충주대학교 간호학과 (야간 4학년) 1063406 신미애 (2010.11.2) 관상동맥 질환 충주대학교 간호학과 (야간 4학년) 1063406 신미애 (2010.11.2)

Coronary artery system 전체적인 모양이 관(crown)모양 같이 생겨 붙여진 이름 RCA와 LCX는 circle을 이루고 LAD와 PDA는 loop를 형성하여 관 모양을 이룸 Left coronary artery left anterior descending a. left circumflex a. Right coronary artery

Coronary artery disease-CAD 동맥경화증으로 인한 관상동맥의 협착증으로 심근의 혈류 공급 장애인 허혈 상태가 되어 생기는 병변 - 관상동맥의 죽상경화증 - 협심증 - 심근경색증 - 좌심실 부전, 울혈성 심부전

허혈(Ischemia) 정의: 조직에 혈액의 관류가 저하되어 조직에 산소공급이 결핍되고 , 축적된 대사물의 처리과정에 지장을 초래하는 상태 심근 허혈은 심근의 산소공급이 수요를 따르지 못할 때 발생 심근의 이완기 기능부전, 수축기 기능 부전, 좌심실 이완기말 압력 증가, 심전도 ST분절의 변화, 협심증이 발현

관상동맥 질환의 위험요인 고지혈증 고혈압 당뇨병 동맥경화 남성 흡연 스트레스 폐경기여성

죽상경화증(Atherosclerosis) 정의: 혈액속에 콜레스테롤과 중성지방 증가, 고혈압, 흡연 등으로 인한 동맥내벽의 손상 동맥혈관은 수축력이 떨어지고 비정상적으로 두꺼워 지며, 딱딱하게 변화 증상: 대개 손상 부위로 혈류가 75%차단되어서야 나타나며, 측부 순환의 발달정도와 관련

죽상경화증(Atherosclerosis)

Acute coronary syndrome 지금까지 허혈성 심질환이라고 불리던 병태에 대해서, 심근경색으로 입원한 환자의 관동맥 조사결과 관상동맥이 동맥경화에 의한 협착은 심하지 않음에도 불구하고 심근경색을 발병하는 경우가 있다는 것이 밝혀짐 불안정형 협심증과 급성 심근경색을 포함 STEMI( 완전히 관상동맥이 막혔을때) NSTEMI (관상동맥 완전히 막하지 않았을때)

Angina 관상동맥 협착으로 발생하는 심근 허혈로 일어나는 통증 심근의 산소요구와 산소공급 간의 불균형에 의해 초래되는 일시적, 가역적 심근허혈 산소공급의 부족 원인- 관상동맥내 죽상경화성 병변, 관상동맥의 혈관경련, 동맥내 염증, 열, 빈맥, 갑상선 중독증과 같은 산소요구도 증가시키는 상태

Angina- 병태생리 심근의 산소부족-> 동맥내 혈관 평활근 이완-> 보상기전 부재-> 심근의 지속적인 산소와 영양분의 부족-> 심근의 허혈 초래

Angina의 분류 Stable angina Unstalbe angina Variant angina 만성 안정형 협심증, 운동성 협심증 평상시에 예측 가능한 발작성 흉골하 통증 무리한 육체활동, 감 정적 스트레스 휴식이나 nitroglycerin으로 완화 경색전 협심증, crescendo 협심증 휴식시에도 나타나는 심인성 흉통 ACS의 일종으로 급성 심근경색, 부정맥, 급사의 위험을 증가시킬 수 있으므로 즉각적인 치료 요구 이형성 협심증, prinzmetal 협심증, 혈관경련성 협심증, 불안정협심증의 일종 주로 휴식 시, 한밤중과 아침 8시 사이 발생 무리한 활동이나 감정적 스트레스 후 잘 나타나지 않음 최소 한 개 정도의 관상동맥의 죽상경화병변

angina의 임상증상 흉통: onset, location, duration, sensation, severity 부위: 흉골하부, 심방부위에서 일어나며, 왼쪽어깨와 왼쪽 팔의 안쪽을 따라 손으로 퍼지거나 경부나 턱쪽으로 방사 지속시간: 30초~30분 정도 지속 흉통의 특성:pressure sensation, strangling, squeezing, crushing 동반 증상: dyspnea, palpitation, dizziness, pale, sweating, tachycardia, dysrhythmia, murmur

angina의 진단 병력과 특징적 사항: 가장 중요 심전도 변화: ST분절의 하강 또는 상승, T파의 역전 관상동맥 조영술: 관상동맥의 폐쇄부위와 정도 확인 운동 부하 검사: EKG, V/S 변화 확인

