척추 상해의 재활 2010110016 김지원 2010110032 이혜연 2010110049 김소라 2010110087 이보람 2010110096 최은정 2010110097 홍지은

Contents 해부학적 구조 요통치료를 위한 평가의 중요성 요부재활기법 신전운동 & 굴곡운동 관절가동술 & 도수교정 과운동성증후군 & 디스크 관련 요통

Anatomical structure Vertebral column Cervical V. Cervical Vertebrae 7개 Thoracic vertebrae 12개 Lumbar vertebrae 5개 Sacrum 1개(5개) Coccyx 1개(3~6개) 합계 26개 (23개의 intervertebral disc) Thoracic V. Lumbar V. Sacrum Coccyx

Anatomical structure Vertebral curve Lordosis Primary curve Secondary Kyphosis Thora-cic curve Sacral curve Cervic-al curve Lumb-ar curve Lordosis

Anatomical structure Vertebral body Intervertebral disc 섬유연골로 구성 걷거나 뛸 때 충격 흡수와 완화, 척추뼈의 골절을 막고 뇌에 충격이 가해지는 것 방지 위아래 척추뼈 몸통 연결 척주의 길이 방향으로 배열 머리와 몸통의 무게 지탱 척추원반에 의해 위아래 척추몸통연결 하중 많이 받는 Lumbar의 크기가 가장 큼

Anatomical structure Vertebral arch Vertebral canal Vertebral foramen이 C1부터 Sacrum까지 서로 연결되어 형성 척수가 지나는 통로 Pedicle : 척추뼈 몸통에서 뒤로 돌출된 두개의 짧은 버팀목 Lamina : 융합되어 가시돌기가 됨 Spinous process

Anatomical structure Facet Joint 척추뼈고리의 위,아래에 돌출된 위 아래 관절돌기는 바로 위,아래의 척추뼈와 관절

Anatomical structure Ligament Anterior longitudinal lig. Flexion시 compression or slack. Extension시 stretched. Posterior longitudinal lig. Flexion시 stretched. Extension시 compression or slack. Ligament flavum C2~S level 주행 탄력성 →추간판 내 압력 높게 유지 →움직임 시 인대 구부러짐 방지 Interspinous lig. 탄력성을 띈 섬유성 판 Flexion시 가장 먼저 손상 가능 Intertransverse lig. Lateral bending시 양쪽이 교차적으로 stretched & compression Supraspinous lig Cervical part에서는 ligamentum nuchae Hyper flexion시 가장 먼저 손상

Zygapophyseal Joint Capsules Anatomical structure Zygapophyseal Joint Capsules 척주의 움직임 제한 & 안정성 제공 → 인대의 기능 보조 특히 허리 부위에서 손상 높음 허리 부위에서 hyper flexion시 joint capsule이 가장 늦게 손상 →어떤 인대보다 많은 저항 발생

요통치료를 위한 평가의 중요성 진단이나 진단의 특이성과는 상관없이 요통증에 대한 철저한 평가가 좋은 치료에 필수적이다. 1.문제부분이 될 수 있는 부위와 조직을 분명하게 찾는다. 2.평가 과정에 사용되는 기본 측정법을 설정하며, 치료과정을 이끌어나가고, 선수트레이너가 특수화된 운동에서 변경하거나 진행할 수 있도록 판단하는 것을 돕는다. 3.환자의 컨디션 한계를 찾는 데 도움이 되는 약간의 자극적인 지침을 제공한다. 4.선수트레이너에 대한 신뢰를 형성시킨다. 5.환자의 불안감을 감소시킨다. 6.Pad , Brace, Corset에 대한 판단을 하는데 정보를 제공한다.

요부 재활기법 자세와 통증완화 운동 - 통증완화자세와 동작을 보강 - 특정 근육군이나 특정 가동범위에 중점을 둔 특수운동 - 이때 준수해야될 법칙 : 치료 초기단계에서는 요통이 더 넓은 부위로 확산되거나 방사되는 어떤 움직임도 포함되서는 안된다. 요통을 가진 대부분 환자들은 특정 자세와 활동에 따라 그들의 증상이 다소 변동된다.

