zuzak108@hanmail.net 이제혁 제5장 외상성 두부손상 Free Powerpoint Templates
제 5 장 외상성 두부손상 외상성 두부손상(traumatic head injury) - 두부에 외력이 가해져서 두개외부의 연조직과 두개골 및 두개강 내의 뇌에 손상을 일으키는 것. = 두뇌손상(craniocerbral injury) - 외상성 뇌손상이란, 변성이나 선천적인 특성이 아닌 외적, 신체적 힘에 의해 발생하는 뇌의 손상으로 의식이 감소되거나 변형된 상태이고, 인지 또는 신체적 기능손상을 일으키는 질환
제 5 장 외상성 두부손상 - 산업화로 인한 재해와 교통사고 등의 증가로 그 수가 증가 (우리나라 - > 10대 사인중 하나, 전체 사망자의 3%, 산업재해의 5.6 ~ 6.5%) - 주된 요인: 교통사고, 추락사고, 피습, 운동 등..
제 5 장 외상성 두부손상 분류 일반적 분류: - 두피손상 - 두개골 골절 - 국소성 손상과 전체성 손상 - 뇌진탕, 좌상, 열창 - 외상성 두개강내 출혈 - 뇌부종과 뇌간 압박 시기적 분류 - 두부 손상시 받은 충격에 의한것(impact damage) - 두부 손상후 이차적 합병증(secondary brain damage)
손상 정도에 따른 분류 경도(Mild) 뇌손상 - 가장 흔한 뇌손상으로 뇌진탕 증후군 이라 불리기 도 한다. - 20분 미만의 짧은 의식소실, 글래스고우 혼수척도 가 13점 이상이며, 국소신경학적인 증상이 없고 뇌 단층 촬영상에 이상소견이 없으며 병원에서 48시간 이내에 퇴원하는 경우
손상 정도에 따른 분류 (2) 중등도(Moderate) 뇌손상 - 글래스고우 혼수척도가 9~12점이거나 외상 후 기억상실이 1~24시간 사이인 경우 (3)중증(Severe) 뇌손상 - 글래스고우 혼수척도가 8점 이하이며, 최소 6시간 이상의 의식소실이 있는 경우이다. 전체 외상성 뇌손상 환자의 10%로 적극적 재활치료 가 요구되는 상황
손상 정도에 따른 분류 (4) 식물인간 상태(Persistent vegetative state) - 의식을 회복하지 못하고 식물인간 상태가 된 환자군 으로 글래스고우 혼수척도 점수가 5점 이하이며, 주 위 환경을 알지 못하고 말과 수의적 운동을 하지 못 한다. - 이 상태가 수년간 지속되기도 하고 97% 이상이 사 망한다.
손상 기전 가속손상(acceleration injury)이란 머리가 자유 로이 움직일 수 있는 상태에서 머리에 타격 이 가해져 일어나는 손상으로 주로 타격이 가해진 쪽과 손상이 일어난 쪽이 일치하는 타격손상(충격손상, coup injury)이 발생한다.
손상 기전 감속손상(deceleration injury)은 머리가 자유로 이 움직일 수 없는 상태에서 어떤 물체에 의 해 가격되어 발생하는 손상으로 이때는 타격 이 가해진 쪽과 머리 손상이 일어난 쪽이 반 대가 되는 바대편타격손상(반대층손상, countercoup injury)이 발생하게 된다. 손상부위에 따라 머리피부손상, 머리뼈손상, 뇌손상으로 분류
시간적 분류 1. Primary injury - 충격 당시에 발생하는 뇌손상을 일차적 뇌손상이라 한다. 1) 대뇌피질 좌상 및 열상(cortical contusions and lacerations) - 국소 뇌손상으로 mile, moderate, severe 로 구분. - 좌상이나 열상에 의해 충격 받은 부위나 그 반대편에 발생. - 국소적인 신경학적 징후를 보임. - 손상후 이차적인 부종의 원인으로 발생 가능. - 호발부위: 전두엽 또는 측두엽.
시간적 분류 2) 범발성 백질 병변; 미만성 축상손상(DAI) (diffuse white matter lesions; diffuse axial injury:DAI) - 원인: 감속에 따른 물리적 파열(축삭 파괴 또는 찢어짐) - 손상의 정도가 심해질수록 병변은 하방과 내측으로 연결되며 중뇌와 뇌간까지 손상을 받게 된다. - 피질하 지역에 폭넓게 산재하여 백질의 Wallerian degeneration 을 야기 -> 심할경우 중뇌와 뇌간의 아래로 진행 - 호발부위: 뇌량(corpus callosum), 상부소뇌각(superior cerebellar peduncle)
세포체에서 떨어져 나간 축삭의 먼쪽 분절은 왈러 변성(Wallerian degeneration)이라는 퇴행 과정을 겪게 됨.
시간적 분류 극성 뇌손상(polar brain damage) - 원인: 감속과 가속으로 머리가 흔들릴 때 발생 -> 머리가 앞으로 기울여 지면서 충격을 받을 경우 - 호발 부위: 측두엽, 전두엽의 극단지점 또는 표면아래 - 타박상의 경우 mass effect가 나타남 * mass effect: 부종에 의해서 뇌가 이동되는 현상. 약 2~3일 정도 걸리며, 뇌손상 후의 지연성 불량 (delayed detenionation)의 원인이 됨.
