PSM 안전운전계획 2006. 11. 4 공정사고조사 Investigation of Incidents 한국산업안전공단 울산중대산업사고예방센터 조필래
공정사고조사지침의 주요 내용 사고 발생 즉시 조사 착수 공정전문가, 사고조사 전문가 포함된 사고 조사팀 사고보고서 포함 내용 사고발생일시, 조사일시 사고발생개요, 사고발생원인 개선내용, 재발방지 대책 재발방지대책에 대한 책임부서 지정 및 수행 결과 서류화 사고보고서 5년 이상 보관
사고의 정의 화재․폭발․독성물질 누출 등의 사고와 그러 한 사고로 발전될 수 있는 유사한 사고 ▶ “공정사고”라 함은 화재․폭발․독성물질 누출 등의 사고와 그러 한 사고로 발전될 수 있는 유사한 사고 ▶ “아차사고 (Near miss)”란 잠재되어 있는 사고요인을 작업자가 사전에 발견했거나 사고조건이 부합되지 않아 실제 재해로 연결되지 않는 사고
공정사고 조사보고서에 포함될 사항 ㅇ 발생 일시 및 장소 ㅇ 조사일시 ㅇ 상황개요 ㅇ 사고의 유형 및 관련된 위험물질 ㅇ 발생 일시 및 장소 ㅇ 조사일시 ㅇ 상황개요 ㅇ 사고의 유형 및 관련된 위험물질 ㅇ 발생원인 ㅇ 사고로 인한 피해의 크기와 범위 ㅇ 수행된 비상조치 사항 및 평가 ㅇ 비슷한 유형의 사고 재발 방지 대책
사고조사에 대한 면담시 유의사항 ㅇ USE "HOW" OR "WHAT" ㅇ AVOID "WHY" ㅇ사고관련자에 대한 면담은 사고조사의 가장 중요한 부분임 ㅇ듣는 능력이 좋을수록 조사는 잘 진행됨 ㅇ사실(Fact)를 찾는 것이지, 결함(Fault)를 찾는 것이 아님 ㅇ면담은 문제를 해결하는 것이고 심문하는 것이 아님 ㅇ USE "HOW" OR "WHAT" ㅇ AVOID "WHY" ㅇ IN YOUR OWN WORDS
아차사고(Near Miss) 발굴 ◇ 아차사고는 발굴 노력 및 포상이 가장 중요 ㅇ 현장 작업자나 관리자는 아차사고의 위험요인 이 발견되면 보고서를 작성 ㅇ 아차사고는 부서단위별로 관리하며 다양한 사례들이 자발적으로 보고되도록 관리 ㅇ 잠재위험요인을 발굴하기 위한 매우 좋은 제도 이므로 적극적인 지원과 포상이 필요함. ㅇ 하나의 진주를 찾는다는 심정으로 다양한 안건 을 유도하여 잠재위험 제거에 중요한 사항은 포상 (제안제도 등과 연계)
사고조사 결과의 사후조치 1. 사고조사보고서의 권고된 개선 사항들을 즉시 검토하고 시행할 수 있는 업무처리 체계 확립 ※ 유사 공정의 사고발생 가능성 등 검토 2. 개선사항에 대한 검토와 시행추진은 문서로 수행 및 변경요소관리 지침에 따라 실시 ※ 많은 경우 변경요소관리 지침 미준수 3. 사고조사 결과는 사내 근로자 및 협력업체 담당자를 포함 한 모든 작업자들에게 알리고 교육 4. 사고조사보고서는 5년 이상 보관
공정사고조사의 주요 문제점 1. 공정사고조사보고서와 기존사고보고서의 혼용 - 기존 보고서 서식과 지침상의 보고서 혼용 및 다른 양식 을 사용 - 조사반에 대한 정보 미기재 및 조사반에 협력업체 근로 자 등 관련자 미포함 2. 조사결과서에 대한 시정조치 미흡 및 결과 확인 미흡 - 문서상으로 시정조치 미실시 - 시정결과에 대한 피드백 미흡
공정사고조사의 주요 문제점-계속 3. 아차사고조사 미흡 - 잠재위험을 발굴하기 위한 제도로 정착 미흡 4. 조사시점이 늦음 - 24시간 이내 착수 미흡(가능한 한 즉시 착수 필요함) 5. 조사결과 조치사항에 대한 공정안전자료 반영 미흡 - 안전운전절차 등
공정사고조사의 주요 문제점-계속 6. 유사사고 방지를 위한 제도적 확대 미흡 7. 관련 근로자에 대한 교육 미흡 8. 비상해사고에 대한 조사 누락 - 문책성 분위기에서 발생됨 9. 조사보고서의 원인과 대책이기술적인 대책이 아닌 관리 적인 차원으로만 접근되는 경우 다수 - 보고서에 필요한 모든 항목이 언급되지 않음
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