22장 출혈성 경향과 질환 1. 혈관기능장애에 의한 출혈성 질환 22장 출혈성 경향과 질환 * 출혈성 소인의 특징-- 1) 미미한 원인에 의한 출혈 2) 멍이 잘 들고 3) 자반이 잘 생기고 4) 지혈이 안 되는 것 * 분류: 1) 혈관장애성 -- 자색반병-- 점상출혈반점 2) 혈소판장애성 -- 자색반병-- 점상출혈반점 3) 응고장애성 -- 출혈-- 근육 내 출혈 4) 섬유소원(섬유소) 용해 장애 1. 혈관기능장애에 의한 출혈성 질환 증상: 혈관성 자색반병 검사소견: 모세혈관 저항시험(+), BT(연장), PT(정상), aPTT(정상) 1) 혈관벽 이상에 의한 자반병 특징: 모세혈관의 저항성(弱),

원인 및 분포: ① 단순성-- 젊은 여성(생리때 심함) ② 혈관주위 조직의 위축과 모세혈관 내피세포의 감소-- 노인성 ③ 괴혈병 ④ ACTH 장기투여자 ⑤ Cushing syndrome(비타민 C 결핍)-- 혈관 기저막이나 아교섬유에 hydroxyproline 유입장애 ⑥ 중배엽성 조직의 발육부전 ⑦ 혈관 및 주위 결합조직의 거침-- Ehlers-Danlos syndrom, Marfan syndrom ⑧ 유전성 출혈성 혈관 확장증-- Osler disease <참고> Marfan syndrom-- 결체조직 질환 - 골격계 침범, 상하지가 가늘고 길다. 피하지방(x) 근육발달 불량 ex) 링컨 * 3대 특징– 다발성모세혈관확장, 코점막출혈, 상염색체우성

2) 혈관염에 의한 자색반병 알레르기성 자반병(=Schonlein- Henoch 자색반병, anaphylactoid purpura) 류마티스성 자반병, Sendai 자반병-- 관절염 동반 Henoch 자반병-- 복통, 혈변 등 동반 SLE , 결절성동맥주위염 등-- 자가면역질환 3) 이상 단백혈증을 동반한 자색반병 Macroglobulinemia, cryoglobulinemia, myeloma 4) 죽상경화증과 관상동맥질환 분배동맥 벽에 cholesterol과 fat 등의 축적을 보이는 동맥질환 원인: 유전적, 환경적, 기회감염→ 혈관 비후, 섬유화, 석회화→ 혈전증 (1) 내피세포의 기능상실– 원인: 흡연, HSV, LDL, 당뇨, 고혈압 (2) 혈소판과 혈관벽 이상에 의한 죽상경화 과정: 내피세포상해→ vWF 노출→ vWF oligomae→ 죽종형성→ 혈소판 점착 → 죽상 플라그 형성→ 섬유소원과 결합→ 죽상(고형화) 원인: ① 환경적 요인(흡연, 지방식이, 클라미디어 감염) ② 유전적 소인 ③ 기회감염(폐렴클라미디아)

2. 혈소판 이상(양적, 질적)에 의한 출혈성 질환 (3) 허혈성뇌혈관 질환 중추신경계 출혈→ 혈소판 활성화→ 혈소판 점착→ 허혈성 병변 원인: ① 일과성허혈발작(죽상동맥에 섬유상 플라그 형성→ 동맥패쇄) ② 가역성허혈성신경계 결손 ③ 뇌졸증 2. 혈소판 이상(양적, 질적)에 의한 출혈성 질환 검사소견: BT(연장), 모세혈관 저항시험(CRT +), APTT(Activated Partial Thromboplastin Time)(정상～연장) clot retraction time(불량) 1) 혈소판 감소를 동반하는 질환 ( 표 22-3 참고 ) (1) 혈소판 생성저하 ① Aplastic anemia ② 유전성 혈소판감소증-- 혈소판기능장애 동반(Wiscott-Aldrich syndrome, Bernard-Soulier syndrome. 거대혈소판 출현) ③ Leukemia ④ 골수전이, 침윤(골수 거대핵세포 감소) ⑤ megaloblastic anemia

