제6장 광과민성 피부질환의 중재 이제혁

6-1. 광과민성의 이해

1. 광과민성과 광과민성질환

1) 광과민성(photosensitivity) 정상적인 상황하에서 정상적인 광선노출에 대해 피부가 민감한 반응을 일으킴으로써 심한 부작용을 나타낼 때 광과민성이라 한다. 약물이나 특별한 음식물을 섭취했을 때 일시적으로 나타나기도 하고 유전성질환과 대사성질환 등이 악화요인이 되기도 한다. 심한경우 피부암을 이르키거나 다른 피부질환들을 악화 시킨다.

2) 광과민성질환(photosensitivity disease) 특발성질환 외인성 약제성질환 유전성질환 대사성질환 종양성질환 광악화성질환: 여드름, 홍반루프스

6-2. 자외선과 광과민성 피부

1. 자외선에 대한 이해

1) 자외선의 발생과 흡수 특성 (1)자외선의 발생 자연광원에 의한 발생 태양광선은 자외선의 가장 중요한 자연광원 적외선이 약 60%, 가시광선 약 32%, 자외선은 5~6%로 매우 소량 발생 피부에 가장 큰 영향을 미치는 것은 자외선 태양에서 방출되는 자외선은 오존층에서 대부분 흡수되고 지구의 지표에 도달하는 것은 290~400nm 파장의 자외선이 대부분

1) 자외선의 발생과 흡수 특성 (1)자외선의 발생 인공광원에 의한 발생 시간과 장소에 구애받지 않기 때문에 언제, 어디서나 간편하게 사용할 수 있도록 인공적으로 자외선을 발생시킬 수 있는 장치

1) 자외선의 발생과 흡수 특성 (2)자외선의 파장과 흡수 특성 긴파장자외선(long wave ultraviolet A, UVA) 320~400nm, 검은 광선(black light) 상대적 에너지는 낮다 침투 깊이가 깊어 피부 깊숙이 침투하여 색소침착을 일으키고 피부주름 형성 일상생활 속에서 사람이 가장 많이 노출되는 자외선 이기 때문에 생활광선이라고도 부른다.

1) 자외선의 발생과 흡수 특성 (2)자외선의 파장과 흡수 특성 중간파장자외선(middle wave ultraviolet B, UVB) 290~320nm 피부 화상을 일으키는데 관여하므로 일광화상광선(sunburn light) 상대적 에너지는 중간 정도 피부에 흡수되면 강한 홍반작용을 일으켜 피부에 물집을 일으키거나 붉은색을 띄게 하며 부기를 일으킨다 비타민 D를 형성하는데 관여

1) 자외선의 발생과 흡수 특성 (2)자외선의 파장과 흡수 특성 짧은파장자외선(short wave ultraviolet C, UVC) 200~290nm 파장이 가장 짧고 에너지는 가장 높다 살균작용을 가지고 있기 때문에 살균광선(germicidal light) 오존층의 파괴로 인하여 지표면까지 UVC가 도달되어 상태계에 영향을 줄 뿐만 아니라 사람에게도 부정적인 영향

2. 자외선이 피부에 미치는 영향

1) 피부노화 자외선에 의한 피부노화 표피에서는 바닥막세포와 멜라닌세포의 노화가 진행되고, 랑게르한스세포 감소하며, 각질세포들의 변성이나 공포화가 초래된다. 진피에서는 진피상부에 일광탄력섬유증과 아교섬유의 호염기성 변성의 소견을 보이며 심한경우는 그물진피의 깊은 부위 까지 변성을 보이며 노화를 일으킨다.