12 lead EKG 심전도는 허혈, 손상 및 경색의 양상을 확인하는데 유용하며 심근이 허혈, 손상 및 경색될 때 QRS군 및 ST분절, T파의 변화초래

정상적인 우측관상동맥 심한 협착을 보이는 우측 관상동맥 정상적인 우측관상동맥 심한 협착을 보이는 우측 관상동맥

Treadmill test 운동에 의해 심근에 허혈상태가 발생하는지 여부를 심전도로 판정

Ergonovine provocation test Coronary angiography시술 시 검사: 3분간격으로 ergonovine 50mcg IV, 100mcg,200mcg 사용 후 EKG, CAG check 현재 이형 협심증진단에 가장 중요, 내경이 70%이상 감소하면서 전형적 흉통을 동반하거나 심전도상 허혈성 ST분절의 변화를 동반할 때 시행 관동맥 경련은 우측 관상동맥에서 더욱 빈발 해독: Nitroglycerin 200mcg IC

Myocardial infarction(heart attack) 심근 조직이 부분적으로 괴사되는 과정으로 세포의 불가역적 사망을 의미 관상동맥의 폐쇄로 인한 심근의 허혈 상태 이후 심근의 괴사가 초래됨 심근 괴사 후 심장의 리듬장애, 부정맥 초래 대부분 좌심실의 전후벽, 중격 부위에 잘 발생

MI 병태생리 국소 빈혈로 인한 심근의 손상은 몇 시간 후 괴사 및 경색 심장혈류가 감소되면 무산소 대사기전으로 APT가 소모되고 latic acid가 생성 산성 환경은 심근 전도계 장애 일으켜 부정맥 유발 심장의 허혈은 세포막의 전해질 투과성 변화시켜 심근수축력 감소 자율신경계의 심장기능 보상으로 심박동수 증가 박동수 증가로 심근의 산소공급, 요구사이의 불균형 심근 허혈이 35분~45분 이상 지속시 심근의 불가역적 세포손상과 괴사유발로 심근 수축력 영구적 상실

MI 임상증상 Typical pain: intense, severe, crushing, squeezing, 흉골 하부, 상부 지속시간: 5분이상 Diaphoresis, short of breath, nausea, vomiting, weakness 혈압하강으로 cardiogenic shock 유발, 소변량 감소, 대상자 맥박 촉지 어려움 S1, S2 심음이 들리지 않음- 좌심부전의미 괴사의 염증반응으로 fever, WBC증가

MI 진단검사 병력조사- 주요 증상 사정 chest x-ray: 심장 확장 여부 EKG: T wave inversion(초기), ST 분절의 상승(급성기), 비정상적 Q wave(회복기) Cardiac enzyme 검사 심초음파

MI 병력사정 통증 발생시간, 통증을 악화, 완화시키는 요인이 무엇인지? 5가지 주요 요소: 주증상, 관상동맥 질환에 대한 이전 과거력, 대상자의 성별과 연령, 현재 갖고 있는 위험요임 통증 발생시간, 통증을 악화, 완화시키는 요인이 무엇인지? 통증이 얼마나 지속되는지, 하루 중 어느때 발생하는지? 호흡곤란, 오심, 구토, 발한이 동반되는지?

흉통 사정- N,O,P,Q,R,S,T N-normal: 흉통이 시작되기 전 환자 심전도 O- onset: 흉통이 시작된 시기 P-precipitating & palliative factors 악화요인: 운동, 과식 후 운동, 격심한 운동, 춥거나 바람부는 날 걷기, 추운 날씨,스트레스 또는 불안, 화, 공포 완화요인: 운동을 멈춤, 앉아서 휴식을 취함, 설하로 니트로글리세린 투여

흉통 사정- N,O,P,Q,R,S,T Q-quality: 중압감, 압박감, 쥐어짜는 듯함, 숨막힘, 꽉 죄이는 듯함 R-regional & radiation: 흉골 아래에서 등, 왼팔, 목, 턱으로 방사, 상흉부, 상복부, 왼쪽 어깨, 견갑골 하부 S-severity: 1부터 10까지 점수화하고, 이전에 경험하지 못한 가장 심한 통증을 10으로 볼 때, 종종 5이상의 점수 T-time: 통증이 30초~30분 정도 지속, 불안정 협심증이나 심근경색을 경우 통증이 30분 이상 지속될 수 있음

