만성폐쇄성폐질환 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease : COPD) 이름:김기순 학번:1063402

목차 정의 원인 병태생리 및 증상 진단 치료 및 간호

1.정의 ◈ 만성 폐쇄성 폐질환 (COPD ) 기관지의 지속적인 폐쇄성 증상을 주소로 하는 일군의 질환으로 폐기종과 만성기관지염 등이 이에 속한다. ◈ 만성기관지염 (Chronic Bronchitis) 기침과 다량의 점액성 객담이 나오는 기관, 기관지에 재발되는 만성염증으로 적어도 2년 이상 1년에 3개월 이상 기침과 객담이 지속적으로 배출되는 상태.사람을 불구로 만드는 질환

◈ 폐기종 (Emphysema) 비호흡성 종말 세기관지인 말단기공의 비정상적인 과잉 팽창을 특징으로 하는 만성 진행성 폐질환으로 병리 형태학적으로 폐포벽의 파괴를 초래하여 비정상적, 영구적인 airspace의 확장

8 만성기관지염이나 폐기종이 단독으로, 혹은 공존하면서 기도폐쇄가 있는 경우가 대부분이며(3,4,5) 특히 만성기관지염과 폐기종이 공존하는 경우가 대부분(5)

만성 폐쇄성 폐질환의 위험인자 확정정도 환경적 요인 숙주인자 확정적 (Established) 상당한 증거 확정정도 환경적 요인 숙주인자 확정적 (Established) 상당한 증거 (Good evidence) 잠정적 (Putative) 흡연 일부 직업성 노출 직업병 노출 대기오염 (아황산가스, 미립자물) 빈곤, 낮은 사회경제 계층 음주 소아기 간접 흡연 아데노바이러스 감염 비타민 C 식이 부족 알파 1-항트립신 결핍증. 기도과민반응 아토피(면역글로불린 E 상승) 출생시 저체중 소아기 호흡기감염 가족력 유전적 소인 혈액형 A 면역글로불린 A 비분비자 (nonsecretor)

2. 원인 ◈ 흡연 대부분 COPD 대상자의 병력에서 흡연력, 특히 장기간 심하게 흡연한 경력이 가장 중요한 원인으로 생각되며 최근 연구에서는 흡연이 효소억제제의 균형을 해침으로써 폐포벽을 손상시키고 기도를 폐쇄한다고 함

◈ 직업성 노출 및 대기오염 작업환경 오염물질인 면 섬유, 또는 곡식가루 속의 곰팡이와 진균에 노출되는 것은 기도저항을 증가시키고 영구적호흡장애를 초래하며 염소가스, 이산화질소, 황산가스등 직업상의 자극성 가스는 폐부종과 세기관지염을 일으키고 그대로 영구적 폐실질의 상애를 가져옴 ◈ 감염 호흡기계는 직접 외부환경과 밀접 되어 있어 24시간마다 10.000L 이상 공기를 흡입함으로써 폐 내에 공기매개의 감염성 입자를 흡임함

◈ 알파 1-항트립신 결핍증 (alpha1-antitrypsin deficiency) 폐포의 대식세포와 백혈구로부터 유리되는 효소의 단백질 소화작용으로부터 폐의 결체조직을 보존하기 위해서는 효소억제제가 필요 혈청, 폐 조직, 기도의 말단 그리고 기관지 점액은 이러한 효소의 억제제를 함유 . 이러한 효소의 작용을 억제하는 중요요소중의 하나인 a1- antitrypsin의 유전적 결핍이 있으며 흔히 40대에 발병 폐기종에서는 대식세포와 백혈구로부터 유리된 효소를 조절하기 위한 효소억제제가 충분하지 못하여 폐 조직에 손상을 일으킴

3.병태생리 및 증상 ◈ 만성기관지염 - 점액분비선의 비대와 작은 기도의 만성염증변화 - 점액분비선의 비대와 작은 기도의 만성염증변화 만성자극→ 기관지 점액선의 비대와 비후 → 다량의 객담 생성→ 박테리아의 온상 → 기관지 점막의 침윤과 부종을 동반 → 점액의 과분비 → 기관지 기도폐쇄 → 공기흐름에 대한 저항 증가 →호흡을 하기위해 노력을 해야하며 섬모활동은 염증에 의해 감소되거나 파괴 되는데 그 결과 분비를 정체를 유발 - 호흡기 감염이 재발되기 쉽고 감염이 급성을 악화되며 대상자는 호흡곤란이 더욱 심해져 움직이지 못하게 되고 쇠약해짐