2) 비타민 D₃의 합성 음식물의 섭취에 의해서도 직접 비타민 D₃가 일부 흡수되기도 하지만 대부분은 7-디하이드로콜레스테롤(7-dehydrocholesterol)의 상태로 흡수되어 피부의 표피층에 운반된 후 자외선에 의해 비타민 D₃로 전환 비타민 합성에 주된 작용을 하는 자외선은 UVB Vitamin D3 생성반응이 가장 활발하게 일어나는 파장 283nm

3) 피부두께 증식효과 피부는 자외선을 받으면 자외선에 대한 내성을 증가시키기 위해서 피부의 두께를 증가시킨다. 초기 감소기에는 유사분열, DNA 합성, 분자합성 활동의 일시적인 감소가 일어난다. 말기 증가기에는 DNA 합성 등이 증가하면서 피부가 두꺼워진다. 초기 감소기와 말기 증가기의 기간과 감소 및 증가의 정도는 자외선의 파장, 광량 등에 따라 달라진다

4) 피부벗김효과(peeling effect) 여름에 태양광선에 심하게 노출되었을 때에 피부가 벗겨지는 현상 만성건선(chronic psoriasis)의 치료에 효과 보통여드름(심상성 여드름, acne vulgaris)의 치료에 이용

5) 홍반형성 (1)홍반발생의 기전 직접작용설 광선 중의 광자가 혈관에 직접 작용하여 혈관을 확장시킴으로써 홍반을 일으킨다 적외선에 의한 홍반도 여기에 속한다. 자외선은 침투 깊이가 표피에 머무르므로 직접 작용설에 의한 홍반의 형성은 진피의 혈관까지 침투가 가능한 UVA에 국한된다

5) 홍반형성 (1)홍반발생의 기전 매개물질설 자외선의 침투깊이가 제한적이고 대부분의 홍반이 인체에서는 자외선을 조사한 후 수분 혹은 수시간이 지난 후에 발현 된다 잠복기 동안 표피에 침투된 자외선에 의해 피부 내에서 어떤 매개물질들이 생화학적 변화를 일으켜 진피의 혈관을 확장 시킨다는 설명 매개물질 히스타민, 프로스타글란딘, 시토카인 등

5) 홍반형성 (1)홍반발생의 기전 매개물질설 히스타민(histamine) 초기에 가장 많이 거론되었던 물질 피부에 자외선이 조사되면 비만세포(mast cell)에서 히스타민을 분비하여 분비된 히스타민이 혈관확장을 일으켜 홍반을 형성

5) 홍반형성 (1)홍반발생의 기전 매개물질설 프로스타글란딘(prostaglandin) 가장 유력시 되고 있는 물질 자외선 조사 후 프로스타글란딘의 증감이 홍반형성의 과정과 가장 유사하게 진행 종류에 따라 통증유발을 비롯한 여러 생리학적 현상들에 관여하는데 피부를 비롯한 혈관내피세포 등에서 생성되며 혈관확장 기능을 가지고 있다

5) 홍반형성 (1)홍반발생의 기전 매개물질설 시토카인(cytokine) 각질형성세포에 자외선이 조사되면 면역반응과 염증반응의 형태로 홍반반응에 관여

6) 부색소침착 (1)즉시색소침착(Immediate Pigment Darking, IPD) 자외선 조사 후 바로 색소침착이 일어나는것 새로운 멜라닌이 생성되는것이 아니고 멜라닌소체가 바닥세포로 신속하게 이동하면서 생성된다. 즉시색소침착을 일으키는데 관여하는 자외선은 주로 320~700nm 사이의 UVA와 가시광선이며 그 중에서도 350~400nm의 UVA가 가장 강한 반응

6) 부색소침착 (1)즉시색소침착(Immediate Pigment Darking, IPD) 인체 내에 이미 형성되어 있던 멜라닌이 자외선의 조사로 인해 산화 각질형성세포에서 멜라닌소체의 분포변화 멜라닌세포에서 가지돌기로 멜라닌소체의 이동 멜라닌세포에서 각질형성세포로의 멜라닌소체의 이동 증가

6) 부색소침착 (2)지연색소침착(Delayed Tanning, DT) 자외선 소사 후 약72시간후에 피부가 갈색 혹은 검은색의 색소침착을 일으키는 것을 말한다. 대부분 290~320mm의 UVB에 의해 일어난다. 멜라닌소체의 크기나 활동하는 멜라닌세포의 수가 증가한다.

