고혈압의 진단과 치료 샘안양병원 순환기내과 이선미

Changes in Blood Pressure Classification (JNC 6 and 7) JNC 6 category SBP/DBP JNC 7 category Optimal Normal Borderline Hypertension Stage 1 Stage 2 Stage 3 <120/80 120-129/80-84 130-139 or 85-89 ≥ 140/90 140-159 or 90-99 160-179 or 100-109 ≥180/110 Prehypertension

측정방법에 따른 고혈압 기준 측정방법 고혈압 기준(mmHg) 진료실에서 측정한 혈압 140/90 24시간 활동혈압 낮(평균) 135/85 밤(평균) 120/75 자가측정혈압

정확한 혈압측정방법(1) 반드시 청진법을 사용한다 혈압측정 30분전에는 흡연, 커피, 운동을 피해야 한다 환자는 의자에 앉아서 발은 바닥에 둔 상태로 팔은 심장높이로 올 리고 적어도 5분간 안정 후 측정한다 양쪽 팔에서 함께 측정하고, 높은 쪽을 다음 측정의 기준으로 정 한다 당뇨병 환자와 노인의 경우에는 기립성 저혈압을 확인하기 위해 적어도 2분간 기립한 후 혈압을 측정한다 항고혈압제의 용량을 증량하거나 새로운 약을 추가할 경우 기립 성 저혈압을 확인해야 하므로 선 자세에서도 혈압을 측정한다

정확한 혈압측정방법(2) 1-2분간격으로 적어도 두 번 이상을 측정하고, 처음과 10mmHg 이상 차이가 나면 처음 측정치를 버리고 다시 측정한다 청진상 단절을 피하기 위해 요골동맥의 맥박이 소실되는 점보다 20mmHg 이상 수은주를 높인 후 내리면서 측정한다 커프의 공기주머니가 적어도 팔둘레의 80%이상을 감쌀 수 있도 록 적당한 크기의 커프를 사용한다 커프의 감압속도는 초당 2-4 mmHg 정도로 한다 Korotkoff 음이 처음 청진되는 시점(제 1기)을 수축기 혈압으로, Korotkoff 음이 소실되는 시점(제 5기)을 이완기 혈압으로 한다. 제 5기가 0mmHg 까지 내려가면 음이 약해지는 제 4기를 함께 기 록하고 사용한다

JNC VII의 주요 내용(1) 50세 이상에서는 확장기혈압보다 수축기혈압이 더 중요한 심혈관질환 위험인자이다 혈압 115/75mmHg에서 시작해서, 심혈관질환의 발생 위험은 20/10mmHg 증가할 때마다 2배씩 증가한다. 55세에 정상혈압인 사람도 일생동안 고혈압이 발생할 수 있는 가능성은 90%이다 혈압이 수축기 120~139 혹은 이완기 80-89mmHg인 사람은 ‘고혈압 전단계’로 분류해서 혈압의 점진적인 상승과 심혈관질환을 예방하기 위해서 반드시 건강을 증진시키는 ‘생활요법’을 시행해야 한다 Thiazide계 이뇨제가 단독 혹은 다른 종류와 병합으로든 대부분의 최초 사용약제가 되어야 한다

JNC VII의 주요 내용(2) 특별한 고위험군에서는 다른 종류의 강압제 사용이 강제 적응증이 된다(ACE 억제제, ARB, 베타 차단제 또는 칼슘길항제) 대부분의 고혈압 환자의 치료에는 목표 혈압에 도달하기 위해서 2가지 또는 그 이상의 강압제가 필요하다 혈압이 목표 혈압보다 20/10mmHg 이상 높으면 처음부터 2가지 강압제를 사용하고 그 두가지 중의 하나는 thiazide계 이뇨제를 사용을 고려해야 한다 가장 효과적인 치료는 환자가 치료의 필요성을 알 수 있도록 동기를 부여해야 하고 환자와 의사간에 신뢰를 가질 수 있도록 하는 것이 중요하다

고혈압 환자의 평가 분류 세부내역 기본검사 키, 몸무게, BMI(kg/m2) 혈액검사 : FBS, Lipid profile(TC,HDL,TG)-fasting, uric acid, Cr, K, Calcium, Hb, Hct Urinalysis : Proteinuria, glycosuria, deposit EKG, Chest X-ray 보충검사 Echo, Carotid Doppler(IMT), CRP, microalbuminuria(DM에서 필수) 24 urine protein collection(dipstick에서 단백뇨 양성인 경우) Fundoscopy( 중증고혈압), 24시간 활동혈압 확대검사 합병증이 있는 경우 뇌, 심장, 신장기능 검사