심근경색 위치, 심전도결과, 임상적용 해부학적 위치 관상 동맥 심전도 변화 임상적용 전방중격벽 ( anteroseptal wall) 좌전방하행가지(LAD):좌심실벽, 심실중격, 심실 전도조직에 혈액공급 V1~V4, Q파와 ST분절의 상승 의미있는 혈역동학적 손상 가능성 있음: 울혈성 심부전, 폐부종, 심인성 쇼크, 심실간전도 장애

심근경색 위치, 심전도결과, 임상적용 해부학적 위치 관상 동맥 심전도 변화 임상적용 측벽( lateral wall) 좌회선 가지(left circumflex): 좌측벽과 좌후벽, 45%의 사람들에서 동방결적에, 10% 사람들에서 방실결절에 혈액공급 I, aVL, V5, V6,Q파, ST분절 상승 후벽을 포함하는지 평가: 다소의 혈역동학적 변화: 동방결절과 방실결절 기능부전으로 인한 부정맥

심근경색 위치, 심전도결과, 임상적용 해부학적 위치 관상 동맥 심전도 변화 임상적용 후벽(posterial wall) 좌회선가지(left circumflex): 좌측벽과 좌후벽, 45%의 사람들에서 동방결절에, 10% 사람들에서 방실결절에 혈액공급 V1~V2,ST분절을 동반한 높게 상승한 R파 측벽을 포함하는지 평가: 다소의 혈역학적 변화: 동방결절과 방실결절 기능부전으로 인한 부정맥

심근경색 위치, 심전도결과, 임상적용 해부학적 위치 관상 동맥 심전도 변화 임상적용 하벽(inferial wall) 우관상동맥: 좌심실 하벽, 우심실, 55%의 사람들에서 동방결절,90%사람들에서 방실결절에 혈액공급 II, III,aVF에서 Q파와 ST분절 상승 우심실벽을 포함하는지 평가: 다소의 혈역동학적 변화: 동방결절과 방실결절의 기능부전으로 야기된 의미있는 부정맥 가능성

심근경색 위치, 심전도결과, 임상적용 해부학적 위치 관상 동맥 심전도 변화 임상적용 우심실벽(Right ventricular wall) 우관상동맥: 좌심실 하벽, 우심실, 55%의 사람들에서 동방결절,90%사람들에서 방실결절에 혈액공급 우측 전흉부 유도에서 Q파와 ST분절 상승(RV1~RV6) 하벽을 포함하는 지 평가: 다소의 혈역동학적 변화: 동방결절과 방실결절의 기능부전으로 야기된 의미있는 부정맥 가능성

cardiac enzymes 임상적으로 MI로 확인된 환자의 95%이상에서 혈청 효소 농도가 특징적으로 증가함 CK-MB: 심장근육에서 발견되는 CK 동종효소로 흉통 발생시 상승 LDH1: 심근에 풍부한 LDH의 동종효소 심근 손상시 혈중 방출 Myoglobin: 근육과 심장근육, 심근손상시 빠르게 혈장 방출 Troponin T&I: 심근의 기본효소. 심근손상외 다른 질환에 의해 영향받지 않으므로 심근경색 진단에 매우 특이하고 민감한 지표제공

심근손상시 enzyme의 발현시간 효소 상승시간 최고수치 정상회복 CK-MB 2~4시간 12~20시간 2~3일 LDH1 4시간 48시간 7~10일 Myoglobin 2~3시간 6~9시간 24시간 Troponin T&I 4~6시간 10~24시간 10~14일

심근경색 환자의 초기 중재 아스피린 투여, 160mg~325mg을 씹는다. 이론적 근거: 아스피린은 혈소판 응집을 감소시키기 때문에 사용된다. 이 효과는 혈소판이 관상동맥 막이 파열되었을 때 혈전 형성의 주요 구성요소 중 하나이기 때문이다, 아스피린은 독자적으로 급성 심근경색으로 인한 사망률을 낮추는 것으로 알려져 있다. 심근경색을 진단 받은 환자는 반드시 아스피린을 지속적으로 복용해야 한다. .

심근경색 환자의 초기 중재 초기에 12유도 심전도 검사를 한 후, 심장모니터를 해서 보다 나은 심전도 기록을 얻는다. 이론적 근거: 12유도 심전도 검사는 환자의 진단과 치료를 위한 의사결정시 중요하다. 부정맥을 찾아내고 ST분절의 변화확인을 위해 지속적인 심전도 모니터를 한다.

