병리학 2015 임미란

목 차 1. 체액의 순환장애 2. 혈액의 순환장애

우리 인체의 혈액은 그 속에 있는 적혈구, 백혈구, 혈소판 등의 세포로 구성. 6. 순환장애 우리 인체의 혈액은 그 속에 있는 적혈구, 백혈구, 혈소판 등의 세포로 구성. 혈액은 순환을 통해 그 구성 성분이 어느 정도의 항상성을 유지한다. 1.체액의 순환장애 부종 가슴막안 (흉강내, intrapleural), 배안(복강, abdominal cavity) 같은 조직 의 체강에 비정성적으로 사이질액(간질액, interstitial fluid)이 쌓인 것. 부종은 모세관압의 상승, 정맥류나 혈전성정맥염 때 일어나는 정맥폐쇄. 석고붕대나 단단한 붕대로 인한 압박, 울혈성 심장 기능상실, 정맥수액의 과다주입, 콩팥기능상실(신부전), 간경화, 쿠싱증후군 염증반응 등 부종이 잘 발생되는 부위 - 피부밑조직이며, 장기는 허파와 뇌... 복수 - 배안 내 수분이 고임 물가슴증(흉수, hyrdoThorax) - 수분이 가슴 안에 모임 심장막액 – 수분이 심장막 안에 생김

1.체액의 순환장애 부종 해부학적 분류 전신부종 (anasarca) - 부종이 전신적으로 심하게 일어나 각 장기가 비대 또는 증식에 의하여 신체의 국부가 부어오르는 종창되고 피부밑조직에서도 현저히 나타나는 것. 심장이나 콩팥의 기능저하 및 기아 같은 단백결핍성 영양실조에 의함 국소부종 (local edema) - 부종이 부분적으로 있는 것으로 국소정맥류 의 폐쇄등에 의해 일어남.

1.체액의 순환장애 부종 (2) 삼출물과 누출액 ① 삼출물(exudate) 염증이나 혈관벽에 이상이 있을 때 볼 수 있는 중요한 병변. 혈관 밖으로 배어 나오는 혈액과 조직성분의 혼합물로 염증에 의해 혈관 의 투과성이 증가되어 생기는 염증성 부종액. 백혈구와 함께 혈장단백질, 주로 알부민을 함유. 예) 땀남, 고름혈청 등 ② 누출액(transudate) 혈액 중의 혈청이 혈관벽에서 여과되어 조직 속이나 몸 속으로 들어간 것. 예) 혈관 내 정수압의 증가와 혈장의 콜로이드 삼투압의 감소 림프흐름의 장애, 콩팥에서 수분 및 나트륨의 정체에 의한 것 심장기능상실이나 콩팥질환에서 보는 비염증성 부종액.

1.체액의 순환장애 부종 (3) 부종의 주요 원인 정맥 정수압의 증가, 조직 내 압력의 저하, 혈장의 삼투압 감소, 나트륨의 저류, 림프계통의 폐쇄 등. (4) 부종의 종류 ① 전신부종 * 콩팥부종 : 토리(사구체, glomerulus)를 침범하는 여러 병변이나 세관 (tubule) 상피손상으로 올 수가 있으며, 얼굴과 눈꺼풀에서 잘 관찰되고 저단백혈증, 소듐의 정체 시 발생. * 심장성 부종 (cardiac edema) : 사이질조직(interstitial tissue)에 혈장성분이 축척. 심한 경우 장액성 공동(serous cavities)내에 축적되기도 한다. 울혈성 심장기능상실증 - 심장박출량은 심장박출량의 저하나 전신정맥 쪽으로 혈액이 넘쳐 생긴 심장기능 상실증.