6) 부색소침착 (2)지연색소침착(Delayed Tanning, DT) 지연색소침착을 일으키는 기전 멜라닌소체의 크기와 숫자 증가 멜라닌소체 형성의 증가 멜라닌소체의 각질세포로의 이동 증가 멜라닌 형성효소인 티로시나제(tyrosinase)의 활성 증가 멜라닌 소포에의 멜라닌화 증가 활동하는 멜라닌세포 수와 활동성 증가 멜라닌세포의 크기 및 가지돌기의 증가

3. 피부보호용 자외선 차단제

3. 피부보호용 자외선 차단제 자외선 차단 물질 파바(paba) 배양한 멜라닌색소 벤조페논(beczophenon) 안트라닐산메틸(methyl anthranilate)

3. 피부보호용 자외선 차단제 자외선 차단제를 사용할 때는 용도에 따라 자외선 차단지수(sun protection factor, SPF)를 보고 선택해서 적절한 것을 사용한다 자외선 자단지수= 자외선차단크림을 사용했을 때의 최소홍반량 자외선 차단크림을 사용하지 않았을 때의 최소홍반량

3. 피부보호용 자외선 차단제 SPF 1의 제품을 사용하면 약 10분 정도 자외선 차단

6-3. 광과민성질환의 검사 및 진단

1. 광과민성질환의 진단

1) 임상진단 환자의 병력: 환자가 과거 혹은 현재 광선과 관련하여 경험한 병력을 조사하는 것으로 환자가 섭취한 음식물, 일상생활에서 흔히 사용하는 비누나 연고 등과 관련된 사항들을 질문함으로써 필요한 정보를 얻는 과정이다. 피부소견: 광선에 노출된 부위에서 일어난 이학적 소견들을 검사하는 것으로 발진, 구진, 홍반, 색소침착, 물집, 국소부종, 비늘, 괴사딱지, 흉터 등과 같은 광선 관련 현상들에 대한 평가를 중심으로 한다.

2) 홍반검사 홍반검사는 최종 확인을 위한 검사의 한 방법으로 직접 환자에게 자외선이나 적외선을 조사하여 피부의 변화를 관찰하여 확진하는 과정이다. 홍반검사는 광선의 파장, 노출시간에 따른 피부의 반응 두가지를 다 시행한다. 홍반검사기는 자동개폐식과 수동개폐식이 있다.

자동개폐식 최소홍반용량 검사기구

수동개폐식 최소홍반용량 검사기구

2) 홍반검사 노출구멍 크기 일반적으로 2cm X 2cm 정도 Therakin tunnel을 이용하여 검사할 때는 4cm X 4cm Kromayer lamp를 이용할 때는 10cm의 거리에서 0.25cm X 0.25cm 정도로 구멍의 크기를 작게 한다. 구멍의 크기는 사람이나 인종에 따라 차이가 있을 수 있다.

2) 홍반검사 노출시간 병원용 수은등을 사용하여 30 inch 거리에서 검사는 경우를 예로 들어 설명하면 다음과 같다.

수은등을 이용한 최소홍반 검사의 예

2) 홍반검사 검사결과의 판정 노출된 구멍의 형태로 경계가 명확한 홍반을 최소홍반이라고 하고 이런 홍반을 일으키느 광량을 최소홍반용량이라고 한다. 홍반의 경계가 명확하지 않을 때 역치용량이라고 한다.

2) 홍반검사 검사결과의 판정 역치하홍반용량(suberythema dose, NR) 피부에서 홍반의 흔적을 전혀 발견할 수 없는 무반응 용량 역치홍반용량(minimal perceptible erythema, MPE) 아주 경미하고 노출된 구멍을 따라 형성된 홍반의 경계가 불명확

2) 홍반검사 검사결과의 판정 최소홍반용량(1도홍반용량, minimal erythema dose, 1+, MED) 노출된 구멍의 형태를 따라 경계가 명확하게 드러난 홍반 보통 6~8시간 정도에서 나타나고 24~36시간 내에 대부분 소멸 인체에 긍정적인 측면이 많으므로 강장용량(tonic dose) 검사와 전신치료에 많이 사용

2) 홍반검사 검사결과의 판정 2도홍반용량(2nd erythema dose, 2+) 홍반과 함께 확실한 일광화상반응(sunburn reaction)이 4~6시간 후에 나타나고 약간의 표피탈락(desquamation)과 함게 가려움증 동반 보통 2~3일 내에 소멸되지만 홍반의 소멸과 함께 약간의 색소침착 국소치료와 전신치료 모두 사용