척추 분절의 조절운동 핵심 안정화운동(core-stabilizing exercises)의 사용은 회복과 유지, 재상해의 예방을 위해 필수적이다. 분절적 척추 안정을 위해 복횡근, 요부 다열근의 분리된 조절을 재확립한다. 환자가 달성해야 하는 기본적 운동은 복횡근과 다열근의 동시활성이며, 전체적인 체간근육으로부터 이들 근육을 구분하는 것이다. 척추 분절 조절은 통증을 감소시킬 수도 있으며, 상해 조직의 통증 스트레스를 최소화하는데 사용될 수 있다.

복횡근 작용 운동 계획 다른 복근들로부터 복횡근을 독립적으로 조절하고 의식적으로 수축할 수 있는지 환자의 능력을 검사한다.

복횡근 작용 운동 계획 2. 환자에게 통증없는 가장 안락한 자세를 취하도록 하며, 부드럽게 호흡을 들이쉬고 내쉬도록 지시한다.

복횡근 작용 운동 계획 3. 요부다열근 수축은 극돌기 다음에 있는 근복 위에서 손의 압박으로 알 수 있다. 4. 선수트레이너는 요추전만이 정상이 되도록 안락하고 중립인 요부골반 자세에서 복횡근과 다열근의 동시활성화가 일어나도록 시도해야 한다.

복횡근 작용 운동 계획 5. 바로누운자세에서 압박공기주머니와 혈압계 커프를 이용해 환자가 복횡근과 다열근을 동시 활성화시키도록 한다. 이때 압력은 똑같거나 약간 감소된 상태로 머물러야 하며, 증가된 움직임을 운동하는동안 계속 그 수준을 유지해야 한다.

복횡근 작용 운동 계획 6. 환자가 중립적인 요부골반 위치를 유지한 다음, 그들의 체간을 수직 정렬로부터 벗어난 다른 위치로 경사지게 하고, 특정 시간 동안 전방으로 경사진 위치에서 측방으로 경사진 위치로 유지하게 하는 체간 경사운동으로 이어질 수 있다. 7. 환자는 구조화된 점진적 저항 중심운동 프로그램으로 되돌아가게 한다. 각 운동에서 선행되어야 하는 분절적 척추 안정화와 동시활성화 수축의 통합은 환자가 다시 기능적 활동으로 되돌아가는 데 있어 중요한 목표가 된다. 8. 환자에게 매일 과제와 자세, 통증, 어떤 움직임들에 반응하여 이런 척추 분절적 조절이 일어나도록 하라고 요청해야 한다. 그들의 통증이 조절될 때 동시활성화 수축은 일상생활 활동에서 통합되어야 한다.

측방이동 교정 측방이동교정과 신전운동은 사용되는 적응증이 유사하기 때문에 동시에 논의되어야 하며, 측방이동 교정에 이어 곧 바로 신전운동을 실시한다. 측방이동 교정을 사용할 수 있는 적응증 환자가 요부 혹은 고관절 부위에 주관적인 편측성 관련통을 호소할 때 고관절을 한쪽으로 이동시키고 요추전만을 감소시키는 전형적인 측만증 자세를 보일 때 걷기와 움직임이 매우 조심스럽게 되고 로봇처럼 뻣뻣함을 느낄 때 전방굴곡이 극히 제한되고 통증이 증가될 때 후방굴곡이 제한되어질 때 통증이 있는 쪽으로 측방굴곡이 최소화되고 불가능할 때 통증이 있는 반대쪽으로 측방굴곡은 대체로 정상일 때 고관절 측방이동 교정검사에서 통증이 감소하거나 통증이 중심부로 일어날 때 신경학적 검사에서 아래의 양성반응이 나타나거나 나타나지 않을 수 있다

측방이동 교정 하지직거상(SLR)이 제한되어 통증이 발생할 수 있거나 정상일 수 있다. 감각이 둔해지고 무감각해지거나 정상일 수 있다. 도수근력검사(MMT)에서 특정 움직임 시 한쪽의 근약화가 나타날 수 있거나, 움직임이 강하고 통증이 없을 수도 있다. 반사가 감소되거나 정상일 수 있다.