1.체액의 순환장애 부종 (4) 부종의 종류 ② 국소부종(local edema) * 뇌부종(cerebral edema) : 뇌조직의 대사이상 때문에 세포 내외에 수분이 이상적으로 많이 쌓여 뇌기능이 저하되는 상태. 국소적으로는 종양, 고름집. 전체적으로는 뇌염, 고혈압성 발증, 정맥의 폐쇄. 증상 - 뇌압이 상승해서 두통, 심한 구토, 경련성 발작을 일으키고 뇌탈 출현상. 뇌탈출 - 머리손상에 의하여 뇌의 일부가 머리뼈 밖으로 빠져나온 상태. * 폐부종(pulmonary edema):수분이 조직뿐만 아니라 허파꼬리(폐포, pulmonary Alveolus) 내에도 축적. 치명적인 부종의 형태 허파꼬리 모세혈관의 울혈 및 허파꽈리 내의 부종액으로 채워지고 단백 성 액체와 기포가 섞여 거품소리가 발생한다.

1.체액의 순환장애 2) 탈수증 (dehydration) 체액의 현저한 감소를 말하는데, 체내의 수분이 정상치 이하로 떨어지는 수분 평형의 장애로 전해질, 특히 Na+의 상실 동반. 체중의 5% 이상의 수분이 상실될 때. 수분이 10~25% 정도 감소 시 사망에 이른다. *Na+ 소실은 체내에서 전해질을 함유한 체액소실이며 구토, 설사 및 도 관을 통한 체액의 지속적인 흡인이 주요원인. 2.혈액의 순환장애 국소적인 혈액의 순환장애 충혈 신체의 한 부위에서 동맥계통의 확장으로 혈액이 능동적으로 증가된 상태 염증성 반응, 세동맥의 부분이완, 혈액의 흐름 막힘 등으로 혈류가 증가한 결과 신체의 한부분에서 혈액이 매우 많아지는 것 충혈을 일으키는 원인 - 혈액요구량이 많은 경우, 중추신경성 혈관자극 혈관을 수축시키는 신경이 마비되는 경우, 염증 시 혈관의 확장.

2.혈액의 순환장애 국소적인 혈액의 순환장애 (2) 울혈 (congestion) 병변 부위를 순환하는 혈액량이 증가된 상태. 순환장애로 인하여 수동적으로 체내나 기관에 혈액, 쓸개즙, 점액 등의 유 동물질이 지나치게 축척된 상태. ① 국소적 울혈 국소의 모세관에서 혈액 중의 액체 성분이 혈관 밖으로 빠져나가는데, 때 로는 적혈구가 나오는경우가 있다. ② 전신적 울혈 주로 심장이나 허파에 장애가 있을 때 볼 수 있다. * 수동울혈: 정맥압의 상승으로 어떠한 기관에 혈액이 과다하게 쌓이는 현상 * 허파울혈: 허파에 액체가 과다하게 축적된 상태 허파 순환계통에 울혈이 생긴 상태로 허파혈관 내의 혈액량이 증가된 상태. 감염이나 울혈성 심장기능상실증과 관련이 있다.

(3) 혈전증과 혈전 혈관 안에서 혈액이 응고덩어리를 형성하는것. 심장혈관계통 어느 곳에서나 생길 수 있다. 혈전증(thrombosis) : 혈액 응고물이 부분적또는 전체적으로 혈류의 흐름을 막거나 떨어져나가 허파 등의 부위로 이동 한 것. 혈전은 심방,심실,동맥,모세혈관 등 심장혈관계통의 어느곳에서나 발생. ① 혈전증의 원인 혈전의 생성 (thrombogenesis) : 혈관내피세포의 손상,정상혈류의 변화, 혈액 응고기능의 변화 피르호(Virchow)의 세증후 이 중 혈관내피세포의 손상은 심장과 동맥의 혈전생성에 중요 가장 흔한 원인 죽상경화증의 궤양성 판에 혈전이 생기는 동맥경화증 혈전의 혈액성상의 변화 : 정상혈류의 변화인 소용돌이흐름(난류, turbulence은 심장이나 동맥이 해부학적인 구조가 바꾸어짐에 따라형성 동맥과 심장의 혈전 발생에 관여하며,정체는 정맥의 혈전에 관여한다.