시간적 분류 1) 두개내 혈종(intracranial hematoma) 2. Secondary injury 일차적 손상에 의해 다양한 2차적 병태생리학적인 변화가 일어나서 그로 인해 환자의 상태를 급속히 악화시키는 경우를 말한다. 1) 두개내 혈종(intracranial hematoma) - 경막외 출혈(epidural hemarrhage:EDH) - 경막하 출혈(sundural hemorrhage:SDH) - 뇌내출혈(intracerebral hematoma:ICH) - 두개내 출혈 -> 뇌 편위(deviation) -> 천막 탈출 -> 소뇌 편도 탈출(cerebellar tonsillar herniation) - 부위별: 갈고리형(uncal), 중심형(central), 편도형(tonsilar)
시간적 분류
시간적 분류 2) 뇌팽윤(cerebral swelling) - 뇌출혈이 있는 경우와 없는 경우 모두에서 발생 - 혈관확장에 따른 혈액 축적 및 세포 내외의 부종에 의한 결과 뇌팽윤이 생기는 원인
시간적 분류 3) 천막 및 편도 탈출(tentorial or tonsillar herniation) 첨막상부 혈종에 의한 뇌압 상승 -> 뇌조직의 중앙선 편위를 통해 내측 측두엽의 돌출 -> 중뇌 압박에 따른 손상 -> 중심성 천막 탈출 현상 -> 광범위한 뇌부위 손상
Subfalcial (cingulate) herniation ; b) uncal(갈고리형) herniation ; c) downward (central, transtentorial)(중심형) herniation ; d) external herniation ; e) tonsillar(편도형) herniation
시간적 분류 4) 뇌허혈(cerebral ischaemia) - 원인: 뇌의 저산소증(hypoxia), 뇌관류(cerebral perfusion) 장애에 따른 손상. - 정상인은 혈압이 감소되면 자동조절에 의해 혈관이 확장되어 뇌관류 감소가 생기지 않으나, 뇌손상인 경우 자동조절이 생기지 않아 저혈압등에 의한 악영향을 받는다.
시간적 분류 뇌허혈이 초래되는 과정
시간적 분류 5) 뇌감염(cerebral infection) - 경막손상이 되면 쉽게 세균감염이 된다. 뇌 손상 후 어느 시기에나 올 수있다. 두부 손상에 따른 감염
시간적 분류 6) 그밖의 이차적인 손상 - 외상 후 간질(posttraumatic epilepsy) - 뇌동맥혈관 경련(cerebral artery vasospasm) - 폐쇄성 수두증(obstructive hydrocephalus) 뇌손상 후 결과에 영향을 주는 요인 : 손상전 상태(premorbid status) 일차적 손상(primary damage) 이차적 손상(secondary injury)
병 리 가속과 감속 - 충격받은 반대편은 가속의 힘을 받게되는데, 이때 목의 신전 2. 공동화설 에는 한계가 있으므로 뇌는 감속으 일으켜 뇌가 두개골에 부 딪쳐 압착하게 된다. -> 뇌진탕, 뇌좌상, 뇌열창 2. 공동화설 - 충격받은 쪽의 두개골이 변형을 일으켰다가 원형으로 회복되면서 내면의 뇌는 충격 공동화를 나타내고, 충격 반대편의 뇌는 음압이 생기면서 기포화, 공동화 하여 반층 공동화를 나타낸다. 이러한 손상을 받은 뇌는 손상쪽 뇌손상 즉 충격손상이 반대쪽은 반충손상이 나타난다.
병 리 3. 뇌신경의 단절 - 두개강내의 뇌의 이동으로 뇌 뿐만 아니라, 각종 뇌신경 즉, 후신경, 시신경이 파열 또는 담절될 수 있으며, 시신경은 시신경공의 골절과 함께 손상될 수 있으며, 안면 신경과 청신경은 추체(pyramid)의 골절로 손상받기 쉽다. 4. 뇌경막 중격에 의한 손상 - 뇌의 이동으로 중뇌나, 양측 측두엽의 내면인 구(uncus)가 밀려나가면서 천막절흔에 늘리게되면 뇌간의 손상이 심하게 되어 외상 직후에 깊은 혼수에 빠질 수 있다. 드물게 뇌량이 손상 받기도 한다.