◈ 폐기종 - 작은 종말 세기관지에서 시작하고 기도가 좁아져 공기가 폐포안에 갇히게 되어 발생 폐포벽 과잉팽창→ 폐포조직 중격 파괴→ 결합 섬유조직의 얇은 섬유로 이루어진 레이스형으로 퇴화→ 폐조직의 탄력성 상실 때문에 작은 종말 세기관지는 호기 동안에 일찍 허탈 따라서 기도저항은 증가하고 호기시 공기배출이 느려져서 폐로부터의 공기 배출이 더 어려워짐

폐기종과 만성기관지염의 임상양상 특성 만성기관지염 폐기종 병력 재발되는 폐감염 잠행성 호흡곤란 발병연령 40~50 50~75 흡연력 장기간 흡연 대개는 흡연력 있음 일반적외모 ‘blue bloater’ 청색증, 비만형 ‘pink puffer’ 입술오므린 호흡 보조근육사용, 마른형 체중감소 약간있거나 없음 현저한 체중감소 호흡곤란 중증도 심하고 잦은 호흡기능의 소실 기침 호흠곤란전 기침 장시간지속 호흡곤란후 기침, 단시간 지속

특성 만성기관지염 폐기종 객담 다량의 농성 약간의 점액성 흉부 정상횡격막위치, 심장비대, 저부에 기관지 혈관이 증가되어 나타남 횡경막이 낮고 편평함,길고 좁은 심음영폐말초에 기관지 혈관이 나타나지 않음Barrel chest 폐심증 흔함,보통 초기에 발생하여 흔함 질환의 말기를 제외하고는 흔하지 않음 동맥혈 가스분석 Po2<50mmHg Pco2>50mmHg Po2는 정상 또는 약간 저하, pco2는 말기까지 정상 Hct 수준 60%> 60%<

4. 진단 1) 병력 흡연력 : 흡연을 시작한 나이와 흡연양 (pack-years) 직업력 : 유해 물질에 노출이 가능한 직업 종사력 호흡기 감염 : 빈도나 심한 정도

2) 증상 및 진찰소견 증상 : 호흡곤란과 기침, 객담. 때때로 천명음을 동반하는 호흡곤란 시진 : 흉곽의 전후경의 증대 (barrel chest) 곤봉지 흡기시 늑간의 함몰과 보조 호흡근의 사용, 경정맥 팽창, 간비대 및 말초 부종, 청색증 등 ∙ 청진: 초기에는 호기의 연장과 노력성 호기시에만 청진되는 천 명음 기도폐쇄가 진행함에 따라 호흡음이 감소

6) 폐기능검사수개월 이상 현저한 변화가 없으면서 정상화안됨 7) 객담검사 4) 심전도 5) 혈액검사 erythrocytosis α1-antitrypsin ↓ or hypoxia, hypercapnea 6) 폐기능검사수개월 이상 현저한 변화가 없으면서 정상화안됨 7) 객담검사 점액성, 감염이 동반될 경우 화농성 객담으로 변함. 흔한 감염 원인균 : 호기성 세균(Strepptococcus pnuemoniae Heamophilus influenza,Moraxella catarrhalis)

◈ 치료 1)금연 2)약물 치료 ∙ 기관지확장제 ∙ 베타2 항진제 ∙ 항콜린제 ∙ 스테로이드제 ∙ 거담제 ∙ 항생제

치료 질환의 중증도에 따라 단계적으로 치료를 증가 현저한 부작용이 나타나거나 질환이 악화되지 않는 한 규칙적인 치료를 같은 단계에서 장기간 유지시키는것이 필요 각 환자의 치료반응은 개인별로 매우 다양하므로 면밀히 감시하면서 자주 조절

기관지 확장제 기관지확장제는 COPD 대증요법의 중심이다. 가능한 흡입약제를 사용하고, 흡입약제를 사용할 경우에는 흡입기술에 대한 훈련 이 필수적이다. β2-작용제, 항콜린제, theophylline 혹은 이들의 병용요법 중 선택은 증상해소와 부작용에 대한 개인별 반응정도와 약제 가용성에 따라 결정한다. 기관지확장제는 증상이 지속적이거나 악화되는 증상의 완화를 위해 필요시에 혹은 증상을 예방하거나 감소시키기 위해 정규적으로 처방한다.