심혈관 질환 위험인자 : (1)주 위험인자 고혈압 흡연 비만(BMI ≥30) 육체적 비활동 이상지질혈증 당뇨병 미세단백뇨 혹은 GFR<60mL/min 연령(남성 >55세, 여성 >65세) 조기 심혈관계 질환의 가족력(남성<55세, 여성<65세) 대사증후군

심혈관 질환 위험인자 : (2)표적장기손상 심장 좌심실비대 협심증 혹은 이전 심근경색증 이전 관상동맥성형술 심부전 뇌 뇌졸중 혹은 일시적 뇌허혈 만성 신 질환 말초 동맥 질환 망막병증

Clinical Trial and Guideline Basis for Compelling Indications for individual Drug Classes JAMA 2003;289:2560-2572

VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) NEJM 2003;349:1893-906

CHARM(Candesartan in Heart Failure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) alternative trial Lancet 2003;362:772-776

OPTIMAAL(Optimal Trial in Myocardial Infarction with the Angiotensin II Antagonist Lorsartan) Lancet 2002;360:752-60

18세 이상 성인 혈압 분류와 치료 혈압 분류 수축기 혈압(mmHg) 이완기 생활습관 개선 약물치료 강제적응증없음 강제적응증있음 정상 <120 and <80 격려 고혈압전단계 120-139 or 80-89 개선필요 적응되는 약물없음 강제적응증에 대한투약 1단계 140-159 90-99 대개 Thiazide계 이뇨제: ACEI, ARB, BB, CCB, 가능 혹은 병합 대한 투약 필요하다면 다른 항고혈압제(이뇨제, ACEI, ARB,BB,CCB) 2단계 ≥160 ≥100 대개 2제병합(보통 thiazide계 이뇨제와 ACEI, 혹은 ARB, 혹은 BB, 혹은 CCB)

Algorithm for Treatment of Hypertension Lifestyle Modification Not at Goal BP (<140/90 mHg or <130/80mmHg for Those with Diabetes Or Chronic Kidney Disease) Initial Drug Choices Hypertension Without Compelling Indications Hypertension With Compelling Indications Stage 1 Hypertension (SBP 140-159 mmHg or DBP 90-99mmHg) Thiazide-Type Diuretics for Most May Consider ACEI, ARB, β-blocker, CCB, or combination Stage 2 Hypertension (SBP≥160mmHg or DBP≥100mmHg) 2-Drug Combination for Most (usually Thiazide-Type Diuretic And ACEI or ARB or β-blocker, CCB) Drug(s) for the Compelling indications Other Antihypertensive Drugs (Diuretics, ACEI, ARB, β-blocker, CCB) as Needed Not at Goal BP Optimize Dosages or Add Additional Drugs Until Goal BP is Achieved Consider Consultation With Hypertension Specialist

고혈압 치료를 위한 생활습관개선법 생활개선요법 제안 대략적인 수축기혈압 강하정도 체중조절 정상체중유지 (BMI,18.5-24.9 kg/m2) 5-20mmHg/10 kg 체중감량 DASH 식이 과일, 야채, 저지방유제품섭취증가, 포화지방 및 총 지방섭취 감소 8-14mmHg 염분제한 식이염분 100mEq/L 이하섭취(1일소금 6그램이하) 2-8mmHg 운동 규칙적인 유산소운동(예: 활발하게 걷기)(최소한 하루 30분이상, 거의 매일) 4-9mmHg 절주 남성-하루 2잔이하(맥주 720ml, 위스키 90ml) 여성과 저체중-1잔이하 2-4mmHg

ACE 억제제 약물 치료 시작 첫 2개월 내에는 혈청 크레아티닌이 상승 할 수 있다 (기저치 대비 35% 이내 증가나 혈중 K 이 5.5 mEq/dL 이상 증가하지 않으면 약을 끊을 필요는 없다) 혈청 크레아티닌이 3.0mg/dL 이상 시는 조심해서 사용해야 한다 K 과 Cr 치는 투여 전과, 투여 후 1-2주일 이내에 검사한다 그 후에는 3개월, 6개월 뒤에 검사한다 마른 기침 : 약 20-40% 이상에서 관찰 여성과 노인에 특히 많다. 투약을 중지하면 수일 내지 수 주일 내에 소실된다 혈관부종