평가 및 진단 병력 1) 의식소실기간 손상 정도에 따라 수초에서 수주까지 다양 2) 외상 후 건망증의 기간 손상 정도에 따라 다르나 손상 이전의 건망증은 중요치 않음 3) 손상 원인 및 상황 간질, 출혈등 이미 존재하는 원인으로 인한 것인지 구별 4) 두통 및 구토의 유무 일반적 두부 손상 징후로 지속시에는 두개내 출혈의 가능성 고려
평가 및 진단 2. 신경학적 평가 1) 손상의 유무 열상(laceration), 찰과상(abrasion), 좌상(bruising) 2) 기저 두개골절 증상 혈종과 두개골 골절 감별 3) 의식 수준 Glasgow Coma Scale (8이하 심각, 9~12 중등도, 13~15경도) 4) 동공반사(pupil response) 시신경과 동안신경의 기능 평가 시신경 손상시 영구적 시력장애 동반 동안신경은 두개내 병변의 간접평가: 천막열공을 통해 측두 엽이 밀려 나오면 이를 직접압박하여 동공이 확장되고, 대광 반사(light reflex)가 소실됨
평가 및 진단 동공반사(pupil reflex) : 동공 반응은 제 3, 4, 6뇌신경의 지배를 받으므로 동공반응 검사를 함으로써 뇌손상과 뇌상태의 변화를 조기에 발견하기 위함이다. a. Normal: 정상적인 형태로 양쪽의 크기가 같으며 빛에 대한 반응이 빠르다 b. Sluggish: 빛에 대한 반응이 있긴 하나 느리게 수축한다 c. Fix: 빛에 대한 반응이 전혀 없다
평가 및 진단 양쪽 동공의 크기와 모양 a. 정상적인 상태에서는 양쪽의 크기가 같으며 직경이 2~6mm Anisocoria(동공부동): 좌우 눈에서 동공의 크기가 다른 상태 동공이 큰 쪽의 뇌에 병변이 있음을 의미한다. b. Round or Oval shape : 동공의 가장자리가 불규칙한 경우는 중뇌의 손상을 의미 동공의 크기와 양측 동일성은 동안 신경의 기능을 평가 1. 양쪽 안검을 들어올려 동공크기의 대칭성을 확인 2. 동공이 빛에 반응하는지 그리고 반응이 활발한지 느린지를 판단하기 위하여 각각의 눈에 따로 빛을 비춘다. - 뇌탈출로 인한 동안 신경의 압박은 대광반사의 저하로 동공확장을 야기한다. - 뇌간 손상시에도 대광반사가 상실된 상태에서 동공수축이나 동공확장이 일어난다.
평가 및 진단 각 병변별 비정상 동공반응 1) 동안신경의 압박 : 동안신경을 압박하는 측두엽 헤르니아에 의해 병변측 동공이 빛에 반응을 보이지않으면서 산동되어 있다. 2) 양측 간뇌의 병변 : 동공의 크기가 작으며 양측의 크기가 같고 빛에 반응이 있으면 천막상 뇌병변이거나 혹은 대사성 혼수상태이다. 3) 중뇌의 병변 : 동공의 위치가 가운데로 몰려 있으며, 빛에 반응을 보이지 않는다. 4) 뇌교의 병변 : 동공의 크기가 작으며 양쪽의 크기가 같고 빛에 반응이 없는 것으로, 교감신경의 지배가 손상되고 뇌교출혈이나 진통제의 과량 사용에 의한 것이다. 5) 중증 저산소성 허혈성 뇌병증 : 양쪽 동공의 크기가 같으며, 산동되어 있고, 빛에 반응이 없는 것으로 사망에 이르는 단계에서 볼 수 있다.
평가 및 진단 5) 사지 쇠약 편도 탈출 등으로 descending pyramidal tracts을 압박하여 일 어남(Hemiparesis, Hemiplegia) 6) 안구 운동 안구 두부반사(oculocephalic reflex); Doll’s eye - 뇌간의 압박이나 대사성 혼수에서 나타남 - 정상에는 머리를 돌리면 반대방향으로 눈이 편위되나 제3,4,5,6,뇌신경에 차단이 있을때는 머리가 돌아가는 방향으로 눈이 돌아간다. 이러한 반사는 정상에서는 뇌피질에서 억제가 되므로 나타나지 않는다. 안구 전정반사(oculovestibular reflex); caloric test ectraocular nerve, vestibular, brainstem등의 기능 장애를 평가 7) Vital sign 8) Cranial nerve lesion
안구 두부반사(oculocephalic reflex)
안구 전정반사(oculovestibular reflex); caloric test
평가 및 진단 3. 임상 평정 척도 1) Glasgow Coma Scale(혼수지수) - 의식의 수준을 기록하고 손상의 정도를 구분하기 위해 사용되고 있다. 2) Rancho Los Amigo Level of Cognitive Function(인지기능 수준평가) - 뇌손상 환자에서 나타나는 인지 및 행동을 평가하여 회복 상태를 평가하는 묘사적 지수 이다. 3) Rappaport’s Disability Rating Scale(장애 평가지수) - 기능적인 영역을 광범위하게 다루고 있으며, 장애의 수준을 사망에서 정상까 지 구분하고 있다. 시간의 경과에 따른 환자의 진행 상태를 연속으로 기록할 수 있다. 4) Glasgow outcome scale(예후 지수) - 주로 연구의 목적으로 사용된다. 예후를 정량화 할 수 있다.
