13장 psychotherapy

psychotherapy Freud  Anna O라는 젊은 여성의 치유 과정을 통해 정신분석이라는 체계적 치료 절차를 발전시켜 심리치료의 발전적 계기를 제공. 심리치료의 요소 치료 유형, 내담자, 치료자

Ⅰ. 치료 유형 치료 방법  토론, 정서적 지지, 설득, 조건형성절차, 이완훈련, 역할연기, 약물치료, 바이오 피드백, 집단 치료 등. 약 250여 가지 이상의 치료 방법 있음.

Ⅰ. 치료 유형 치료적 접근 Insight therapy Freud의 정신분석적 전통에서 비롯된 대화치료(talk therapy) 환자와 치료자의 관계 환자 자신의 문제에 대한 이해를 증가시킴으로 써 가능한 해결책을 찾기 위해 장시간에 걸친 언어적 상호작용을 통해 치료 관계를 지속시킴 대상 : 개인 and 집단

Ⅰ. 치료 유형 behavior therapy Biomedical therapy 학습 원리에 근거함 수반 관계의 원리를 적용  외현적 행동 변화 문제 유형에 따라 고전적 조건형성, 조작적 조건형성, 관찰학습 Biomedical therapy 개인의 생물학적 과정에 직접적인 영향 가장 흔한 치료 절차 – 약물 치료, 전기충격치료 정신과 의사만 치료 가능

Ⅱ. 내담자 치료 장면 인간에게 일어날 수 있는 모든 문제 (불안, 우울, 불만족스러운 인간관계, 나쁜 습관, 자기통제 문제, 자존심 저하, 부부갈등, 회의감, 공허감, 침체감) 호소. 치료 정신과적 질환을 치료하기 위한 전문적인 개입뿐 아니라 환자의 개인적 성장을 촉진시키려는 노력을 포함 치료 동기 남자 < 여자 - 쉽게 치료 요청 경향 상류층 < 하류층 – 마지 못해 치료 받으러 오는 경향 장애를 가진 사람 중 소수만이 치료를 받음.

Ⅱ. 내담자 그림 - 치료 요청 비율.  심리장애를 가지고 있는 사람 중 일부분만 치료받는 경향 높음.  심리장애를 가지고 있는 사람 중 일부분만 치료받는 경향 높음.  강제로 배우자, 부모, 친구, 직장상사 혹은 법원의 강제 수용 명령에 의해 심리치료가 의뢰되는 경우도 있음. 장애를 가진 사람이 치료 요청하지 않는 이유 !! - 치료의 유용성 신뢰하지 못하고, 비싸다고 생각. - 치료를 받는 다는 것이 개인적 약점을 시인하는 것으로 생각.

Ⅲ. 치료자 psychologists Clinical psychologists : 병원 장면에서 환자 대상 이상행동 진단, 치료에 초점 Counseling psychologists : 주로 정상인의 일상적인 적응적 문제에 초점 Clinical & Counseling psychologists  통찰지향적 치료 or 행동치료적 접근을 사용

Ⅲ. 치료자 정신과 의사 기타 정신건강전문가 역할 의료사회사업가 – 환자를 지역사회에 복귀시키기 위해 환자나 가족들을 치료 진단과 치료. 일상적인 장애보다 심각한 장애를 다룸. 정신분석과 정신분석에서 파생된 치료법 많이 사용하며, 생물학적 치료를 강조 기타 정신건강전문가 의료사회사업가 – 환자를 지역사회에 복귀시키기 위해 환자나 가족들을 치료 정신과 간호사 – 입원환자들에게 중요한 치료적 역할 수행

Insight therapy 환자의 자기 인식과 성격 및 행동의 건전한 변화를 유도하기 위해 언어적 상호작용을 함 통찰 치료의 종류  psychoanalysis, psychodynamic therapy person-centered therapy cognitive therapy, group therapy

Ⅰ. psychoanalysis psychoanalysis Freud가 Anna O 사례를 통해 개발한 치료법 자유 연상 및 전이 분석 기법 사용 개인의 무의식적 갈등, 동기 및 방어의 분석 강조 주로 신경증 치료  공포증, 불안발작, 강박증, 전환장애와 같은 불안과 관련 있는 장애를 신경증이라고 함.