ACE 억제제 성분명 상품명 제제 1회용량/횟수 Alacepril Cetapril 25, 50 mg 25-75 mg/1-2회 Benazepril Cibacen 5, 10, 20 mg 5-20 mg/1회 Captopril Capoten 12.5, 25, 50 mg 25-100mg/1-2회 Cilazapril Inhibace 0.5, 1, 2.5 mg 1.25-5mg/1회 Delapril Kedapril 15mg 7.5-60mg/1회 Enalapril Renitec 5, 10mg 5-40gmg/1회 Fosinopril Monopril 10, 20 mg 10-40mg/1회 Imidapril Tanatril 2.5-10mg/1회 Lisinopril Zestril 10mg 10-20mg/1회 Moexipril Univasc 7.5, 15mg 7.5-15mg/1회 Perindopril Acertil 4mg 4-8mg/1회 Quinapril Accupril 10-20mg/1-2회 Ramipril Tritace 2.5, 5mg Temocapril Acecol 1, 2, 4mg 1-4mg/1회

ARB(Angiotensin II Receptor Blocker) 1일 1회 투여가능 기침의 부작용이 드물다 부작용 : 고칼륨혈증 혈관부종(드물다)

ARB 성분명 상품명 경구생체 이용율(%) 신장배설 (%) 반감기 (시간) 제제 용량(mg/d)/횟수 Candesartan Atacand 42 13 8 8,16mg 8-32/1회 Eprosartan Teveten 7 5-7 600mg 600-800/1회 Irbesartan Aprovel 70 20 11-15 150, 300mg 150-300/1회 Losartan Cozaar 33 50 6-9 50,100mg 25-100/1회 Olmesartan Olmetec 20mg 10-40/1회 Telmisartan Pritor Micardis <1 24 40,80mg 20-80/1회 Valsartan Diovan 23 10-15 5-9 40,80,160mg 80-320/1회

BB(Beta Blocker) 협심증, 심근경색증, 빈맥성 부정맥등에 특히 효과적 심장선택성 약제가 주로 사용됨 비교적 젊은 환자에 효과적 부작용 : 기관지 수축 심부전 우울증 제 2형 당뇨병 악몽

Beta Blockers * 생산중지 분류 성분명 상품명 제제 1회용량/횟수 심장선택적 Atenolol Tenormin 25, 50mg 25-100mg/1회 Betaxolol Kerlone 10, 20mg 10-20mg/1회 Bevantolol Calvan 50, 100mg 100-200mg/1회 Bisoprolol Concor 2.5, 5mg 5-10mg/1회 Celiprolol Selectol 200mg 200-400mg/1회 Acebutolol* Sectral 200, 400mg 200-400mg/1-2회 Metoprolol Betaloc 100mg 50-200mg/1-2회 심장비선택적 Nadolol* Corgard 40mg 40-240mg/1회 Propranolol Pranol 10, 40mg 40-240mg/1-2회 Carteolol Mikelan 5mg 2.5-10mg/2-3회 Penbutolol* Betapressin 10-40mg/1-2회 Pindolol* Visken 5-10mg/1-3회 알파베타차단제 Arotinolol Almarl 5, 10mg 5-15mg/1-2회 Carvedilol Dilatrend 6.25, 12.5, 25mg 6.25-25mg/1-2회 Labetalol Trandate 200-600mg/2회 * 생산중지

CCB(Calcium Channel Blocker) 노인과 수축기 고혈압에 효과적 안정형 협심증에 효과적, 특히 변이형 협심증에 매우 유효 속효성 단시간 작용 칼슘차단제는 빈맥을 야기, 심장에 부담을 줄 수 있으므로 가능하면 피한다(예: 니페디핀 연질캡슐) Verapamil, diltiazem : 비후성 심근증, 상심실성 빈맥, 방실결절성 빈맥과 심방세동에도 효과적 부작용 : DHP계 - 두통, 홍조, 발목부종 Non-DHP계 – 서맥, 변비, 수축기능악화

CCB 성분명 상품명 제제 1회용량/횟수 Amlodipine Norvasc 5, 10mg 2.5-10mg/1회 Barnidipine Oldeca 5, 10, 15mg 5-15mg/1회 Benidipine Coniel 4, 8mg 2-8mg/1회 Cilnidipine Cinalong 5-20mg/1회 Efonidipine Finte 20, 40mg 20-40mg/1회 Felodipine Munoval Splendil 2.5, 5mg Isradipine DynaCirc Lacidipine Vaxar 2, 4mg 2-4mg/1회 Lercanidipine Zanidip 10mg Manidipine Madipine 10, 20mg Nicardipine Perdipine-SR 40mg 20-40mg/2회 Nifedipine Adalat-Oros 30, 60mg 30-60mg/1회 Nivadipine Nivaldil Nisoldipine Nisoldin 5-10mg/1회 Nitrendipine Baypress 10-40mg/1회 Diltiazem Herben/Dilteran 90, 180mg 90-180mg/1회 Verapamil Isoptin 40, 80, 180, 240mg 40-480mg/1회