(3) 혈전증과 혈전 ② 혈전증의 성상 심장벽혈전 (벽재혈전,mural thrombus) : 심장벽에 문제가 생겨 심장 내막에 부착된 혈전. 심실과 대동맥의 속공간(내강), 이첨판과 삼첨판에서 발생 폐쇄성 동맥혈전(occlusivearterial thrombus) : 혈전에 의해서 혈관 속공간이 폐쇄되는 경우 동맥경화 혹은 괴사혈관염에 의한 손상부에서 발생. 심장동맥, 뇌동맥, 하지동맥에서 관찰. 정맥혈전증(phlebothrombosis) : 정맥 내 응괴가 있는 비정상적인 정맥의 상태. 혈액의 정체, 과응고성, 막힘(폐색, occulusion) 등이 원인 폐쇄적이고 심부 다리정맥에서 주로 발생.

(3) 혈전증과 혈전 ③ 혈전증의 결과 혈전은 진행되어 혈관을 막게 되며, 혈전의 일부가 떨어져 나와 색전증을 일으키기도 한다. 섬유소용해에 의해 제거되기도 하며, 기질화되기도 하고 재소통 되는 경우도 있다. ④ 혈전증을 잘 동반하는 질환 항트롬빈(antithrombin)Ⅲ 결핍증, 심장기능상실증, 암, 급성 백혈병 단백질 C결핍증, 심장근육경색증, 흡연, 혈소판증가증 등

(4) 출혈 (hemorrhage) 혈액이 혈관 밖으로 나가는 현상.원인은 혈관의 파열. ① 출혈의 종류 파열성 출혈(hemorrhage per rhexis, rupture) : 가장 많이 발생됨 외부 자극으로 인해 혈관의 연속성이 끊어져 나타남, 외상성 출혈에 속한다. 원인: 외상에 의한 혈관의 손상, 혈관벽의 파열이 쉽게 일어나는 동맥 경화증 식도정맥류 같은 병변이 있는 경우, 혈관벽을 침식하는 출혈에 의한 위궤양과 폐결핵 등이 있을 때 발생. 혈관바깥유출 출혈(hemorrhage per diapedesis, extravasation ) 혈관이 찢어지지 않고 출혈하는 것 원인은 혈관 벽의 내피세포 간격이 커져서 혈액세포가 나오고, 혈압상 승으로 혈구가 밀려나온다. 경도의 염증이 발생했을 때 관찰 주로 백혈병과 혈우병 같은 혈액질환 등에서 볼 수 있다.

(4) 출혈 ② 출혈의 원인 외상에 의한 출혈 적혈구 유출 - 울혈이 심한 경우 혈관의 파괴가 없이 적혈구가 혈관 밖으로 나오는 현상. 혈종 - 외상 또는 수술 후 불완전한 지혈 등으로 인해 피부조직이나 기관으로 혈액이 유출되어 많은 양의 혈액이 조직 내에 축적되어 큰 응혈괴(clot)를 형성하는 것. * 뇌내출혈 - 고혈압으로 인한 뇌혈관의 파열이 주요원인 출혈량이 적을 때는 경색, 출혈량이 많을 때는 트랜스(혼수상태,trance),뇌탈출(encephalocele) 사망에 이른다. * 거미막밑출혈 - 동맥류의 파열이 주요 원인 ③ 출혈의 억제 신체에서의 출혈은 일단 억제. 외부적인 출혈이면 상처부위나 적절한 부위에 직접 압박. 상처가 있는 신체부위는 위로 올려주어야 한다. 상처에 직접 댄 얼음은 혈관을 수축시키면서 출혈을 낮춘다.