측방이동 교정 선수트레이너의 보조적 측방이동 교정을 위한 기법의 지침 환자 및 선수트레이너의 역할과 교정방법을 환자에게 먼저 설명한다. 환자는 어깨 높이를 수평으로 유지하게 하고 갑작스런 측방굴곡을 피하게 한다. 환자의 양쪽 골반이 체간 아래에서 자유롭게 움직이도록 허용해야 하며, 선수트레이너의 압력에 저항하지 말고 압력에 따라 이동할 수 있도록 한다. 환자는 선수트레이너에게 요통에 대한 정보를 게속 보고해야 한다. 환자는 기립 신전교정이 완료될 때까지 발을 고정한 상태로 유지하고 엉덩이 이동교정 후에도 움직이지 않는다. 환자는 초기에 설명한 부분처럼 기립 신전운동을 연습해야 한다.

측방이동 교정 2. 선수트레이너는 환자 옆쪽, 즉 골반이 이동하는 반대편에 서야 한다. 환자는 발을 편안한 넓이로 벌리고 서며, 선수트레이너는 환자의 약간 뒤쪽에서 편안하게 한 걸음 내딛는 형태로 선다. 3. 환자와 선수트레이너 사이의 접촉을 편안하게 하기 위해 선수트레이너 어깨와 환자 팔꿈치 사이에 패드를 끼운다.

측방이동 교정 4. 선수트레이너는 머리를 환자의 등쪽으로 하고, 어깨와 가슴을 환자의 팔꿈치와 접촉하도록 한다. 선수트레이너의 두 팔로 환자의 허리를 두르고 엉덩뼈능선(iliac crest)과 큰돌기(freater trochanter) 사이에 압력을 가한다.

측방이동 교정 5. 선수트레이너는 점진적으로 환자의 골반을 자신쪽이나 반대쪽으로 유도해야 한다. 만일 통증이 증가한다면, 선수트레이너는 압력을 줄이면서 10~20초동안 편안한 자세를 유지한 뒤 다시 부드럽게 당겨야 한다. 통증이 다시 증가한다면, 선수트레이너는 당기는 것을 줄이고 편안하게 한 다음, 부드럽게 능동적으로 신전시키고, 선수트레이너가 가하는 저항에 대항하게 하고, 배부를 밀도록 지시한다. 이 방법의 목적은 측만증을 과잉으로 교정하는 것이다. 6. 일단 교정되거나 과잉교정된 자세가 취해지면, 선수트레이너는 이 자세를 1~2분동안 유지해야 한다. 이런 과정은 완료되는 데 2~3분정도 소요되며, 첫 시도로 달성되는 경우는 거의 없다. 선수트레이너가 치료를 완료하기 전에 첫 치료동안 3~4분간의 반복적인 노력이 시도되어야 한다.

측방이동 교정 7. 기립 신전 움직임이 일어나는 동안 골반에 가해진 압력을 점진적으로 완화시킨다. 환자는 매회 15~30초를 유지하는 기립 신전 움직임을 약 6회 반복할 수 있어야 한다. 8. 환자가 발을 움직여 짧은 보폭으로 걷게 되면, 대체로 측방 골반 이동이 재발하나 그 정도는 감소될 것이다. 이때 환자에게 자가-교정방법(self-correction maneuver)을 교육시켜야 한다. 환자는 거울 앞에 서서 한 손은 선수트레이너가 손을 접촉했던 골반 부위에 대고 다른 손은 하부 늑골에 댄다. 9. 그런 다음 환자의 어깨가 수평을 유지하도록 거울을 보면서 교정된 또는 과잉교정된 자세가 되도록 체간 아래에서 골반을 안내한다. 이 자세를 30~45초동안 유지해야 하며, 그 후 7단계에서 설명한 기립신전 움직임을 몇 차례 실시한다.