1) Glasgow coma scale, GCS (혼수지수)
2) Rancho Los Amigos level of cognitive functioning (인지기능 수준평가) 표4-7삽입
3) Rappaport (장애 평가지수) 표4-6삽입
4) Glasgow outcome scale, GOS (예후 지수) 표4-5삽입
평가 및 진단 1) 단순 두개골 방사선 촬영 (X-ray) 4. 진단 1) 단순 두개골 방사선 촬영 (X-ray) 2) 뇌전도 EEG(electroencephalograms) : 뇌의 수많은 신경에서 발생한 전기적인 신호가 합성되어 나타나는 미세한 뇌 표면의 신호를 전극을 이용하여 측정한 전위. 유발전위검사(evoked potentials: EP) 유발전위 검사는 신체 내 감각기관에 일정한 자극을 가했을 때 즉, 시각, 청각, 후각, 촉각 등의 자극을 인위적으로 주었을 때 이 자극들을 담당하는 뇌 부위의 전기적 반응을 측정하는 것으로 중추신경계 이상을 체크하는 검사방법.
평가 및 진단 3) brain CT 4) MRI 5) Cerebral Blood Flow Mapping, PET
평가 및 진단 5. 물리치료 평가 1) cognitive / behavior 2) Perception 3) Range of motion 4) Biomechanical Alignment 5) Sensation 6) Strength 7) Muscle tone 8) Synergistic Organization 9) Balance 10) Adaptability
임상 증상 1. 의식수준의 감소 2. 인지 결함 학습, 기억, 복잡한 정보처리 능력의 장애, 주의, 의사소통 장애 coma; not obeying commands, not uttering words, not opening the eyes; GCS 8점 이하 persistent vegetative state(PVS); post coma tose unawareness; 자고 깨고의 반복, 눈은 뜨지만 목적있는 행동을 못함. post traumatic amnesia(PTA); 사고당일 아침은 무엇을 먹었 는지, 어떻게 사고가 났는지를 모름 2. 인지 결함 학습, 기억, 복잡한 정보처리 능력의 장애, 주의, 의사소통 장애 3. 행동 장애 무감정, 성적충동의 비억제, 공격성 등의 심리 행동적인 문제.
평가 및 진단 4. 감각 운동 장애 General deconditioning general weakness, loss of flexibility Hemiparesis Bilateral hemiparesis Balance deficits Ataxia, incoordination
두부 손상의 지연효과 1. 간질 조기간질: 외상후 24시간 이내 2. 뇌척수액 누출 소아인 경우 장기간의 외상후 건만증을 보인 경우 두개내 혈종이 있는 경우 복합 함몰성 두개골절이 있는 경우 후기간질: 외상후 1년 이내 조기간질을 보인 경우 2. 뇌척수액 누출 두개기저 골절은 뇌척수액 공간과 부비동 사이 또는 뇌척수액 공간과 중이 사이로 누로를 초래한다. 3. 뇌진탕후 증상 두통, 어지러움(dizziness), 현훈(vertigo), 좌불안석(irritability), 집중력 장애 및 업무능력저하, 피로 및 우울
평가 및 진단 4. 축적성 뇌손상 반복적인 신경세포 손상 권투선수등의 누적현상: 영구적 뇌손상, 치매 5. 뇌신경 손상 심한 경우 1/3에서 뇌신경 손상 동반
Level에 따른 치료적 접근
1) Rancho Los Amigos Scale Ⅰ~Ⅱ단계 ▶ 목 표 - 환경과 자신에 대한 전반적인 인식이 가능하도록 하고, 반응수준을 이끌어내는 것 → Approach : 모든 감각자극(multisensory stimulation)을 구조화된 환경에서 환자에게 간단한 언어적 지시로 제공
1) Rancho Los Amigos Scale Ⅰ~Ⅱ단계 ▶ 감각자극 (Sensory stimulation) 치료는 전반적으로 ICU에서 시작 조절된 감각자극(sensory regulation) → 그물활성체(reticular activating system), Brain stem의 신경학적 신호전달 증가 → 각성수준 높임 - 15~30 min/session
Multisensory stimulation Visual : 시각적 자극에 focusing과 tracking하는 작업 → 카드, 사진, 모빌, 사람얼굴, 가족앨범, 거울보기, 손전등 비추기 - W/C에서 upright visual environment 제공
Auditory : 소리에 집중하면서 치료 - Localising verbal conversation → 당신이 누구인지, 무엇을 하고 있는지, 환자가 어디에 있는지 환경을 설명해 줌 - 강한 자극 : 종소리, 박수소리 - 간헐적인 라디오를 틀고 책을 읽어줌 - 가족이나 친구들의 소리를 녹음해서 틀어줌
Olfactory - 독성자극: 암모니아 - 좋은자극: 향수, 커피, 바나나 아몬드, 레몬 등 기분좋은 향기를 이용하거나 친숙한 향기 → 면봉에 묻혀 2~5초 동안 코 가까이에 놓으며, 코에 직접 닿지 않도록 함
Cutaneous – touching : 환자의 몸을 만질 때 의미를 두고 조심스럽게 터치 → 보플, 솜, 가죽, 뜨거운 것, 차가운 것으로 문지름 - Touch의 재질과 강도를 다양하게 함 cf) firm pressure가 light touch보다 덜 위협적임 - 환자 손으로 다양한 촉감 느끼게끔 tactile제공
Kinesthetic – ROM - Body position의 변화 : mobility에 대한 많은 기회제공 → 꽉 쥐어도 안되고 너무 많이 제한을 줘도 안됨 - Tilt table(안전을 위해 혈압 감지) - Mat activity
Vestibular (안전을 위해 혈압 감지) Body position변화를 통해 gentle vestibular stimuli제공 - Head와 neck 움직임 Rolling, tilting(bed to sitting, side-to side, anterior-posterior) - Slow spinning ※ 금지해야 할 환자 : tracheostomy, ICP↑,seizure
Oral - Pre-feeding training - 설압자, 약솜, 면봉, 스트로우 등 다양한 맛을 찍어서 제공
1) Rancho Los Amigos Scale Ⅰ~Ⅱ단계 ▶ Positioning Bed - side lying, semi-prone W/C에서 올바른 자세 - 외부환경과 적절한 상호작용이 가능 욕창, 관절구축예방 원시반사 억제, normal muscle tone유지, sitting position의 지구력, 호흡과 삼킴 기능 강화를 위한 필수적인 요소
⇒ W/C에서 올바른 자세 상 지 하 지 - Pelvis neutral position 상 지 하 지 - Neutral scapular elevation or depression with scapular in slight protraction Slight shoulder external rotation Slight flextion & abduction Elbow comfortable flextion Forearm in pronation Wrist neutral ulnar-radial deviation / neutral flextion-extension Finger relaxed Thumb is radially abducted Head midline with cervical elongation Chin tucked in slightly - Pelvis neutral position - Symmetry 양측 hip에 weight bearing - Hip/knee/ankle jt. 90도
자세의 증진과 몸통정렬은 자세를 잡아주는 보조도구에 의해 성취된다. 자세의 증진과 몸통정렬은 자세를 잡아주는 보조도구에 의해 성취된다.