(5) 허혈 (ischemia) 조직의 국소적인 빈혈상태, 몸에 부분적으로 빈혈이 생기는 것. 출혈, 색전 및 경색 등에 의해 조직으로의 혈류 공급이 중단되어 세포의 호흡에 장애가 생겨 세포손상이 일어나는 것. 세포 호흡에 장애가 생겨 저산소증이 발생. 허혈에는 허혈성 대장염, 허혈성 심장근육병증 등이 있다. ① 허혈의 원인 혈관이 막히거나 좁아지는 것. 동맥벽에 동맥경화증, 동맥염 등의 병변이 있어 공간이 좁아지거나 혈전증, 색전증에 의한 혈관폐쇄, 종양 등에 의한외부에서의 압박과 묶음(결찰, ligation)이나 창자꼬임(장염전, volvulus)에 의한압박 등이 있다. 허혈의 정도가 가볍거나 서서히 발생할 때 -조직이나 장기의위축 또는 변성 등이 형태. 허혈의 정도가 심하거나 빨리 진행할 때는괴사를 일으킨다.

(5) 허혈 (ischemia) ② 허혈성 심장근육병증 (ischaemic cardiomy-opathy) 관상동맥(coronary artery)의 협착 또는 폐쇄 등으로 심장근육 기능이 심하게 저하되어 심장기능상실의 증상이 나타난 상태. 동맥색전증, 죽상경화증, 혈전증, 혈관수축에 의한 허혈이 생길 수 있다. ③ 허혈잘록창자염 (허혈성 대장염, ischemic coiltis) 창자의 혈류장애에 의한 것으로 창자의 산소와 영양을 공급하는 말초동맥이 막히거나 일시적으로 혈액공급이 적어 창자에 염증이 생기는 질환. 일과성 허혈발록창자염과 협착성 허혈발록창자염으로 나눈다.

2) 색전과 색전증 * 색전증(embolism) - 혈관내에 혈액에 용해되지 않은 물체가 혈류를 따라 순환하는 과정에서 혈관이 좁은 곳에 이르러 공간을 막아 혈액의 흐름을 좁은 곳에서 이르러 공간을 막아 혈액의 흐름을 차단시키는 비정상적인 순환 현상. * 색전(embolus) - 혈액의 흐름을 차단시킨 이 물질. 색전의 대부분은 혈전에서 유래 * 혈전색전(thromb oembolism) - 혈전과 관계있는 경우

혈전 색전증 ① 폐 색전증(정맥성 색전증) 95% 이상이 다리 심층에서 분포된 정맥에서 발생한 혈전에서 기원. 수술부위나 압박부위 등에서 형성된 혈전에 의해 발생한다. 허파동맥계통에 도달한 색전이 긴 덩어리로 허파동맥의 분기부에 놓여 두 분지를 동시에 폐쇄시켜 급성 우심실부전(acute right sided heart failure)로 사망하거나 허파동맥 말초부의 작은 혈관에서 주로 색전 이 발생 폐색전증(aute pulmonary embolism)을 치료하지 않으면 사망률이 30%에 이른다는 보고가 있다. 허파조직은 허파동맥, 기관지동맥, 허파꼬리 내 공기의 3가지 경로로 산소를 공급받으므로 페색전증 환자의 10%에서만 폐경색증이 발생. 깊은 정맥혈전증(deep vein thrombosis)은 폐색전증의 가장 중요한 원인.

2) 색전과 색전증 혈전 색전증 ① 폐색전증(정맥성 색전증) 손상 등에 의한 혈관손상, 보행곤란 등에 의한 혈액순환의 고임(저류, pooling)암등에 의한 혈액응고 이상은 혈전색전증의 중요한 요인으로서 피르호세증후(virChow’s triad)라고 한다. 증상 - 가슴 불편감, 빠른 호흡, 호흡곤란, 불안감, 가슴 두근거림 등 ② 전신색전증(동맥성 색전증 : systemic embolism) 왼심방, 왼심실 또는 대동맥에서 생긴 혈전에 의해 형성되는 혈전색전증 으로 동맥 속을 흐르는 어떠한 물질이 혈관을 막으면 혈액의 흐름이 막히 는 것. 대부분은 심장 내에 형성되는 혈전에서 떨어져 나온 혈전색전이다. 원인은 주로 심근경색증, 심장근육병증(cardiomyopathy), 류마티스성 심 질환(rheumatic carditis)에 의해 형성되며 부정맥에 의해서도 발생.