Ⅰ. psychoanalysis neurosis? 신경증 극복 방법 유아기에 그 기원이 있는 용납할 수 없는 충동을 막기 위한 무의식적 방어에서 비롯된 것 성인기가 되어도 현실에 부적합한 신경증으로 지속함으로써 다양한 심리적, 신체적 증상들, 부적응적인 과거 행동을 반복하는 경향들이 포함. 신경증 극복 방법 신경증 증상과 같은 방어를 버려야 함. 억압되어 있는 사고와 욕망이 무엇인지, 왜 이러한 억압이 이루어지게 되었는지에 대한 통찰 과정을 통해 내적 갈등을 극복할 수 있다고 봄.

Ⅰ. psychoanalysis unconscious search Freud의 가정 분석가는 신경증적 행동을 일으킨 해결되지 못한 무의식을 밝히는 것으로 분석가가 탐정 역할이라고 함. Method for unconscious search Free association dream analysis

Ⅰ. psychoanalysis Free association  사전검열 없이 환자로 하여금 자신의 사고와 감정을 정확하게 자발적으로 표현하도록 하는 방법.  사고의 흐름이 일정한 방향이 없는 것이 특징임. 그림 – Freud의 카우치 분석가  환자가 비스듬히 누운 카우치의 뒤에서 자유 연상을 격려,환자의 무의식적 내용 검토 환자  카우치에 누워서 마음속에 떠오르는 모든 것을 표현

Ⅰ. psychoanalysis dream analysis  꿈의 상징적인 의미를 해석  내면적인 갈등, 소망, 충동에 접근하기 위한 가장 직접적인 방법 정신분석의 가장 중요한 과정 환자의 꿈 내용과 자유연상을 해석해야 함.

Ⅰ. psychoanalysis interpretation 환자의 사고, 감정, 기억, 행동의 내적 요인의 중요성을 설명하는 것. 분석가는 환자가 곤혼스럽지 않게 점진적으로 진행하여 환자가 수용할 수 있는 수준에서 해석해야 함.

Ⅰ. psychoanalysis Resistance 치료과정을 방해하는 무의식적 방어 분석가의 해석  환자의 저항 야기함. 저항이 일어나는 이유?  도움을 받기 원하지만, 자신의 무의식에 억압해 두었던 고통스런 갈등에 직면하지 않기 위해 저항함. 저항의 다양한 형태 치료가 끝날 무렵 발생 마지못해 자유연상에 참여하는 척 함. 치료자에게 적대감을 표현하는 방식으로 발생.

Ⅰ. psychoanalysis Transference 환자가 어릴 때 의미 있는 사람과 관계한 방식이 치료자와의 관계에서 다시 재연되는 것. 전이 방식 환자는 마치 치료자를 과보호적인 어머니, 거부적인 형, 수동적인 배우자처럼 여기고 관계를 시작.  중요한 사람에게 느꼈던 갈등적인 감정을 치료자에게 전이시킴. 치료자에 의해 조장된 전이 치료자가 중요한 사람과의 관계를 재현시키기 위해 전이를 조장하는 것  환자가 억압하고 있는 갈등과 감정을 의식 표면으로 떠오르게 하여 치료적으로 이끌기 위한 것임.

Ⅱ. Psychodynamic therapy Psychodynamic approach 정신분석을 유럽과 미국에 전파시키는 과정에서 상당한 변화를 거듭  변화된 방식 대표적인 인물 Jung(1917), Adler(1927) Klein(1948), Kohut(1971)

Ⅱ. Psychodynamic therapy Psychodynamic approach 치료기간을 단축시키려고 노력함. 억압된 갈등과 방어를 밝히는데 치중 < 의식과정 관심. 환자와 치료의 상호작용을 강조. 환자의 성적인 영역 탐색(성적, 공격적 욕구) < 대상과 의미 있는 관계를 형성하고자 하는 욕구에 관심. 초기 경험을 재구성하기 위한 환자의 과거 탐색< 환자의 현재 문제와 사회적 관계를 이해하는데 관심.