1) Rancho Los Amigos Scale Ⅰ~Ⅲ단계 ▶PROM ▶스플린트splinting and 석고붕대고정casting ▶ Specific therapeutic(NDT/PNF…) → neuromuscular skill 증진
석고붕대고정(casting) 금기사항 고혈압이 조절되지 않는 경우 커다란 개방형 상처가 있는 경우 골절이 치료되지 않는 경우 급성 염증이 있는 경우 혈액순환의 문제가 있는 경우 최근 자율신경계 반사이상을 보인 경우
1) Rancho Los Amigos Scale Ⅰ~Ⅱ단계 ▶ 행동과 인지 눈 깜빡임, 시각적 응시, 엄지손가락의 작은 움직임을 이용하여 ‘예/아니오’로 의사소통 시작함 ▶가족/보호자 교육 - 감각제공방법, 침상자세, W/C자세, ROM ex’대한 교육 실시 - 외상성 뇌손상으로 인한 행동적, 정서적 변화에 대한 교육 실시
※ 치료 시 주의사항 지속적인 두개내압(ICP)상승이 있는지 치료 동안 관찰(동공변화, 신경학적 반응 감소, 비정상적인 뇌간 반사, 이완성, 행동변화, 구토, 맥박률 변화, 혈압과 호흡수의 변화) 외상 후 발작이 일어나지 않도록 환자의 생리학적 반응을 세심히 관찰하면서 촉각자극을 제공하고, 관절운동을 실시함 혈종제거를 위해 머리뼈제거술을 한 경우 그 부위에 직접적인 압박을 피함
※ 치료 시 주의사항 머리 외에 다른 신체부위에 외상(골절)이 있는 경우 신체를 움직일 때 주의함 치료하는 동안 정맥관, 기관절제술, 비위관, 기관내 튜브 혹은 인공호흡관을 방해하지 않고, 골절된 팔과 다리를 잡아당기지 않도록 함
2) Rancho Los Amigos Scale Ⅲ단계 ▶ 목 표 더욱 효과적인 반응을 할 수 있는 경우 기초적 activity 성취 Prefunctional skill 발달 → Approach : 1) 계속적인 자극 2) 자극을 정제 3) 반응의 다양성을 향상 4) 반응의 지속성 향상 5) 자극과 반응사이에 지연을 방지
2) Rancho Los Amigos Scale Ⅲ단계 ▶ Prefunction skills의 요소 1) Activity에 집중 2) 명령에 따름 3) 물건 사용 ▶ Prefunction skill을 발달시키는 방법 1) 자발적인 반응을 촉진시키는 quick stimulating activity (예) 풍선 치기 2)두 물체의 구체적인 성질을 선택하는 simple one-step activity (예) 큰 것 대 작은 것 -“어느 것이 큽니까” (환자에게 지적하고 집어 올리라고 함)
2) Rancho Los Amigos Scale Ⅲ단계 3) Simple matching (예) 큰 한 조각 퍼즐, 칼라 블록, 간단한 그림과 모양 4) 과거에 환자가 흥미를 가지고 있던 것 사용 (예) 잡지, 친숙한 사진 → 환자에게 물체를 관계 짓게 하고 둘 사이를 선택하게 하고 둘 사이를 match하도록 하며 집중을 요구 5) 보조를 받아서 틀에 박힌 self – care를 시작 → 다양성을 최소화하고 과제에 참여하도록 필요하면 최대한의 보조를 줌
3) Rancho Los Amigos Scale Ⅳ단계 ▶ 목 표 환자의 혼돈상태를 감소시키기 위해 환경을 정상화하고 적절한 물리적 환경과 안전한 환경을 조성하는 것 → Approach : 환경의 구조화
3) Rancho Los Amigos Scale Ⅳ단계 ▶ 환경을 정상화하기 위한 방법 가족에게 친숙한 물건(소지품 등)을 가져오도록 하여 환자가 볼 수 있도록 배치하여 혼동을 최소화함 환자를 놀라게 하거나 혼동될 만한 주변자극은 최소화하여 조용한 환경을 조성함 지남력(시간,장소,사람)에 대한 정보를 알려주고 일상적으로 예측가능한 구조화된 생활을 하도록 함
3) Rancho Los Amigos Scale Ⅳ단계 ▶ 물리적 환경을 조성하는 방법 안정성과 함께 자유로운 움직임이 최대한 가능하도록 보조도구를 사용함 →치료에 대해 저항하거나 tube제거를 막기 위해 벙어리 장갑 착용 →환자가 침대에서 떨어지지 않고 자유롭게 움직일 수 있도록 바닥용 침대를 사용함