신전운동(Extension Exercises) 주의사항 1. 소관절이 퇴행되거나 신경 구조 위에서 추공 경계부와 충돌이 발생될 때, 끝 범위까지 과신전되는 운동은 조심스럽게 적용되어야 한다. 2. 척추 분리증과 척추 전방전위증이 있을 경우 끝범위까지 굴곡되거나 과신전되는 운동은 주의 깊은 접근이 필요하다.

신전운동(Extension Exercises) 신전운동의 적응증 1. 요통은 엎드려 있을 때 감소하고, 앉아 있을 때 증가된다. 2. 통증은 편측, 양측 혹은 중심부에 나타날 수 있으며, 편측이나 양측 하지로 방사통이 나타날 수 있다. 3. 전방굴곡은 극히 제한적으로 일어나고, 통증이 증가되거나 환자가 전방으로 굴곡할수록 관련통 부위가 더 확대될 수 있다. 4. 후방굴곡도 제한될 수 있지만, 움직일 때 통증을 감소시키거나 국소적으로 나타난다. 5. 신경학적 검사는 측방이동 교정의 경우와 동일하게 나타난다. 신전운동의 효력 1. 신경긴장이 감소된다. 2. 디스크에 부담을 감소시켜 결국 디스크 압력을 줄인다. 3. 신전근의 근력과 지구력이 향상된다. 4. 통증지각을 방해하는 고유수용성 형태의 이 운동은 척추관절의 자가-가동술을 가능하게 한다.

굴곡운동(Flexion Exercises) 주의사항 1. 급성 디스크 탈출이 있는 경우와 측방이동 자세가 존재할 때, 굴곡운동은 신중히 사용되거나 피해야 한다. 2. 디스크와 관련된 요통으로부터 회복중인 환자는 30분 이상 반듯이 누워 휴식해야 하고, 바로 굴곡운동을 시작하지 않는다. -> 디스크에 수분을 증가시킬 수 있고, 디스크에 압력을 증가시키는 자세로 인해 통증이 발생할 수 있기 때문에. 3. 먼저 스트레스가 약한 운동부터 시작한 뒤 운동프로그램 후반부에 굴곡운동을 실시한다.

굴곡운동(Flexion Exercises) 굴곡운동의 적응증 일반적으로 요통이 1. 엎드려 누워 있거나 서 있을 때, 보행시 증가되어질 때. 2. 요통이 앉아있을 때 감소할 때. 3. 전방 굴곡을 반복하거나 지속하면 통증이 완화되어 질 때. 4. 전방 굴곡 시 전만 커브가 변하지 않을 때. 5. 지속적인 후방 굴곡의 최종 범위에서 통증이 나타나거나 증가할 때. 6. 복근의 긴장과 근력이 약화되어질 때. 굴곡운동의 효력 1. 소관절에 가해진 관절긴장은 감소, 흉-요부의 근막 및 근육 신장 2. 추간공의 개방, 척추관에서의 협착증 완화 3. 복근 안정화 효과 향상 및 복근의 긴장과 근력의 증가로 인한 복부내압상승 4. 통증지각을 방해하는 고유수용성 형태의 이 운동은 척추관절의 자가-가동술을 가능하게 해준다.

관절가동술(joint mobilization) 관절이나 연부조직에 능동, 수동으로 운동을 가하는 행위이다. 즉, 통증을 감소시키거나 가동성을 증가시키기 위해 치료사가 점진적인 진동이나 지속적인 신장을 가하므로써 수동적 운동을 시키는 것이다. 다차원적이며 어떠한 요통에도 쉽게 적용된다. 모든 가동범위(굴곡,신전,측굴,회전,종속운동)가 운동계획 내에 도입될 수 있다. 통증의 수준에 따라 1~4단계 범위로 힘의 크기를 적용한다

