 위한 테크닉을 덧붙이는 연구들이 rare함 Subgroup study중, VF cardiac arrest로 확인된 환자에게서 passive insufflation of oxygen는 survival에 좀더 효과가 있다고 보여주고 있음 Hand Only CPR을 하는 lay rescuer를 위한 어떤 특정한 passive airway 나 ventilation technique을 권장 할 만한 증거는 불충분함

1. Managing the Airway Cricoid Pressure 2010: 일반적으로 심정지 상태에서 윤상연골을 압박하는 방법은 권장되지 않음 2005: 윤상연골 압박은 환자가 완전히 의식을 잃었을 경우에만 시행해야 함 이 압박을 시행하려면 인공호흡이나 흉부압박을 담당하지 않는 제3의 구조자가 필요함

1. Managing the Airway Cricoid Pressure 정의: 환자의 윤상연골에 압박을 가하여 기관지를 후방으로 밀어내고 경추에 식도를 압박하는 기술 장점: 위 확장을 방지, 백마스크 인공호흡 동안 역류 및 흡인의 위험을 감소 단점: 인공호흡을 방해 제외 이유: 윤상연골 압박은 전문 기도 확보를 지체시키거나 방해할 수 있으며, 윤상연골 압박을 시행하더라도 여전히 약간의 흡인이 발생할 수 있음(7차례의 무작위 연구 결과에 근거). 또한, 손을 사용하여 적절하게 구조자를 교육시키기가 쉽지 않음

2. Recovery position 정상적인 호흡과 효과적인 순환을 보이나 반응이 없는 성인 대상자에게 사용 권장 이 자세는 기도 개방을 유지하고 기도 폐쇄와 흡인의 위험성을 줄이기 위해 고안되었음 회복자세에는 몇 가지 변형된 형태가 하나, 완벽하게 적용될 수 있는 한가지 자세는 없으며 각각의 장점이 있음 이상적인 자세는 안전하고 거의 옆으로 누운 자세이면서 머리는 아래로 향하고 압력이 흉부에 가해지지 않아야 함

2. Recovery position <Adopted from 2010 ERC CPR Guidelines> 1. Place the arm nearest to you out at right angles to his body, elbow bent with the hand palm uppermost. 2. Bring the far arm across the chest, and hold the back of the hand against the victim’s cheek nearest to you. <Adopted from 2010 ERC CPR Guidelines>

2. Recovery position <Adopted from 2010 ERC CPR Guidelines> 3. With your other hand, grasp the far leg just above the knee and pull it up, keeping the foot on the ground. 4. The recovery position completed. Keep the head tilted to keep the airway open. Keep the face downward to allow fluids to go out. <Adopted from 2010 ERC CPR Guidelines>

3. FBAO(Choking) Abdominal thrust Chest thrust Finger sweep Laryngoscope & Magill forceps

3. The Quality of CPR CPR quality증진을 위한 개선책이 필요 몇몇 연구에서 end-tidal CO2 (PETCO2)같은 blood flow indicator등을 사용하거나,CPR 수행을 가이드 하기 위해 실시간 feedback을 제공하거나 직접 지시해주는 장비들을 사용했을 때 chest compression rate, depth, chest recoil, ventilation rate등이 향상되었음을 보고하고 있음 실시간 시각과 청각 메시지로 심폐소생술을 지시하고 피드백을 주는 장치는 심폐소생술의 질을 향상시킬 수 있음(Class IIa, LOE B)

Heartstart MRx monitor/defibrillator(Q-CPR) 가슴압박 및 인공호흡 모니터 장비 Heartstart MRx monitor/defibrillator(Q-CPR) Laerdal Skill-Reporter

Resusci Anne Skill-Reporter 가슴압박 깊이, 속도, 이완 감시 인공호흡량 감시

Q - CPR Asystole 교육 및 실제 소생술에 적용 Intubation

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