3) Rancho Los Amigos Scale Ⅳ단계 세수하기, 공 받기, 풍선 치기, 옷 걸기와 같은 대동작 신체활동에 참여하도록 함 환자가 과제에 참여할 수 있도록 활동을 변화시킴 → 다른 환경으로 이동하거나 정상적인 구강활동이 가능하다면 물을 주거나 과자를 줌 → 환자가 말하는 성적 언어표현, 기괴한 소리에 반응하지 않으며, 단순히 환자를 산만하게 하는 요인으로 봄 - 환자가 일관적이고 예측 가능한 태도를 보이도록 치료사는 냉정하고 자신감 있고 수용적인 태도를 보여줌
3) Rancho Los Amigos Scale Ⅳ단계 ▶ 가족 / 보호자 교육 침상자세, W/C자세, 관절운동에 대한 교육 실시 외상성 뇌손상으로 인한 행동적, 정서적 변화, 예후에 대한 교육 실시
4) Rancho Los Amigos Scale Ⅴ~Ⅵ단계 ▶ 목 표 - 과제에서의 성공적인 참여와 환경구조의 점차적인 감소가 최소한의 감독과 함께 이루어짐 Approach : 환자의 인지적 수준에 맞춰 치료활동의 난이도를 조절 (여전히 환경은 구조화된 상태)
4) Rancho Los Amigos Scale Ⅴ~Ⅵ단계 ▶ 운 동 NDT, PNF, myofascial release, Rood approach 공 받기, 풍선 치기와 같은 대동작 신체활동에 참여하도록 함 환자가 과제에 참여할 수 있도록 활동을 변화시킴 환자가 일관적이고 예측 가능한 태도를 보이도록 치료사는 냉정하고 자신감 있고 수용적인 태도를 보여줌
4) Rancho Los Amigos Scale Ⅴ~Ⅵ단계 ▶ 감 각 감각 재교육 감각과민인 경우 둔감화(desensitization) ▶ 시 각 프리즘 안경, 렌즈 사용 시각 차단(복시감소) 시각운동 훈련 시각집중력, 시각적 훑어보기, 시각인지, 시각기억력, 시각화 훈련
4) Rancho Los Amigos Scale Ⅴ~Ⅵ단계 ▶ 지 각 교정적 치료 : 시지각, 시공간, 촉각지각, 신체지각, 운동지각 과제를 통해 기능 수준을 높임 적응 치료 : 기능적 향상을 위해 반복 연습을 실시하며, 실제로 필요한 보상전략을 사용함
4) Rancho Los Amigos Scale Ⅴ~Ⅵ단계 ▶ 인 지 교정적 치료 : 지남력, 집중력, 기억력 등 관련 과제 수행 적응 치료 : 환경적 변화, 인지 대체전략 등 → 인지치료는 일반적으로 단순한 카드게임, 보드게임, 퍼즐, 지필과제(단어찾기, 숫자찾기)등을 이용하며, 최근에는 RehaCom, COMCOG와 같은 소프트웨어를 이용한 컴퓨터 인재재활 프로그램을 실시함, 앞으로는 가상현실(virtual reality)을 이용한 치료도 가능함
4) Rancho Los Amigos Scale Ⅴ~Ⅵ단계 ▶ 일상생활활동 목욕하기, 옷입기, 개인위생(구강위생, 몸단장하기 등), 식사하기, 기능적 이동하기(W/C, gait)와 같은 기본적 일상생활훈련 실시 환자가 일상과제를 지속적으로 성공할 수 있도록 과제의 난이도를 낮춰 단순화한 뒤 점차 난이도를 높이고, 외부적 힌트(단서)는 줄이도록 함 환경적으로 산만한 요소는 최소한으로 줄이고 한 번에 한 단계씩 정해진 도구를 이용하여 정해준 순서대로 실시하도록 함 (예) 하의입기 훈련 시 치료사는 환자에게 한 단계씩 언어적으로 지시하고 따르도록 함 “왼쪽 팔을 소매에 넣으세요”,”오른쪽 팔을 소매에 넣으세요”
4) Rancho Los Amigos Scale Ⅴ~Ⅵ단계 ▶ 일상생활활동 옷의 색깔은 시지각적 혼란을 줄이기 위해 단색을 선택 지구력이 낮거나 쉽게 좌절하는 환자의 1단계 혹은 2단계만으로 이뤄진 과제를 쉽게 수행하도록 함 일상생활 훈련 시 환자의 자세와 훈련방법은 신경-근 기능을 고려하여 결정하며 되도록 실제상황에서 사용하는 도구를 이용하고, 항상 동일한 순서와 방법을 사용하여 습관화되도록 함
4) Rancho Los Amigos Scale Ⅴ~Ⅵ단계 ▶ 행동, 정서적 문제 - 뇌손상으로 인한 우울, 성급함, 비협조적임, 심한 감정기복과 같은 행동, 정서적 문제는 종종 치료에 영향을 줌 치료사는 환자의 자신감을 회복시키기 위해 성취하기 쉬운 과제를 제시 환경적 중재 : 환경을 바꿈으로써 적절한 행동을 취하고 원하지 않는 행동을 억제하며 환자의 안정을 유지 → 시끄러운 소음이나 산만한 자극은 환자를 공격적으로 만들기 때문에 조용하고 안정된 환경에서 치료