Ⅲ. person-centered therapy Carl Rogers Person-centered approach 내담자 자신이 치료의 속도와 방향을 결정하도록 지지적인 정서환경 (emotional climate)을 제공해주는 통찰 치료 어떤 것이 감정을 상하게 하고, 어느 방향으로 나아가야 하고, 어떤 문제가 결정적이고, 어떤 경험이 잠재되어 있는지를 가장 잘 아는 사람은 “ 내담자 자신이다” - Rogers (1961)

Ⅲ. person-centered therapy 신경증적 불안의 원인 (Freud와 상반된 입장) 개인적 고통 - 자기개념과 현실이 불일치 할 때, 타인이 제공하는 현실적 피드백이 위협적일 때, 불일치가 생겨 불안 발생  방어 기제 사용, 현실 왜곡, 개인적 성장 방해한다고 봄. 타인의 인정과 수용에 지나치게 의존할 때 불일치 더 커짐.

Ⅲ. person-centered therapy 인간중심치료에서 강조한 통찰 내담자가 타인의 칭찬과 수용에 지나치게 신경 쓸 필요 없음을 인식시킴  내담자 자신의 감정과 가 치를 존중하도록 격려  현실과 조화를 이룰 수 있도록 자기 개념의 재 구조를 도와 자기 수용과 개인적 성장

Ⅲ. person-centered therapy 치료분위기 정서적 분위기 강조 치료자의 가장 중요한 역할 따뜻하고, 지지적이고, 수용적인 분위기 제공 치료자의 기본자세 genuineness unconditional positive regard empathy

Ⅲ. person-centered therapy Genuineness 치료자가 내담자에게 진실해야 함. 즉, 의사소통과정에서 솔직하고 자연스럽게 행동하고, 방어 또한 적어야 함. unconditional positive regard 치료자가 내담자를 하나의 인간으로 보고 판단하지 않아야 함. 내담자의 인간적 가치를 인정하면서도 특정 행동은 인정하지 않을 수 있음. Empathy 치료자 자신의 눈이 아니라 내담자의 관점에서 내담자의 세계를 이해 해야 함. 즉, 내담자를 이해하고 있다는 사실을 충분히 표현할 수 있어야 함.

Ⅲ. person-centered therapy 치료 과정 치료자와 내담자는 동등한 관계 치료자의 역할 지지적인 분위기 조성, 내담자가 자신의 문제를 이해할 수 있도록 피드백을 제공함.  “명료화(clarification)” 명료화  반영(reflextion)하는 거울 역할 치료자가 내담자의 감정을 명료화 시켜주는 과정에서 내담자는 통찰을 획득!!! person-centered therapy - 환자의 성격 재구성을 도움.

Ⅳ. cognitive therapy Beck에 의해 고안된 치료 기법 환자의 부정적 사고와 부적응적 신념을 변화시키려는 기법 초기, 우울증을 치료하기 위해 고안  최근, 여러 종류의 정신과적 질환에 적용 인지치료적 관점에서 우울증 - 일종의 사고오류!!! Ex) 우울 경향 있는 사람의 특징 - 인지적 삼제  실패 원인을 내적 귀인, 긍정적 사건보다 부정적 사건 강조, 미래에 대해 지나치게 비관적, 사소한 일에도 자신의 가치를 부정적으로 봄. So 만성적 우울에서 헤어나올 수 없음.

Ⅳ. cognitive therapy 목표와 기법 목표 : 환자의 사고 방식 변화시키는 것. 치료 과정 자신의 자동적인 부정적 사고 탐색. 자동적인 부정적 사고 : 문제를 분석할 때 나타나는 자기패배적인 진술 환자의 자동적 사고를 검증하도록 훈련시킴. 비현실적, 부정적인 환자의 생각을 지적, 합리적 평가 기준 사용하도록 격려함. 점진적으로 자신이 가지고 있는 비현실적 사고와 가정을 발견함. 인지치료는 인간중심치료와 달리, 치료자가 치료의 속도와 방향을 결정하는데 직접 관여.