심근경색 환자의 초기 중재 비강캐뉼라를 이용하여 산소를 공급한다. 이론적 근거: 심근경색 환자에서 폐부종으로 인한 저산소혈증이 종종 발생된다. 폐부종이 심하면 환자는 호흡장애가 생겨 기도삽관이 필요할 수도 있다. Pulse oxymeter를 자주 확인한다

심근경색 환자의 초기 중재 설하로 nitroglycerin을 투여한다.(수축기압이 90mmHg 미만이거나 심박동수가 분당 50회 미만 또는100회 이상이 아닐 때) 이론적 근거: nitroglycerin은 혈관확장을 돕기는 하지만 심근경색 초기에 통증 완화효과는 비교적 적다. 급성 심근경색과 심부전, 대동맥벽 경색, 지속성 하혈, 고혈압 환자에서 처음 24~48시간 동안은 정맥으로 nitroglycerin을 투여한다.

심근경색 환자의 초기 중재 morphine sulfate을 포함한 적당한 진통제를 투여한다. 이론적 근거:모르핀은 심근경색으로 인한 통증 완화제이다. 이 약물은 정맥으로 소량씩(2~4mg)투여하고 통증이 완화될 때까지 매 5분마다 반복해서 투여한다. 모르핀이 호흡억제를 유발할 수 있으므로 주의깊게 호흡상태를 모니터해야 한다.

저분자헤파린: enoxaparin, dalteparin 항응고제 heparin 저분자헤파린: enoxaparin, dalteparin warfarin ACS에 가장 흔히 사용 antithrombin III와 결합하여 순환 트롬빈을 억제함으로써 혈전형성을 예방 Heparin 투여 용량: 주입전 Aptt의 용량확인 후 5000U을 IV bolus 주사, 이후 12u/kg/hr로 주입한다. 헤파린 주입속도 48시간동안 aptt를 50~70sec로 유지하는 것을 목표로 조절, 6시간마다 APTT f/u 아스피린을 투여받는 불안정 협심증 환자, NSTEMI, DVT예방 및 치료 UP, NSTEMI 환자로 헤파린 투여받는 환자에 비해 AMI재발과 사망률이 낮음 절대 생체 이용률:92% 투여용량: 1mg/kg SC q 12hr 최대효과 시기: 3~5시간 aptt 지속적으로 관찰할 필요없음 응고인자 II,VII, IX,X와 같은 VIT K의존성 응고인자의 합성을 방해 AMI환자에게 아스피린을 사용한 경우보다 장점이 크게 나타나지 않음 고위험군 환자에서만 투여 5~10mg/day로 시작, 노인이나 간부전환자 에는 용량 감소 필요 INR:2~3이 목표 VIT K식품 식이섭취량 조절을 교육( 특히 콩으로 만든 음식 주의-두부 등)

(abciximab: clotinab) 항혈소판제 ASPIRIN GP IIb /IIIa 수용체 길항제 (abciximab: clotinab) clotigrel(PLAV) 트 롬보세인 A2를 억제하여 트롬빈 형성과 동맥혈관 수축을 예방 적응증: AMI, CABG, PTCA후, 허혈성 뇌졸중, 일과성 허혈 ACS: 160~325mg의 아스피린을 즉시 씹어 삼키도록 함 부작용: 위통, 오심, 구토, 위장관 출혈, 두개내 출혈, 혈소판 감소증, 응고 장애, PT의 지연 혈소판 응집의 최종 경로인GP IIb /IIIa 수용체 길항제 억제하여 혈전 형성을 방해함으로써 혈소판 응집예방 적응증: 내과적 치료나 PCI 시술을 받을 환자를 포함한 ST분절 미상승 ACS 용량: 0.25ug/kg/min IV bolus그후 12시간동안0.125ug/kg/min + 5DW500 MIX IV infusion: 아스피린, 헤파린 병용치료: 가능 반감기: 1단계-10분, 2단계-30분, 혈소판과 결합된 상태로 15일까지 순환혈류 내에 존재 혈소판의 응집차단 적용: AMI, CABG, PTCA후, 허혈성 뇌졸중, 일과성 허혈 용랑: 하루 한번 75mg 부작용:

nitroglycerin 적용: 혈압 및 협심증의 조절 작용: 정맥혈관계의 강한 혈관이완 효과, 선택적 관상동맥 확장으로 심내막하 허혈부위의 혈액공급 용량 Sublingual: 0.3~0.4mg PRN chest pain Patch:2.5~10mg/day, 지속적으로 1차,2차, 야간 협심통에 적용 IV: 5g/min으로 시작하여 환자의 반응에 따라 용량 결정 부작용: 매우 낮고 지속적인 혈압, 두통, 빈매그 심계항진, 오심, 구토, 흉골 후부 불편감