4) Rancho Los Amigos Scale Ⅴ~Ⅵ단계 긍정적인 행동에 대해서는 즉각적인 보상(칭찬, 격려 등)을 통해 행동강화를 하며, 부적응적 태도에 대해서는 보상하지 않음 재활의 급성 후 단계에 있으며 행동문제를 보이는 환자라면 행동수정 프로그램에 참여해야 함 약물치료는 환자가 큰 향상을 보이지 않았을 경우 사용함
4) Rancho Los Amigos Scale Ⅴ~Ⅵ단계 ▶ 가족 / 보호자 교육 W/C자세, 관절운동에 대한 교육 실시 외상성 뇌손상으로 인한 행동적, 정서적 변화, 예후, 퇴원계획, 가족에 미치는 영향 등에 대한 교육 실시
5) Rancho Los Amigos Scale Ⅶ단계 ▶ 목 표 병원에서 감독하에 독립적으로 수행 집이나 공공장소에서 기능에 대한 기술을 발달 시킴 Approach : 판단력, 추상력, 더 복잡한 기억력과 같은 higher cognitive skill을 발달 시킴 입원치료 이후 퇴원이 가능한 단계이므로 점차 퇴원준비를 위한 치료를 시행하며, 퇴원 이후 외래치료 프로그램과 직업재활 서비스를 제공하기도 함
6) Rancho Los Amigos Scale Ⅷ단계 ▶ 목 표 신체적 인지적 한계 내에서 집과 가정에서 최선의 수행 Approach : 남아있는 부족한 부분의 향상을 위해 조정
6) Rancho Los Amigos Scale Ⅶ ~ Ⅷ단계 ▶ 인 지 보상전략 사용 ① 일상생활에서 필요한 중요한 시각적 단서 (그림, 글씨)를 미리 제공함(방,화장실,현관문 앞 등에 확인해야 할 사항 등) ② 매일 일정 및 할일 계획표 사용 혹은 알람 사용 ③ 문제해결을 위한 개요체계 사용 일상적 행동을 습관화함 다양한 인지치료 활동을 실시함 (컴퓨터 게임, 인지과제, 수공예 등)
6) Rancho Los Amigos Scale Ⅶ ~ Ⅷ단계 ▶ 시 각 시각운동 훈련 글씨쓰기, 책 읽기와 같은 활동 실시 ▶ 일상생활활동 필요에 따라 보조도구 선택 우선적으로 훈련해야 할 일상생활 활동과 환자의 능력에 따른 훈련방법, 도움의 정도 등을 결정
6) Rancho Los Amigos Scale Ⅶ ~ Ⅷ단계 ▶ 효율적인 훈련방법 1) 훈련에 방해되는 요인을 찾아 최소화함 2) 안정성 측면을 고려하여 환자가 훈련해야 할 일상생활 영역을 결정함 3) 환자의 목표와 그 목표를 성취하기 위해 필요한 요소들을 파악함 - 다른 사람에게 의존하는 자존감에 부정적 영향을 미치므로 독립적인 일상생활을 훈련하며 기본적 일상생활 중 다른 영역보다 특히, ‘배변’활동이 먼저 훈련되어야 함
6) Rancho Los Amigos Scale Ⅶ ~ Ⅷ단계 4) 환자가 훈련과정에 능동적 참여를 하도록 함 -언어적 지시 혹은 시범은 수동적 학습방법으로 불충분하며, 능동적 참여를 위해 일상생활에서 직접 사용하는 도구를 이용하여 실제 연습함 5) 치료사, 환자, 보호자 모두 참여함 6) 적절한 도전과제를 제시하여 자기-효능감(self-efficacy)을 강화함
치 료 Lower level의 치료 level 1 2 3 은 반응이 감소되고, 의미 있는 행동이나, 환경에 대한 상호작용을 하지 못하는 단계로 그 치료는 아래와 같다. APTA Guide 치료의 목적 1) 신체기능과 의식수준증진 2) 이차손상의 위험감소 3) 운동조절향상 4) 근긴장 관리 5) 자세조절 향상 6) 활동과 자세에 대한 인내력 증진 7) 관절의 무결상태 가동성증진으로 기능적상태유지 8) 가족교육 9) 치료팀간의 협조
치 료 평가: passive ROM 자극에 대한 반응 정도 치료 방법 1. 감각자극을 통한 각성의 증진 근긴장과 반사 활동 자발적인 활동 치료 방법 1. 감각자극을 통한 각성의 증진 Sensory Stimulation(15~30분) 감각 자극은 각성이나 움직임을 일으키기 위해 사용된다. 이론적 지지(Ansell) 1) 신경학적인 회복의 관점에서 감각 상실에 대한 효과 2) 행동과 신경계 구조, 기능에 대한 환경의 많은 자극을 주는 효과 3) 신경계의 가소성 4) 신경발달이 민감한 기간 동안에 환경 자극투입의 효과