Ⅳ. cognitive therapy 행동치료와의 유사점 인지 치료 인지치료 = 통찰 치료 + 대화치료 + 행동치료 환자의 외현적 행동을 변화시키기 위해 “과제(homework assignment)”와 같은 방법 사용. 환자가 치료실이 아닌 집이나 다른 장소에서 시연하도록 격려. 인지치료 = 통찰 치료 + 대화치료 + 행동치료 대상 : 개인 and 집단

Ⅴ. group therapy 집단구성원의 역할 한 집단 5~7명으로 구성 집단치료의 구성원은 다른 구성원에게 치료자 역할. 구성원은 자신의 문제를 이야기하고, 의견 교환, 각자의 경험 공유, 서로 수용, 정서적으로 지지한다는 것을 가정. 이런 과정에서 참여자들은 자신의 문제를 건전한 방향으로 변화시키려고 노력함.

Ⅴ. group therapy 집단치료의 과정 참여 단계 과도적 단계 집단의 목적을 명료화, 참여자들끼리 신뢰롭고 친숙해지며 수용된 관계를 맺으며 자신의 느낌, 행동에 대해 토의함. 과도적 단계 참여 단계에서 생산적인 작업단계로 넘어가는 과정 집단원은 자신의 위치를 확보하고자 노력, 집단원과 치료자 사이, 집단원 상호간에 갈등과 방어가 나타나며 치료자에 대한 저항 또한 증대되는 시기. 치료자가 이런 갈등을 경험, 이해하도록 돕고, 성원들 간의 진정한 느낌 교환하도록 격려  갈등 감소, 집단 치료의 핵심과정인 작업 단계로 들어감.

Ⅴ. group therapy 작업 단계 종결 단계 집단원들이 자신을 위해 어떻게 집단을 활용하며 다른 성원들을 돕기 위해 어떻게 자신의 생각과 기술을 활용할 것인가에 대해 분명히 인식하게 되는 단계 집단원들이 자신의 문제를 가지고 활발히 논의, 바람직한 관점과 행동 방안을 모색. 종결 단계 집단원이 자신을 사랑할 수 있고, 문제 상황들에 대해 융통성 있게 대처, 자신의 가치를 신뢰하고 추구하게 되었을 때 집단 치료를 종결함.

Ⅴ. group therapy 치료자의 역할 집단치료의 핵심적인 요인 치료자- 환자와 대등한 위치에서 지지적인 분위기 조성 집단 구성원 역할 + 집단의 응집력을 촉진하는 역할 집단치료의 핵심적인 요인 집단 응집력 - 집단에 대한 매력, 동기수준, 집단원들의 조화된 노력, 집단에 남고자 하는 구성원의 동기 정도를 나타냄. 치료자- 환자와 대등한 위치에서 지지적인 분위기 조성

Ⅴ. group therapy 장점 시간과 돈이 절약 - 정신병원, 다른 기관에서 많이 사용 Yalom(1975) 집단 치료 참여자는 고통을 겪는 사람이 자신만이 아니라는 것을 알게 됨. 집단 치료 참여자는 비교적 안전한 분위기 속에서 사회적 기술을 습득할 수 있음. 어떤 문제는 개인치료 < 집단치료 더 효과적 Ex) 알코올 중독자 모임, 학대 받은 여성, 퇴원 환자 집단

Ⅴ. group therapy 단점 집단치료에 부적합한 환자가 존재 Ex) 집단에서 발언이 불안 유발하는 사람, 자신에 대한 통찰력이 제한된 사람. 특정 환자의 개인적인 문제가 충분하게 다루어지지 않을 수 있음. 참여자가 심리적 준비가 되기 전에 자기개방에 대한 집단압력과 갈등이 유발될 수 있음.

behavior therapy Insight therapy - 증상의 이면에 숨겨져 있는 근본 적인 문제에 초점 환자의 부적응적 행동을 변화시키기 위해 “ 학습원리를 적용 ”

Ⅰ. 일반 원리 일반 원리  환자의 행동 변화 시도 행동치료의 종류 행동은 학습의 결과 학습한 반응은 소거시킬 수 있음. 행동치료 - 다양한 치료법을 적용  환자의 행동 변화 시도 행동치료의 종류 고전적 조건형성, 조작적 조건형성 관찰학습의 원리