PTCA 관상동맥 내경의 70%이상 폐색된 환자, MI,unstable angina 치료 방법: catheter를 관상동맥 안으로 삽입(radial, femoral artery)-> 관상동맥 협착부위로 진입->풍선을 통해 관상동맥 내경 확장

PTCA

스텐트를 사용한 관상동맥확장술 1. 심장과 관상동맥 2. 좁아진 관상동맥에 풍선과 금속망(스텐트)삽입 3. 풍선을 부풀려서 좁아진 관상동맥이 확장되어 있음 4. 풍선을 제거하면 금속망이 관상동맥을 넓혀준다.

The Element™ Stent Series Features Low Ballon Overhang PROMUS™ Element™ Stent TAXUS™ Liberté™ Stent XIENCE V™ Stent XIENCE Prime™ Stent Endeavor™ Resolute™ Stent Cypher Select™ Plus Stent

angio seal

PTCA 전처치 임상검사: cardiac enzyme, PT,APTT, K+, BUN/cr 검사 및 시술동의서 투약: 시술 24시간 전에 아스피린 325mg, GLUP, DIAX는 48시간전에 중지,warfarin은 시술 수일 전부터 복용 중단 동맥천자 부위 제모, BDPP 촉지

PTCA후 간호중재 심전도 모니터, 의식상태, 흉통 사정 말초 피부색과 체온, 배동맥과 후경골맥발의 관찰하여 유무와 질에 따라 말초순환상태 평가 PTCA 시술 후 주의사항 4~6시간 침상안정 시술다리는 곧게 편 상태 유지 직립자세 금기 기침, 재채기, 배변시 복근의 무리한 사용 피함

Coronary Bypass surgery

ACS 노인환자 고려 노인 대상자에게 가장 흔하며, 가장 심각한 질환 베타교감신경계 반응의 감소, 동맥탄성 감소에 기인한 심장의 후부하 증가, 고혈압, 심근비대, 심실이완기능부전 등 전형적인 흉골하 통증보다는 호흡곤란, 혼돈, 쇠약, 실신과 같은 비전형적 증상발현 피하지방 분포, 양의 차이로 노인들은 추위에 노출되면 협심증 증상이 더 빨리 나타남

협심증 환자 교육 활동과 운동 흡연 통증을 촉진시키지 않는 운동 프로그램에 매일 참석한다. 필요에 따라 휴식 시간과 중등도 활동을 교대로 한다. 흡연 금연 프로그램에 참석한다. 흡연은 심박동수, 혈압, 혈중 일산화탄소치를 증가시킬 수 있다. 흡연중인 환경을 피한다.

협심증 환자 교육 추위 식이 적절한 열량 섭취와 함께 균형잡힌 식사를 한다. 비만하다면, 집중적인 체중감량 프로그램에 참석한다. 식사 후 바로 활동하는 것을 피한다. 심박동수가 증가될 수 있으므로 카페인 섭취를 제한한다. 저지방식이를 한다. 추위 춥고 바람부는 날씨를 피한다. 필요하면 실내에서 운동한다. 실외에서는 따뜻한 옷을 입고, 스카프로 입과 코를 가린다. 추울 때는 중간 정도의 속도로 걷는다.

협심증 환자 교육 약물 항상 설하로 투여하는 니트로글리세린을 가지고 다닌다. 약은 차관을 위해 어두운 색 약병에 넣어둔다. 솜은 약의 활성 성분을 흡수해 버릴 수 있기 때문에 약병 안에 솜을 넣어두지 않는다. 통증이 심하면, 혀 밑에 약을 넣고, 활동을 멈추고, 약이 녹기를 기다린다. 3~5분 내에 통증이 없어지지 않으면 약을 하나 더 투여한다. 통증이 지속되면, 즉각적인 치료를 요한다. 두통, 홍조, 어지럼증 등 니트로 글리세린의 부작용을 알고 있다.

Reference 심장관류 저하환자 간호관리, 임상간호사회 중환자 간호분야회, 2001 간호사를 위한 심전도, 윤영근, 대학서원,2006 중환자간호, 군자출판사