치 료 Auditory stimulation 치료사의 대화, 음성, TV, 라디오, 주위의 잡음은 배제 Visual stimulation 가족사진, 친숙한 그림, 다른 각도에서 볼 수 있게 시야조절 Olfactory stimulation 향내, tracheostomy는 불가능, 환자의 취항에 맞는 냄새 선택 Gustatory(미각) stimulation 부드러운 유동물체를 입술에 놓거나 입안에 둠 연하곤란 등에 주의 Tactile stimulation 돌아눕기, 옷입기 등의 기능과 밀접하게 관계됨 치료사의 손, 환자 자신의 손으로 얼굴 씻기등의 동작 팔짱끼거나, 다리꼬우는 활동은 피한다. Vestibular stimulation 머리의 가동 운동, 구르기, 흔들기, 의자차에서 밀기
치 료 반응관찰시의 중요한 특징 1) Latency(잠복기): 자극 후 반응까지의 시간 2) Consistency(일관성): 자극의 수에 대한 같은 양식의 반응의 수 3) Intensity(강도): 반응 정도. 자극에 대해 국소반응- 전신반응 4) Duration(기간): 자극에 대한 반응: 짧은 자극 -> 짧은 반응 긴 자극 -> 긴 반응
치 료 2. Positioning 정상 감각을 경험하도록 하는 것이 목적임. 빨리 회복되는 경우는 단기계획 장기간 지속되는 경우에는 이에 대한 대비를 한다. 적절한 몸의 정렬, 피부 손상이나 기형의 예방 목적 전신의 체위와는 다른 개념 발목 받침대, 벼게, 고정
치 료 Middle level의 치료 LOCF의 Level 4 에서 6 Level 4 과도한 자극을 피하는 단계이므로 평가와 치료는 환자의 친숙한 사물을 사용하여야 한다. 평가는 lower level의 평가와 같으며, 추가로 이동과 같은 기능적인 활동을 포함한다. 치료방법: APTA guide 1) 환자의 지구력 증진 2) 관절운동성유지 3) 2차 문제 야기를 방지 4) 활동의 인내 증진 5) 환자 가족 교육 6) 관리는 모든 팀과 함께 고려
치 료 이 단계의 치료는 다음을 활용하면 보다 더 효과적이다. 1) 이월효과를 기대하지 말 것 2) 침착한 행동모델을 보여 줄 것 3) 자기중심적임을 예상 4) 선택권 제공
치 료 Level 4, 5 혼미는 있으나 내적 흥분은 없는 단계이다. 단순한 요구에만 반응이 있다. 새로운 학습은 아직 어려우나 전형적인 물리치료 평가를 실시 할 수 있다. 치료목적: 프로그램에 환자의 참여를 도모하고 관절가동범위를 유지 증가하며 신체 상태 회복을 증가시키고, 운동장 애에 대한 집중적인 치료 실시
치 료 치료방법: APTA guide 1) 기능적 운동성, ADL 수행능력 2) 보행 이동 균형증진 3) 운동조절 자세조절 증진 4) 이차적인 문제 야기를 방지 5) 근력, 지구력 증진 6) ADL 활동 수행시 안정성 증진 7) 환자 가족 교육 8) 활동의 인내 증진 9) 관리는 모든 팀과 함께 고려
치 료 High level의 치료 LOCF의 Level 7, 8 치료의 목적은 기능적인 수행을 유지하는 것이다. 일반적인 뇌손상 환자의 신체기능의 회복을 위한 치료와 같다. 새로운 학습을 수행하는 속도는 아직 느리므로 지속적인 외적 자극을 준다. 치료의 주요 목적은 필요한 기능을 갖기 위해서 인지적, 신체적 , 정서적 통합을 도와주는 것이다. 또한 판단, 문제해결, 계획 능력의 향상도 강조한다. 치료시에는 feedback을 주고 받는것도 중요하다.
치 료 * 발달순서에 의한 자세와 치료효과 Prone on elbow Quadruped Bridging Sitting Kneeling & Half-kneeling Modified plantigrade(수정된 척행성) Standing
Mat activies standing half kneeling kneeling sitting on hands crawling crawling on elbow prone on elbow prone ----side-lying---- supine
Mat activies prone on elbow
prone on elbow crawling pelvic post. depression
side-sitting on heels kneeling
kneeling to half kneeling L/E flex-abd-int. rotation
half kneeling to standing pelvic ant. elevation