Diuretics Thiazide계, Loop계, K 보존형 Thiazide계가 강압제로 주로 사용됨(0.5-1정의 저용량) 고령자의 고립성 수축기 고혈압에 특히 권장됨 병용요법에 가장 많이 사용됨 부작용 thiazide계와 Loop계 : 저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 고중성지방혈증, 고요산혈증, 발기장애, 내당불인성 K 보존형 : 고칼륨혈증

Diuretics 분류 성분명(상품명) 제제 1회용량/횟수 Thiazide계 Hydrochlorothiazide (Dichlozid) 25mg 12.5-25mg/1회 Chlorthalidone (Chlorthalidon) 6.25-25mg/1회 Indapamide (Fludex, Natrix) 1, 1.5, 2.5mg 1.5-2mg/1회 Metolazone (Zaroxolyn) 5, 10mg 2.5-5mg/1회 Tripamide (Tripamol) 15mg 7.5-15mg/1-2회 Loop계 Furosemide (Lasix) 40mg 20-40mg/2-3회 Torasemide (Torem) 2.5, 5, 10mg K-sparing Spironolactone (Aldactone) 25, 50mg 25-50mg/1-2회 Amiloride(Amilo) 5mg

Alpha-Blocker 전립선 비대증 환자에 효과적 당 및 지질대사를 효과적으로 개선 최근에는 전립선 비대증이나 당뇨병을 동반한 고혈압 환자 이외에는 사용이 제한되고 있다 부작용 : 기립성 저혈압 최근 심부전 악화 가능 JNC 7 에서 일차 선택약제에서 제외됨

Alpha-blocker 성분명 상품명 제제 1회용량/횟수 Bunazosin Detantol* 1mg 1-6mg/2-3회 Doxazosin Cardura-XL 4mg 4-8mg/1회 Prazosin Minipress* 1, 2mg 0.5-6mg/2-3회 Terazosin Hytrine 1, 2, 5mg 1-10mg/1회 * 생산중지

이상적인 병합요법 이뇨제와 베타 차단제 이뇨제와 ACE 억제제 또는 ARB 칼슘길항제와 ACE 억제제 또는 ARB DHP계 칼슘 차단제와 베타 차단제 알파 차단제와 베타 차단제 칼슘길항제와 이뇨제

이상적인 병합요법의 예 Alpha-blocker Beta-blocker Diuretics ACE inhibitors 추천되는 병합 Diuretics ACE inhibitors Calcium antagonists AT receptor blockers

고혈압에서 금기 처방 절대적 금기사항 상대적금기사항 이뇨제 통풍 지질대사 이상, 발기장애 베타차단제 천식, COPD, 심장블록, 서맥 지질대사이상, 발기장애 칼슘차단제 심장블록(non-DHP계), 서맥 심부전 ACE 억제제, ARB 임신, 고칼륨혈증 양측성 신혈관 협착증 알파차단제 기립성 저혈압, 심부전

국내생산 병합약제 상품명 성분명 및 제제 Aldactazide 25, 50 Aldactone + hydrochlorothiazide 25/25, 50/50mg Betazide Metoprolol tartrate + hydrochlorothiazide 100/12.5mg Atacand-plus Candesartan + hydrochlorothiazide 16/12.5mg Capozide* Captopril + hydrochlorothiazide 50/25mg Co-Aprovel Irbesartan + hydrochlorothiazide 150/12.5, 300/12.5mg Co-Diovan Valsartan + hydrochlorothiazide 80/12.5, 160/12.5mg Cozaar-plus Losartan + hydrochlorothiazide 50/12.5, 100/25mg Minizide* Minipress + polythiazide 0.5/0.25mg Logimax Felodipine + metoprolol succinate 5/47.5mg Sectrazide* Acebutolol + hydrochlorothiazide 400/25mg Micardis-plus Pritor-plus Telmisartan + hydrochlorothiazide 40/12.5, 80/12.5mg Univasc-plus Moexipril + hydrochlorothazide 7.5/12.5, 15/25mg Tritace-plus Ramipril + hydrochlorothiazide 2.5/12.5, 5/25mg Tenoretic Atenolol + chlorthalidone 50/12.5mg * 생산중지