2) 홍반검사 검사결과의 판정 3도홍반용량(3rd erythema dose, 3+) 심한 부종을 동반한 명확한 홍반이 3~4시간 후에 나타나고 약 1주일 정도 지속 화끈거리는 느낌 색소침착 통증 완화를 위해 자주 처방되므로 반자극용량(counter-irritant dose) 국소치료에 많이 처방

2) 홍반검사 검사결과의 판정 4도홍반용량(4th erythema dose, 4+) 국소 수포를 동반한 강력한 홍반이 1~2시간 후에 나타나고 피부의 괴사로 인해 피부가 벗겨진다 반자극효과가 가장 강력 물집을 동반한 부작용 피부를 파괴하므로 파괴용량(destructive dose) 국소 부위에 접촉시켜 치료하거나 근접한 거리에서 적용할 때 국소적으로 이용 ㄴ한 강ㄺ

2) 홍반검사 자외선의 파장과 홍반의 관계 등급 UVA UVB UVC 파장 홍반발생력 발현시기 최고반응 홍반지속시간 홍반의 색조 즉시색소침착 지연색소침착 일광화상 320~400nm 약함 4~6시간 10~12시간 24~120시간 어둔 적색(dark red) 강함 중간 미약 290~320nm 2~6시간 24~36시간 72~120시간 밝은 적색 (bright red) 200~290nm 0.5~1.5시간 6~8시간 12~36시간 분홍 적색(pink red) 없음

6-4. 광악화성 피부질환

1. 여드름(acne)

1) 여드름의 분류 보통여드름(심상성여드름, Acne Vulgaris) 증상 주로 사춘기에 발생하여 20대 중반에 쇠퇴 20대 혹은 30대에 시작하여 수년간 지속되기도 함 남자 16~19세, 여자 14~16세 남자에서 더 심한 형태 처음에는 얼굴에 발생하나 후에 몸통에도 때로는 얼굴의 병변이 사라진 후에도 상당기간 몸통에 남아 있기도 함

여드름의 분류 호르몬의 영향 때문에 남자에서 많다 기본 병변인 면포(comedo)는 털상피의 과각화로 인하여 각질과피지가 정체되어 생성 면포 주위의 염증에 의해 표재성 병변인 구진, 고름물집, 작은 낭종, 심재성 육아종성 침윤인 결절 발생 적절한 치료가 이루어지지 않으면 치유된 후에도 작은 오목(pit), 깊은 구, 비후흉터(hypertrophic scar), 흉터종(켈로이드) emd 다양한 형태의 영구흉터

여드름의 분류 뭉친여드름(응괴성여드름, Acne Conglobata) 거의 대부분이 남자 다수의 면포, 서로 연결된 굴(동, sinus)을 갖는 큰고름집, 점액성체액을 함유하고 있는 낭종, 군집된 염증성 결절을 특징으로 함 면포는 가끔 두세 개가 뭉쳐 있으며 낭종은 절개하여 배액해도 곧 체액으로 다시 채워짐 치료로는 이스트레티노인(isotretinoin)을 1일 2mg/kg씩 5개월간 투여

여드름의 분류 전격성여드름(Acne Fulminans) 월경전여드름(Premenstrual Acne) 직업성여드름(Occupational Acne)

여드름의 분류 그람음성균성털집염(Gram Negative Folliculitis) 여드름 치료 시 장기간 항생제 투여의 합병증으로 3~6mm의 표재성 털집고름주머니 혹은 심재성 작은결절이 갑자기 발생 병변을 세균배양하면 클레브시엘라(Klebsiella), 슈도모나스(pseudomonas) 혹은 대장균이 검출 이소트레티노인(isotretinoin)이 가장 효과적인 치료제 암피실린(ampicillin)이나 트리메토프림-설파메톡사졸(trimethoprim-sulfamethoxazole)이 효과적이다