Ⅱ. Systematic desensitization Wolpe(1958) 특정 불안, 특히 공포장애의 치료에 혁신적인 치료법 역조건화(Counter-conditioning)를 통해 이완 반응이 불안을 대치시키도록 하는 기법 중립적 자극 + 공포  공포 유발하는 조건 자극 체계적 둔감법 목표! 조건 자극과 조건화된 불안반응 사이의 연합 약화시키는 것

Ⅱ. Systematic desensitization 체계적 둔감법 과정 1 단계 - 환자는 불안위계를 작성. 2 단계 – 환자는 근육이완훈련 학습. 3 단계 – 불안위계상에서 각각의 자극 + 근육 이완 연합. ➀ 하위자극 + 근육 이완 연합 즉, 이완된 상태에서 가장 하위 자극을 상상  ➁ 하위 자극에 대한 불안 극복  ➂ 상위자극 + 근육이완 연합  ➃ 상상적 공포자극 극복하면 실제적 자극에 직면  ➄ 불안반응이 나타나지 않을 때까지 지속

Ⅲ. Aversion therapy 혐오자극과 바람직하지 못한 반응을 유발하는 자극을 짝 지우는 행동치료 Ex) 알콜중독자에게 술 + 구토제 함께 제시  알코올에 대한 조건화된 혐오반응 유발 고전적 조건형성절차를 통해 혐오반응이 자동적으로 발생 치료 분야 약물남용, 비정상적 성 행동, 도박, 도벽, 말더듬이, 금연, 과식 등

Ⅳ. Social skill training 학습을 통해 사회기술훈련  사회적 능력 향상시키려고 시도 대인관계 기술을 향상시키는 방법 Modeling, behavior rehearsal, shaping 대상 : 개인 and 집단

Ⅳ. Social skill training modeling 사회적 기술이 있는 친구나 동료들을 관찰함으로써 적절한 반응을 학습 behavior rehearsal 구조화된 역할연습을 통해 사회적 기교를 획득  새롭게 획득한 기술을 실제 장면에 적용할 수 있도록 강화 shaping 점점 더 복잡한 사회적 상황에 대처할 수 있도록 행동을 단계적으로 강화하는 기법 Ex) 친구에게 주장하도록 한 뒤에 점차 높은 지위에 있는 상사에게 주장행동을 하도록 강화하는 방법

Ⅴ. Biofeedback Biofeedback 바이오 피드백 과정 치료 분야 신체기능, 변화를 직접 개인에게 알려주어 생리적 과정을 더 잘 통제하도록 하려는 치료기법 근전도(electromyograph : EMG) 바이오 피드백 과정 근전도 부착  근육 긴장 정보 청각신호로 전달  소리 클수록 근육 긴장 높다는 것 지적  소리 작게 들리도록 이완훈련 하도록 지시 치료 분야 불안, 두통, 고혈압 치료 효과적 뇌파, 피부전도, 혈압, 심장박동, 근육긴장 통제에 효과적

Biomedical therapy 심리장애와 관련 있는 증상을 감소시키기 위해 생리학적 개입방법을 적용하는 방법 정신 의학 발전 계기 Delay & Deniker(1952) – 정신병 환자에게 chorpromazine투여  증상을 진정시키는 효과 발견

Ⅰ. Drugs therapy antianxiety drugs 긴장, 걱정, 근심을 완화시키는 약물 대표적인 약물 (진정제) Valium, Xanax, Benzodiazepine 공황장애, 사회 공포증, 범불안 장애 등 광범위한 불안, 우울증, 양극성 장애, 정신분열병, 정좌불능증, 알코올 금단의 치료에 사용 단점 - 효과 빨리 나타나지만, 지속 기간 짧음. Valium – 졸림, 구토, 혼란, 약물의존반응의 부작용 최근 개발된 약물 Buspar – 효과 서서히 나타나고, 약효가 7~10일간 지속, 부작용 小