(2) 혈소판 파괴의 항진 ① 선천적면역성-- 신생아 혈소판 감소증, ITP, DIC ② 후천적면역성-- ITP (2) 혈소판 파괴의 항진 ① 선천적면역성-- 신생아 혈소판 감소증, ITP, DIC ② 후천적면역성-- ITP * 면역 혈소판감소자색반병(ITP) ① 감소– 혈소판 ② 정상-- Hb, WBC, diff, 혈구상 ③ 증가– 거대핵세포 * 혈전 혈소판감소자색반병(TTP) 분류-- 특발성-- 원인불명, 혈소판 감소, 점상출혈 이차성-- 세균, 바이러스 감염, 골수이식 등 혈액검사 소견: 심한 혈소판 감소, 분열적혈구, 용혈, 적혈모세포 증가 생화학적 성상: 혈청 LDH 상승, 간접빌리루빈 상승 등 2. 혈소판 증가를 수반하는 질환 정상: 15～40만개/㎕ 생리적: 운동, 출산, epinephrine 투여 후 병적: 골수증식질환 (표 22-4 참고) * 골수증식 질환-- 혈전(혈소판 혈증: 혈소판 증가 → 혈소판 기능항진 출혈(출혈성혈소판 혈증: 혈소판표면의 응집인자 흡착→ 혈소판 기능저하)

② collegen 점착이상 3. 혈소판 기능장애로 오는 질환 혈소판 수(정상), 질적이상(출혈) 선천적– 출혈(기능저하) 후천적– 출혈(기능저하), 혈전형성(기능항진) 1) 선천적 혈소판 기능 이상증-- 출혈소인 유발 * 혈관손상→ collagen 노출→ 혈소판 점착→ 방출(ADP, serotonin)→ 응집 (ADP, thrombin, epinephrine 방출)→ 응고인자 관여 * 혈관손상 → 아교섬유(collagen) 노출→ vWF + 아교원섬유의 microfibril(결 합)→ vWF+ GPIIb/ IIIa 결합→ 혈소판 점착→ 혈소판 활성화 (ADP, PF-3, thromboxane A2)→ 혈소판 응집(1차 지혈)   (1) 부착장애에 의한 이상 원인: ① 혈관내피하 조직에서 혈소판 점착의 불량 - Bernad- Soulier syndrom(GPIb/ IX 결핍. 상염색체 열성 유전 질환)→ 혈소판 감소, 거대혈소판 출현 ② collegen 점착이상 ③ 외인성 이상-- von Willebrand disease, Ehlers- Danols syndrom

(2) 방출장애에 의한 이상 원인: ① 스트레스 ② ADP와 ATP의 저장결핍-- Wiscott-Aldrich syndrom, Hermansky-Pudlak syndrom ③ 방출기구 불량 (3) ADP 응집장애에 의한 이상 원인: 내인성-- 혈소판 무력증 외인성-- 무 fibrinogen 혈증(Glanzmann`s thrombasthenia) BT(연장), CRT(연장), Ristocetin(정상) 2) 후천성 혈소판 기능 이상증-- 출혈, 혈전성 질환 동반 (1) 요독증 피부점막 출혈 검사소견: BT(연장), clot retraction(불량), 감소-- 모세혈관 저항능, prothrombin 소비시험, adhesion, aggregation, PF-3이용률