여드름의 분류 흉터종여드름(켈로이드성여드름, Acne Keloidalis) 지속적인 화농성털집염(folliculitis) 및 털집주위염(perifolliculitis)으로 흉터종(켈로이드)을 형성하며 여드름이 치유되는 것이 특징 털집염이 털집주위염으로 진행된 것 병리조직학적 소견상 중성구, 림프구, 형질세포, 비만세포의 침윤과 더불어 정상 결체조직이 비후성 결체조직으로 대치되면서 비후흉터와 흉터종을 형성 트리암시놀론 아세토니드의 병변내 주사

중재 자외선조사 자외선 조사에 의해 침범된 피부 표층이 벗겨지면 피부밑샘과 피부기름샘의 배출이 좀 더 용이해져 감염과 고름이 제거된다 자외선의 피부벗김효과 음식 균형 있는 식사를 하고 과다한 지방과 비타민 복용은 피하도록 한다

중재 국소도포 항생제 클린다마이신(clindamycin)이 가장 효과적 테트라사이클린(tetracycline) 살리신산(salicylic acid)의 복합제

특발성 광과민성 질환

다형광발진 (polymorphous Light eruption)

임상양상 일광노출 후 30분~72시간 이내에 다양한 형태의 병변 18~48시간 후에 가장 뚜렷 24~48~시간 계속 되나 1주일 혹은 그 이상 지속되기도 함 표피는 표피해면화, 진피에서는 혈관주위로 밀집된 염증세포의 침윤 직접면역형광검사 소견은 음성

임상양상 뺨, 목주위(V-area), 손등, 팔 등의 노출 부위에 흔히 나타남 구진형(papular), 판상형(plaque), 습진형(eczematous), 다형홍반형(erythema multiforme), 수포형(vesicobullous), 출혈형(hemorrhge), 곤충자상형(insect bite-like) 등 작은구진형이 가장 흔하며 가장 특징적인 다형광발진의 병변 가려움증, 화끈감 노령층에서는 잘 나타나지 않음

다형일광발진의 피부조직과 임상양상

2. 다형일광발진 광검사 Epstein과 Harber: UVB에 구진과 판상병변유발 Holzle 등 : UVA에 의해 유발 현재는 UVA, UVB 및 가시광선을 모두 포함하고 있다 최소홍반용량 검사의결과는 일정하지 않다

2. 다형일광발진 중재 다형일광발진 예방을 위해서는 광선으로부터 피부보호 하는 것이 가장 중요 : 의복, 일광차단제 사용 일광차단제는 기존의 UVB 차단용 외에 UVA 차단용이 유용하며 물리적 일광차단제가 도움이 된다 스테로이드 연고나 완화제(emolient)의 도포를 많이 사용 -> 전신투여 40-60mg/day 일광이나 UVB를 이용한 광치료나 소랄렌 UVA(Psoralen-UVA, PUVA)를 이용한 광화학요법이 예방법으로 쓰인 Parrish 등은 PUVA에 의해서 90%가, Ortel 등은 64%가 예방 되었다고 보고

일광두드러기 (solar urticaria)

임상양상 일광노출 동안 또는 직후 수분 내에 가려운감각과 홍반을 동반한 두드러기가 노출 부위에 발생 그 주위로 홍반성 발적이 퍼져 나간다 그림 6-13

임상양상 두드러기는 수 시간 내에 자연적으로 소실 과다한 일광노출로 쇼크증상 한번 생기고 나면 12~24시간 동안은 광선을 조사하여도 새로운 두드러기가 잘 안 생긴다 피부 부위에 따라 반응 정도가 달라서 항상 광선에 노출되는 얼굴, 손 등은 팔, 다리, 가슴 등의 비 노출 부위보다 덜 예민

3. 일광 두드러기 광검사 일광두드러기 적용파장 광원 감별진단 UVA, UVB, UVC, visual ray 콜린성 혹은 열에 의한 물리적 두드러기, 포르피린증, 다형일광발진, 광독성 피부염, 약제에 의한 광과민증 등

일광두드러기 광검사

3. 일광 두드러기 중 재 옷 등으로 광선에 노출되는 것을 차단하는 것이 어느 정도 도움이 되긴 하지만 일광차단제 같은 것은 실생활에 서는 치료에 큰 도움이 되지 못한다 항히스타민제 사용 광치료에 대한 내성유도 효과 Holzle과 Parrish 등 PUVA치료로 일광두드러기 효과 PUVA치료 후에 비교적 효과가 오래 지속되는 것으로 보임