2) 색전과 색전증 (2) 공기색전증 호흡을 억지로 참은 상태에서 부피가 늘어난 허파 속의 공기가 호흡에 의 해 인체밖으로 빠져 나가지 못하고 지나치게 팽창되어, 혈액의 순환을 막 는 것. 잠수, 정맥내 주사, 인공공기가슴증술, 유산 시 강력한 자궁수축으로 공기 가 혈관으로 유입되어 색전증을 초래하고 100cc의 공기는 색전을 형성하 여 생명을 위한다. 공기색전증의 가장 뚜렷한 증상은 무의식, 시각상실, 졸도, 마비 등이다.

2) 색전과 색전증 (3) 양수 색전증 (amniotic fluid embolism) 발생빈도가 그렇게 많지 않은 것으로 출산 시 또는 출산 직후 양수가 산모 의 정맥으로 들어가 색전물이 허파의 혈관에 경색을 유발시키는 매우 위 험한 질병. 정상분만, 제왕절개, 인공유산 시에도 생길 수 있다. 증상- 갑자기 호흡곤란이나 청색증 및 쇼크가 일어나며 혼수에 빠지기도 (4) 지방색전증 (fat embolism) 뼈조직 혹은 지방조직(fat tissue)의 심한 외상 후(보통 24~72시간)에 파 열된 혈관 속으로 많은 지방성분이 들어가 뇌, 콩팥, 허파 등에 색전증을 초래하는 질환 다발성 외상환자의 사망이나 급성 호흡곤란증후군의 주요원인의 하나. 전신반응은 허파와 뇌의 많은 작은 동맥이 막히는 혈관염을 일으키기도 하며 빈혈과 혈소판 감소증 등이 일반적인 증상.

3) 경색증 급격한 혈액공급 감소로 인해 국소적으로 허혈괴사 일으켜 혈액순환장애 가 오는 원인은 혈전증 및 색전증이 대부분을 차지하고 혈관폐쇄가 없는 경우도 있다. 경색을 잘 일으키는 장기는 지라, 콩팥, 허파, 심장, 뇌 등이 있다. 가 온다. 원인은 혈전증 및 색전증이 대부분을 차지하고 혈관폐쇄가 없는 경우도 있으며 경색을 잘 일으키는 장기는 지라, 콩팥, 허파, 심장, 뇌 등이 있다. 경색의 종류 * 백색경색(white infarct) : 동맥의 폐쇄에 의해 발생앞에서 설명 경색이 있는 부위에 혈액공급이 없어 창백하고 하얗게 보이는 것 동맥순환 및 동맥폐쇄 시에 회백색경색을 보인다. 특히 심장, 지라, 콩팥의 충실조직(solid tissue)에서 잘 발생. 백색경색을 빈혈경색이라고 한다.

3) 경색증 (1) 경색의 종류 * 적색경색(red infarct) : 출혈경색이라고 하며, 경색이 일어나면서 출혈이 나타나는 것 정맥폐쇄, 소성조직(loose tissue)과 이중순환을 받는 장기 및 전에 울혈 이 있었던 장기,허파, 창자, 난소 등에서 잘 발생한다. * 패혈경색(septic infarct) : 괴사가 있는 병소에 세균이 존재하는 경우 세균성폐렴의 병소에 허파경색이 있는 경우에 발생. * 무균경색(bland infarct) : 병소 내에 세균이 존재하지 않고 단순한 괴사 를 일으킨 경우에 발생. (2) 경색의 형태학적 변화 수시간 내에는 괴사의 구분이 선명하지 못하고,약간 진한 색깔을 띠며, 좀 더 단단해진다. 24시간 내에는 괴사의 구분이 선명하고 고형장기에서는 정상보다 엷은색 을 띠며, 소성조직은 검은 적색(출혈)을 보인다.