Ⅰ. Drugs therapy Antipsychotic agents 정신 분열병, 망상 수반한 기분장애에 사용  과 활동, 정신적 혼란, 환각, 망상을 포함한 정신병적 증상 점차적으로 경감시킴. 2~7일 사이에 효과 나타나  몇 달 동안 지속 대표적인 약물 Cholrpromazine, perphenazine, thioridazine 부작용 졸림, 변비, 근육 경직, 협응 장애, 손떨림, 불수의적인 경련 운동 등 신경학적 장애, 지발성 운동장애  부작용으로 인해 약물 중지하는 경우 多 최근 개발된 약물 Clozapine – 부작용 小 but, 고역가

Ⅰ. Drugs therapy Antidepressant drugs 삼환성 약물 & MAO 억제제 약물 삼환성 약물 Imipramine, amitriptyline, doxepin, clomipramine MAO 억제제 약물 Phenelzine, moclobemide(RIMA) 삼환성 약물 – 우울증 환자 효과적!! 부작용  삼환성 약물 < MAO 억제제 효과  몇 주간 지속 최근 개발된 약물 Prozac – 일부 환자 자살 상념에 사로잡힘.

Ⅰ. Drugs therapy Antimanic drug 대표적 기분 안정제 약물 단점 리튬 (Lithium) 양극성 기분 장애 환자의 감정 변화를 조절하기 위해 사용하는 약물 환자의 조증 및 우울 상태 개선 및 예방 효과 단점 환자의 혈액 속에 리튬 수준이 높을 경우 위험, 신중하게 사용, 리튬 투여 시 수시로 혈중 리튬 수준 점검

Ⅱ. Electroconvulsive therapy 전기충격치료의 발전 Ladislas von Meduna(1930) 한 사람에게 간질, 정신분열병 공존 불가능 정신분열병 환자  경련 발생하도록 시도 Cerletti & Bini(1938) 전기 충격으로 경련을 일으키는 것 입증 전기충격치료(ECT) 경련이 수반되는 대뇌발작을 유발시키기 위해 전기충격을 사용하는 치료 약물치료가 널리 사용되기 이전인 1940~1950년에 많이 사용 정신분열병 뿐 아니라 우울증 환자 치료 효과적 !!

Ⅱ. Electroconvulsive therapy 그림 13-4 전기충격치료. 약물치료가 실패하였거나 심한 망상, 자살가능성이 높은 환자 에게 사용될 수 있다. 위험성 단기적인 기억상실, 주의력 감소 및 다른 인지적 결함을 유발 인지기능 손상이 아주 심각하고 지속적 결함  비교적 약하게 발생, 1개월 이상 지속되지 않음.

심리치료 방법의 통합 최근에 나타난 심리치료 경향 Theoretical eclecticism 하나의 이론적 체계만을 고수하는 것이 아니라 여러 이론이나 치료체계를 설렵 하고, 가장 효율적이라고 생각되는 것 선택하여 사용

입원치료의 변화 Ⅰ. 입원의 문제 입원의 부정적 효과  병이 악화됨. 정신병원 – 폐쇄된 곳, 자신의 행동에 책임을 지지 않는 수동적 환자 역할만 하는 단점 지역사회와 격리 (타인과의 접촉 기회 無) 사회적 지지가 박탈된 상태가 환자의 지역사회 복귀에 어려움으로 작용  입원 기피 현상 초래 !!

입원치료의 변화 Ⅱ. 지역사회 정신건강운동 거주지 내에 보호시설을 마련, 입원 덜 시키고, 심리장애의 예방에 초점 정신건강에 대한 초점 - 개인  지역사회로 이동 지역사회 정신건강 센터 장애가 심한 환자를 치료하기 위해 입원 시설을 마련, 단기 입원치료 시행 입원치료의 문제점 극복 위해 외래치료, 통원치료 강조 위기에 개입하는 예방적 역할 수행 교육과 자문 역할 수행 부가적 활동 – 진단, 재활적 봉사, 정신건강요원의 훈련, 연구 및 평가 수행

입원치료의 변화 지역 사회 정신건강적 접근 전통적인 임상적 접근  문제를 가지고 있는 개인에 초점 지역사회 정신건강적 접근  환경적, 사회적 요인에 초점 지역사회가 안고 있는 문제와 불평등에 초점 치료 뿐 아니라 예방적 노력의 중요성을 더 강조 !!