(2) 골수증식질환 정의: 골수내에서 생성되는 조혈모세포가 비정상적으로 증식(골수증식성 질환) 종류: acute leukemia, MDS ① 본태혈소판 증가증-- 거핵구의 암성 증식 결과: 혈소판 기능 저하→ 출혈(epinephrin 응집능 검사-- 저하) ② 진성적혈구증가증-- 적혈구 수 증가→ 혈전증 유발 치료: 반복채혈→ 철분결핍, EPo 감소 ③ 골수섬유증-- 골수의 섬유화→ 골수외 조혈 결과: 혈소판 제 3인자의 기능저하 (3) 이상 단백혈증 원인: 혈소판 방출기능 저하 (4) 만성 백혈병 결과: 혈소판 감소 및 응집능, 제 3인자의 기능 저하 혈소판내 저장물질 결핍 방출기구 이상 (5) 약제에 의한 혈소판 장애( 교재 표 22-5 참고 ) (6) 혈소판 기능 항진증( 교재 표 22-6 참고 )

III. 응고장애에 의한 출혈질환 증상: 출혈성 경향 검사소견: 혈소판 수, BT, 모세관 저항시험-- 정상 Prothrombin time(PT), Partial thromboplastin time(PTT)-- 연장 1. 선천응고병에 의한 출혈질환 1) 혈우병 A 원인: Factor VIII 결핍 반성열성 유전형식, 남자에게 발생 임상증상-- 반복출혈(피부, 관절강내, 근육내) → 수축관절장애 → 골절 검사소견: CT-- 연장. Recalcification clotting time-- 연장. aPTT– 연장 * 후천성혈우병(비혈우병) 원인–- 갑자기, 자가면역질환, 악성종양, 임신 또는 분만 증상-– 중증(유전자 역위), 중등도 이하(과오돌연변이)

2) 혈우병 B 원인: Factor IX 결핍 반성열성 유전형식 3) von Wilebrand 병 원인: 내피세포에 있는 vWF 결핍 검사소견: BT-- 연장. 혈소판 수-- 정상, 점착능– 저하 VIIIR:AG(VIII 인자 관련 황원)–- 저하 cf. 혈우병 A(정상) VIIIR:WF–- 저하 cf. 혈우병 A(정상) VIII:C(VIII 인자 응고활성)–- 저하 cf. 혈우병 A(저하) 4) 기타 유사 혈우병 질환 상염색체 열성 또는 불완전 열성유전 (1) 선천성 제 XII 인자 결핍증 검사소견: aPTT, CT– 연장/ 외상이나 수술 후 출혈 (2) 선천성 제 XI 인자 결핍증 鼻(비)출혈. 혈우병 C (3) 선천성 Fletcher trait (prekallikrein) 검사소견: aPTT– 연장/ PT-- 정상 TGT(thromboplastin generation test, 형성시험) 검사-- ?

(4) 선천성 Fitzgerald trait (HMWK) 검사소견: aPTT-- 연장 (5) 선천성 제 X 인자 결핍증 검사소견: PT, 사독시험, aPTT-- 연장 (6) 선천성 제 VII 인자 결핍증 피하출혈, 점막출혈 검사소견: aPTT, 사독시험, TGT-- 정상. PT-- 연장 (7) 선천성 제 V 인자 결핍증 검사소견: PT, aPTT, 사독시험-– 연장 (8) 선천성 제 II 인자 결핍증 (9) 선천성 무 fibrinogen 혈증 및 이상증 (10) 선천성 제 XIII 인자 결핍증

2. 후천응고병과 출혈질환 분류: 응고인자 생성의 저하-- 비타민 K 결핍증, 간장장애, 항응혈제 투여 응고저지 물질의 증가-- 요독증, SLE, heparin 투여 응고인자의 소비나 분해 증가-- DIC, 섬유소 용해계 항진 1) 비타민 K 결핍증 II, VII, IX, X 합성 저하 검사소견: PT(II, VII, X)-- 연장. thrombo test(II, VII, IX, X)–- 연장/ aPTT(IX)--연장 BaSO4, Al(OH)3에 흡착 제거 Hepaplastin test-- II, VII, X 인자의 변동능 측정-- 간 기능검사로 이용 2) 간장애 II, VII, IX, X / I, V, XI, XII, XIII, AT-III, α2-plasmin inhibitor(PI) 민감도–- VII > IX > X > II 3) 요독증 원인-- 혈관벽 장애-- by 순환장애 응고인자 결핍-- VII, V, X 인자의 결핍 혈소판의 이상-- 主 원인