만성광선피부염 (chronic actinic dermatitis)

원인 주로 자외선 노출부위에 지속적으로 습진성 혹은 가성림프종양(psuedolymphomatoid)의 피부병변이 생긴다 주로 여름에 악화 야외에서 일하는 고령의 남자에게 흔함

임상양상 가려운감각을 동반한 아급성 혹은 만성 습진모양(습진양, eczematoid)의 병변이 일광노출부위에 생기며 가끔 태선화 양상 심한 경우에는 전신에 홍조를 띄는 구진과 판이 생김

진단 약물 광과민반응, 광접촉피부염과 감별 UVA에 의해 피부반응이 생김 만성광선피부염은 UVB를 최소홍반용량 보다 훨씬 작게 정상피부에 조사하여도 비정상적인 피부반응이 생김 임상적으로나 조직학적으로 피부 T세포 림프종과 비슷하므로 반드시 감별진단 해야함

중재 일광노출을 피하고 일광차단제 사용 스테로이드제제로 효과가 없으면 PUVA치료 아자티오프린, 시클로스포린을 쓰기도 함

약제성광과민증 (drug induced photosensitivity)

약제성광과민증 약품에 의한 광과민증(photosensitivity) 광과민 반응 - 화학적, 물리적 요인이 결합되었을 때 나타나는 광과민 반응 - 화학적 요인 : 약품(psoralen), 화학물질 등 - 물리적 요인 : 자외선이나 적외선 등 광화학요법 - 광과민증원리 이용한 치료방법 - 건선, 백반증 치료 광역동요법(photodynamic therapy) - 약제에 의한 광과민증 원리 이용한 치료법

광독반응 광민감제(photosensitizer) 광과민증을 일으키는데 투여된 약물이나 화학물질 화장품, 음식물첨가제, 농업용, 산업용화학물질 등 광과민증 발현에 영향을 주는 요인들 약물요인약물의 피부 투과 능력 흡수 대사정도 약물의 배설 약물의 광선 흡수파장 약물의 투여기간

광독반응 광원요인 피부요인 광원의 파장 광원 조사량 광선 노출의 빈도 광선 노출의 시간 광선의 피부 투과도 피부의 부위 피부의 두께 멜라닌화 정도 피부의 온도 및 습도 나이 면역 상태

광독반응 임상양상 얼굴, 귀, 앞가슴 부위, 목 부위, 손등, 아래팔부위, 다리의 앞쪽 등 노출부위에 발진 tar를 사용하는 광선치료 시 UVA 조사 즉시 또는 조사하는 동안 바로 화끈감과 통증이 얼어나는 것을 타르즉시반응(tar smart reaction)이라고 한다 색소침착반응 72~96시간 후 발현되는 경우도 있으며 항부정맥제인 아미오다론의 경우 20개월 후에 나타나기도 한다

Thitazide 복용으로 인한 광독성반응 naloxon 복용으로 인한 광독성반응

광독성약물 복용 후 전신에 유발된 광독성 반응

광알레르기반응 개요 광알레르기 물질에 예민한 사람에서만 반응이 나타남 과거에 광과민성 물질에 감작된 사람이 광과민성 물질에 노출 후 이광을 쪼이게 되면 24~48시간에 병변 광과민성약물을 복용하거나 주사 후 생기는 것을 광약물 피부염 광선노출로 인한 경우를 광접촉 피부염

광알레르기반응 개요 알레르기성 접촉 피부염과 유사하여 구진상수포, 습진양 혹은 삼출액이 있는 피부염으로 노출부위에 주로 나타남

광알레르기반응 임상양상 광독성에 비해 빈도가 낮다 습진의 형태로 나타난다 급성기에는 홍반과 수포가 생기며 아급성기나 만성기가 되면 홍반, 수포감퇴 되면서 비늘과 태선화 같은 피부염 소견을 나타냄

광선노출로 인한 광알르기성 피부염