(3) 경색증에 의한 조직손상 영향 인자 순환계통의 혈액 내의 산소량의 저하와 혈량 자체의 감소, 동맥혈 공급에 영향을 주는 해부학적 구조 동맥폐쇄가 일어나는 정도이며, 빈혈 상태에 대한 조직의 취약성도 보인다. 4) 전신적인 혈액순환장애 쇼크 혈액량 혹은 심박출량의 감소나 유효 순환혈액량의 불균형을 초래하는 혈 액의 재분포에 의해 생기는 현상. 세포와 조직의 광범위한 관류저하(hypoperfusion)에 의하여 일어나는 것. 신체의 말초조직에 부적절한 혈액의 공급으로 인해 세포의 기능저하가 초래되고 만일 오랫동안 지속되면 생명이 위협받는 비정상적인 상태에 이른다.

4) 전신적인 혈액순환장애 쇼크 ① 원인 심한 출혈이나 화상, 심근경색증, 페색전증, 난치성 세균성 퍠혈증이 원인 일반적인 증상은 무욕(apathetic)무관심상태(apathy state)빠른 빈맥 혈압저하, 피부창백, 체온저하, 식은 땀 등이 나타난다. ② 분류 쇼크를 분류하면 심장쇼크, 저혈량쇼크, 패혈쇼크, 신경쇼크로 나눈다. 이 중 저혈량성과 신경쇼크는 10% 이하의 사망률을 보이며, 심장성 쇼크 는 30~60%의 사망률을 보이고, 패혈쇼크는 40~50%의 사망률을 보인다.

쇼크 ② 분류 *심장쇼크: 저혈압 특히 수축기혈압이 80~90mmhg 이하, 동시에 심장혈 액 박출량이 1.8L/min/m2 이하로 감소, 허파모세혈관쐐기압 (pulmonarycapillary wedge pressure)이 16~18mmhg 이상일 때. 급성심장근육경색(acute myocardial infarction)과 울혈성 심장기능상실 심각하게 심장박출량이 감소하는 비정상적인 상태로 됨 심장이 충분한 압력으로 혈액을 분출하지 못할 때 일어난다. 심장근육 자체 손상, 외압 혹은 유출로 폐쇄에 의한 심장근육 펌프기능 부전으로 생긴다. 심장쇼크는 80% 정도가 치명적이며, 즉시 치료가 필요하다. 대표적으로는 심근경색증. 심장파열, 부정맥, 심장눌림증 등을 들 수 있다. 심장눌림증은 심장막 내에 혈액이 축적되어 심장이 압박된 상태를 말한다.

*저혈량쇼크(hypovolemic shock): 과도한 출혈로 안하여 말초장기로 갈 4) 전신적인 혈액순환장애 쇼크 ② 분류 *저혈량쇼크(hypovolemic shock): 과도한 출혈로 안하여 말초장기로 갈 혈액 혹은 혈장량의 부족으로 생기며, 총 혈액량의 1/5가량이 소실되면 일어날 수있다. 과도한 땀남(발한, perspiration)으로 인한 탈수, 심한 설사, 오래 지속된 구토, 창자막힘 증상, 즉 창자막힘증(장폐색, ileus)복막염, 급성이자 (acutepancreatitis)체액의 고갈 인한 탈수, 심한 화상이다. 이로 인한 높은 젖산의 축적으로 인한 대사성 산증(acidosis), 비가역적 인 뇌와 콩팥의 손상, 범혈관성 응고장애(coagulation disorder)가 생길 수 있다.

4) 전신적인 혈액순환장애 쇼크 *패혈쇼크 (septic shock) ; 내독소(endotoxin)또는 외독소(exotoxin)가 혈류 속에 있는 어떤 세균으로부터 유리될 때 발생되는 패혈증으로 인하 여 일어나는 쇼크의 한 형태로 대개 순환계통의 급성부전에 의한 저혈압 이 동반 되거나 다발성 장기부전이 합병된다. *신경쇼크 (neurogenic shock) ; 혈관확장을 일으키는 신경계통 작용에 의한 쇼크 말초혈관확장 및 혈액저류로 생긴다. 혈관계통 혈액부족으로 발생하며 대표적으로 마취, 척수 상해가 있다.

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