저항성 고혈압의 원인 부적절한 혈압 측정 용적부하와 가성내성 과도한 염분섭취 신질환에 의한 용적저류 부적절한 이뇨제 치료 약물 유발성 혹은 다른 원인들 순응도 불량 부적절한 용량 부적절한 병합 NSAIDs; COX2 inhibitors Cocaine, Amphetamines, 다른 불법 약물들 교감신경흥분약(충혈완화제, 식욕감퇴제) 경구용피임제, 부신 스테로이드, cyclosporine, tacrolimus Erythropoietin 감초(씹는 담배 포함) 관련된 상태 비만 과도한 알코올 섭취 이차성 고혈압

고혈압의 가능한 원인 수면무호흡 약물 유발성 혹은 약물 관련성 일차성 알도스테론증 신혈관질환 만성 스테로이드 치료와 쿠싱증후군 갈색세포종 대동맥축착증 갑상선 혹은 부갑상선 질환

2차성 고혈압의 검사 의심되는 질환 진단검사 만성 신질환 Estimated GFR 대동맥축착증 CT angiography 쿠싱증후군과 만성 스테로이드 치료에 따른 당질 코르티코이드 과잉상태 History/dexamethasone supression test 약제유발성 History; drug screening 갈색세포종 24시간 소변: VMA, Metanephrine 일차성 알도스테론증과 기타 전해질 부신 피질 호르몬 과잉상태 Renin, aldosterone level or specific measurement of other mineralocorticoids 신혈관성 고혈압 Doppler flow study: MR angiography(Renal CT angiography) 수면무호흡 Sleep study with O2 saturation 갑상선 혹은 부갑상선질환 TFT; serum PTH

고혈압 환자의 순응도를 증대시키는 방법 의사결정에 환자 참여 가능하면 1일 1회 복용의 단순한 처방 환자 생활습관의 일부로 적용(예, 양치전이나 후에 투약) 투약과 생활습관 개선의 단기간 내 특정 실질적인 목표 설정에 환자와 동의함 식이요법과 운동에 대한 상담을 권장 약물 부작용과 이에 대한 염려를 위한 상담을 권장 인정된 혈압측정기로 자가 측정 기록하도록 권장 치료비용의 최소화(경제적인 문제를 알아보고 지역과 국가적 보조를 알려줌) 치료 방법의 준수가 매 진료시 주요 관심사임을 알려줌 점진적인 체중 감소를 장려

당뇨병에서 고혈압치료(1) 혈압조절의 목표는 130/80mmHg 미만으로 유지하는 것이다 흔히 두가지 이상 치료제의 병합이 필요하다 제 1형 및 2형 당뇨병에서 thiazide 이뇨제, 베타 차단제, ACE억제제, ARB, 칼슘차단제가 모두 사용가능하다(심혈관질환과 뇌졸중 빈도를 감소시키는데 유효하다) 미세알부민뇨와 고혈압을 보이는 제 2형 당뇨병 환자들에서는 ACE 억제제와 ARB가 추천된다 고혈압과 임상적인 단백뇨, 신기능 저하등이 있는 제 2형 당뇨병 환자들에서는 ARB가 추천된다 칼슘 차단제는 단독 사용보다는 지속성 DHP계 칼슘 차단제를 ACE 억제제와 병용 사용한다

당뇨병에서 고혈압치료(2) 혈압 > 130/80 mmHg ACEI 또는 ARB 로 시작하여 증량 Thiazide 계 이뇨제 또는 long acting CCB 추가 계속 혈압 > 130/80mmHg 심박수 < 84 bpm 심박수 ≥ 84 bpm 타 종류의 CCB 추가 저용량 베타차단제나 알파/베타차단제 추가 (즉 DHP계 CCB사용했다면 Non-DHP계 CCB 사용)

고혈압을 예방하여 건강과 행복을 가져다주는 7가지 생활수칙" 1. 음식을 싱겁게 골고루 먹는다 2. 살이찌지 않도록 알맞은 체중을 유지한다 3. 매일 30분 이상 적절한 운동을 한다 4. 담배는 끊고 술은 삼가한다 5. 지방질섭취를 줄이고 야채를 많이 섭취한다 6. 스트레스는 피하고 평온한 마음을 유지한다 7. 정기적으로 혈압을 측정하고 의사의 진찰을 받는다 -2001년 대한고혈압학회 제정

Lancet 2002;360:1903-13