기관지 확장제 Theophylline도 COPD의 치료에 효과적이지만 독성 때문에 가능한 흡입 기관지확 장제를 사용하는 것이 좋다. 서로 다른 종류의 기관지확장제를 병용하는 것이 한 종류의 기관지확장제 용량을 증가시키는 것보다효과가 우수할 뿐 아니라 부작용의 위험도 감소시킨다. 흡입 기관지 확장제 속효성 기관지 확장제 - 모든 COPD환자들에 게 추천되며 호흡곤란이 있을때마다 사용한다. 지속성 기관지 확장제 -정규치료제로 1초간 노력성 호기량 (FEV1) 이 80% 미만인 중등중, 중증, 고도 중증 환자 에게 사용된다.

스테로이드 제제 흡입 스테로이드 제재 흡입 스테로이드 정규치료는COPD 환자들중 호흡곤란의 증상이 있으면서 1초간 노력성 호기량 (FEV1)이 50%미만인 경우거나 잦은 급성악화가 있는 경우 추천된다. 흡입 스테로이드제는 건강상태를 향상시키고 악화빈도를 감소시켜 주는 것으로 알려져 있으며 일부 환자에서는 흡입 스테로이드제를 중지하면 다시 악화되기도 한다.

★ 부작용으로는 변성, 구인두 칸디다증등이 있으며, 이를 예방하기 위해 사용 후 즉시 입을 헹구도록 한다. 혼합 흡입제 ( 스테로이드+지속성 베타 항진제 ) 흡입 스테로이드제와 지속성 베타 항진제(기관지 확장제)를 병용하면 각 약제 단독 사용 보다 효과적.

베타 항진제 기도 평활근을 확장시키는 작용을 한다. 베타 항진제 기도 평활근을 확장시키는 작용을 한다. 경구약제는 흡입약제에 비해 작용 발현시간이 느리고 부작용이 더 많다. 주된 부작용은 빈맥, 진전, 저칼륨혈증, 속성 내성(tachyphylaxis) 등이다.

항콜린제 주된 작용은 기도평활근의 수용체에 대한 아세틸콜린의 작용을 차단하는 것이다. 속효성 흡입 항콜린제의 기관지확장 효과는 대개 8시간 정도로 속효성 β2-작용제보다 오래 지속되며, 지속성 흡입 항콜린제인는 작용기간이 24시간 이상 지속됨. 항콜린제는 안전 용량범위가 매우 넓기 때문에 문제가 될만한 심각한 부작용은 잘 나타나지 않으며, 가장 흔히 보고되는 부작용은 구강건조증 이다. 그밖에 드물게 전립선 증상, 쓴맛, 심혈관계 부작용 등이 보고되고 있으나 인과관계는 불명확.

3) 산소요법 COPD 환자에서 산소요법은 폐성고혈압(pulmonary hypertension)을 개선할 뿐만 아니라 운동에 대한 내성을 길러주고 정신상태도 호전시킨다. COPD 환자는 pH나 PCO2보다는 낮은 PO2에 의해서 호흡이 자극되는 소위 저산소성 호흡충동(hypoxic respiratory drive)이 있으므로 고농도 산소를 피하고 산소포화도는 약 80% 정도 그리고 PaO2는 55 - 60 mmHg 정도를 유지하는 산소농도(FiO2)를 선택하는 것이 중요하다.

3) 산소요법 효과 a) 폐동맥 혈관 수축을 감소 b) 환기-관류 균형을 향상 c) 폐성심에 의한 우심부전의 개선 효과 d) 이차적인 적혈구 증가증을 역전 e) 신경정신적 기능 및 운동 능력과 일상생활의 활동 능력을 향상

기계적 환기 다음과 같은 경우에는 기계적 환기(mechanical ventilation)가 적응이 된다. PaCO2의 증가 및 호흡성 산증 탈진 심한 졸리움증(hypersomnolence)이 있는 환자

4) 호흡재활 치료 (1) 물리요법 기침과 forced expiratory maneuvers는 호흡기 분비물의 제거를 촉진 (2) 운동요법 일반적인 유산소운동, 즉 걷기 운동, 계단 오르기, 자전거 타기 운동 등 심한 근육 약화가 있는 환자에서는 운동 요법이 well-being 느낌을 줌 호흡곤란, 기침, 객담 등의 증상을 감소

(3) 영양상태 비만 또는 body mass의 소실이 흔히 관찰됨 영양 공급 :호흡근육의 기능을 향상 고탄수화물 음식은 과도한 이산화탄소를 생산할 수 있기 때문에 주의 (4) 정신사회적 지원 환자의 삶의 질을 높이기 위해 환자와 가족의 교육 및 정신사회적 도움이 필요