4) 순환 항응고인자의 증가 AT-III, α2-macroglobulin, Protein C aPTT, PT-- 연장 5) 항응혈제에 의한 저응고 상태 Heparin(DIC 치료용), 경구항응혈제(warfarin) 6) 탈섬유소 증후군 * 파종성 혈관내 응고 증후군 원인–- 조직인자의 혈중 유입, 내인계 응고인자 활성화 발생질병– 급성전골수세포백혈병, 악성종양, 자궁내태아사망, 패혈증 검사소견-– FDP(증가),D-dimer(증가) 진단: AT-III & α2-PI--저하, FDP, 혈소판 수, fibrinogen 양 추가검사항목-- PT, aPTT, thrombin time 7) 혈전증 조절인자: ① anti-thrombin-- thrombin, IX, X, XI, XII 활성억제 ② Protein C-- Va, VIIIa 활성억제 ③ TFPI– VII, X 활성억제 ④ 섬유소용해계 이상

원인: 발병원인: 3가지(교재) (1) 정맥혈전증과 동맥혈전증 원인: 정맥-- 혈류속도 완만, 응고항진 동맥-- 죽상경화증(혈소판 점착) (2) 혈전형성 인자들 ① 혈관내피세포의 손상 혈관내피세포, 내독소, thrombin, IL-1, TNF-α, 저산소증, 스트레스-- 항혈전작용 약화 endothelin, plostagladin, NO-- 혈류속도에 영향 PAI-1-- 섬유소 용해능 저하 혈소판 대량 침착-- 응고인자 활성화 ② 혈액응고인자의 활성화-- TF ③ 혈류속도의 지연 (3) 혈소판과 혈전증 8) 깊은정맥혈전증 혈전억제계 = 섬유소 용해계 원인: 진단: D-dimer 측정

V. 혈소판의 기능 1. 혈소판 점착작용(Platelet adhesion)     1. 혈소판 점착작용(Platelet adhesion)    혈관 상해→ 혈관내피세포 탈락→ 교원섬유 노출→ 교원섬유+VIII(complex 형성)→ 교원섬유+VIII complex-vWF 가 결합→ vWF + GPIb/IX-GPIIb/IIIa complex 결합→ 교원섬유에 혈소판이 점착                           2. 혈소판의 응집작용(Platelet aggregation)     혈소판 점착 후→  혈소판 모양의 변화,  혈소판내 물질(ADP, thromboxane A2) thrombin ↓ 방출 → 혈소판의 접촉용이 → 혈소판 응집(1차 지혈, 가역적) → finrin 망 형성 (2차지혈, 비가역적)

섬유소 용해 항진인자–- 다량의 섬유소용해계 활성제, 운동, stress, 산소부족, 아드레날린 주사 IV. 섬유소와 섬유소원 용해 항진 응고 == 섬유소 용해. Anti-plasmin 상태(생리적) 섬유소 용해 항진인자–- 다량의 섬유소용해계 활성제, 운동, stress, 산소부족, 아드레날린 주사 * 1차 섬유소원 용해-- plasmin이 fibrinogen 분해(출혈)-- 섬유소원 용해 성 자색반병 치료: anti-plasmin 투여 2차 섬유소원 용해-- anti-plasmin 투여(X) * 선천성 α2–plasminogen 억제제 결핍→ 섬유소와 섬유소원 용해항진 * Fibrinogen 용해와 Fibrin 용해의 차이점(표 23-7)