관절가동술(joint mobilization) Maitland의 진동 단계 효과 1) 관절강에 영양분(콜라겐)을 공급한다. 2) 관절구조의 신장성과 장력을 유지시켜준다. 3) 위치와 운동의 인식을 준다. Grade Ⅰ 관절움직임 시작범위에서의 작은 진폭의 움직임(1/4) Grade Ⅱ 관절움직임 중간범위까지의 큰 진폭의 움직임(1/2) Grade Ⅲ 관절 가동범위의 중간에서 시작하여 end range까지 가장 큰 진폭의 움직임(3/4) Grade Ⅳ end range에서 작은 진폭의 움직임(full range) Grade Ⅴ end range(anatomical limitation)에서 over pressure를 주는 것

척수관절 도수교정 특징 정상적인 관절의 자유로운 움직임을 제한하는 joint block 발생시 그 관절에 외부 thrust(빠른 속도와 작은 진폭의 순간적인 동작)를 적용하여 인체의 생리적 운동이나 부수적 운동을 정상화 내지 교정하는 도수치료 기법 특징 1) 짧은 기간 동안 통증을 경감시키고 좀 더 빨리 기능적 활동으로 복귀시킨다. 2) 장기적인 결과에서 상해를 보이지 않았다. 3) 기법이 단순하여 대학생으로부터 가장 경험이 풍부한 개업의에 이르기 까지 선수트레이너라면 누구나 사용하고 배울 수 있다. 4) 활동기전이 다방향성 형태를 지니고 있으며 중추신경계의 구심성 입력을 제공하고 내인성 통증조절 시스템에 영향을 미친다. 5) 도수교정기법의 증가된 사용은 수행기술을 증진시키고 특정 기법에 대해 안정성을 높인다.

과운동성증후군 병적역학 상해기전 재활관점 재활진행 - 척추분리증(spondylolysis)이나 척추전방전위증(spodylolisthesis)에 의해 유발. - 척추분리증(spondylolysis) : 디스크 탈출이나 과신전과 같은 갑작스런 외상이 발생하지 않는다면 아무런 증상도 유발되지 않는다. 보편적으로 편측에서 시작하지만 양측에 일어난다면 하부 척추체 위에서 하나의 척추체가 약간 전방을 미끄러질수 있다. - 척추전방전위증(spodylolisthesis) : S1 위에서 L5가 미끄러지는 경우가 많다. 상해기전 - 과신전시키는 움직임이 가장 흔한 원인 재활관점 - 통증은 장시간 슬럼프 자세로 앉아있거나 피로할 때 악화 - 휴식시 통증 완화되고 운동 시에는 통증을 느끼지 않는다 재활진행 - 보조기와 1~3일 동안의 휴식이 통증을 완화시키는데 도움이 됨 - 중간가동범위에서의 점진적인 체간 강화운동을 병행하여 실시 - 복횡근의 작용과 지구력에 중점을 둔 핵심 안정화 운동 (이 때 환자는 신장 및 유연성 운동 뿐만 아니라 도수교정과 자가교정도 실시 해선 안됨)

디스크 관련 요통 병적역학 - L4와 L5사이의 디스크가 가장 자주 상해를 입으며 그 다음이 L5와 S1사이의 디스크이다. 상해기전 - 디스크가 점진적으로 퇴행됨에 따라 수핵이 섬유륜으로부터 완전히 이탈하여 디스크탈출이 발생할 수 있다 - 수핵이 척주관으로 이동하여 신경근과 접촉하면 압출된디스크 Extruded disk - 수핵이 디스크로부터 분리되어 이동하기 시작하면 부골화된 디스크 Sequestrated disk 재활관점 - 아침에 일어날 때, 기침이나 재채기 할 때 통증증가 - 전방굴곡의 제한 - 첫 고관절 30도 굴고동안 요부와 하지에 통증증가 - 양측 무릎 가슴닿기 knee-to-chest 움직임에서도 요통 증가

디스크 관련 요통 재활진행 - 초기에 통증을 감소시키는 치료법(냉, 전기자극, 휴식)으로 치료하고 나서 측방이동교정을 이용 후 신전운동 - 하루에 20~30분 동안 3~4회 편평하게 누운 자세로 휴식을 취하도록 해야함 - 고관절 90도 굴곡 슬관절도 90도 굴곡시키는 90-90도 자세 추천

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