CCU Case 환자 보고서 08802020 서효혜

CASE 환자 환자 : 이○○ CCU에 입원한 이유? 환자는 심근경색증(MI)으로 일상 활동 중에 갑자기 증상이 악화되어 심한 호흡장애가 왔고 심장 마비로 인한 사망 우려가 있어서

문헌 고찰 질환명 : MI(심근경색증) 질환의 정의 : 관상동맥의 완전 폐색, 또는 거의 완전한 폐색에 의하여 심근의 일부분이 괴사되는 형태 이론적 고찰 원인 : 관상동맥의 협착, 폐색, 연축, 당뇨병, 고혈압 증상 DYSPNEA(호흡장애) : 숨쉬기가 힘듬, 숨소리가 거침 CHEST PAIN(흉통) : 가슴이 답답하고 조여오는 듯함 진담검사 혈액 검사 : WBC 14.5(↑), Hb 15.7(정상), HCT 41.7(↓), HCV 41.7(↓) 뇨 검사 : COLOR – STRAW, Turbidity Clear, ph 6.0, Protein++(-), Glucose ++++(-), Ketone +-(-), Blood +++(-)

문헌 고찰 치료 : Glimepido+Mftfermin, Atorvastatin, Clopidogrel, Telmisorton, Furosemide, comedilol 간호 : 체위 변경, 약물투여, 소변량 체크, 소변 비우기, 정맥으로 수액과 약물투여, 구강 간호, 정신적으로 안위를 제공함, 회음부 간호, 눈 간호

간호사정 Ⅰ 환자사정 1. 일반적 배경(general background) ▪ 환자명 : 이○○ ▪ 입원일 : 2010.05.09 ▪ 진단명 : 심근경색(MI) ▪ 연령 : 74세 ▪ 성별 : 남 ▪ 종교 : 불교 ▪ 학력 : 중졸

간호사정 2. 건강력(health history) ▪ 과거질환 : 진단명 - 당뇨병 , 발병시기 - 2년 전부터, 1) 과거력(past history) ▪ 과거질환 : 진단명 - 당뇨병 , 발병시기 - 2년 전부터, 사용약물 - Glimepido + Metformin, 완치여부 - 완치되지 않음 ▪ 입원 경험 : 입원이유 - 고혈압 자가관리가 되지 않아서 , 호흡장애가 심해서 ▪ 수술경험 : 수술명 - 심장혈관조영술 및 혈관성형술

간호사정 2) 현병력(Present health state) ▪ 발병당시 – 입원 전 ▪ 입원-간호사정 당시 심근경색(MI) – 관상동맥의 협착과 혈전증에 의해서 발생하였음. 당뇨병(DM) – 정상수치보다 100이상 높게 나왔음 고혈압 – 혈압이 정상보다 높은 수치를 보였음 ▪ 입원-간호사정 당시 심근경색(MI) – 호흡장애, 가슴 흉통을 동반하여 사망 위험 당뇨병(DM) – 고혈당임, AM11시 측정-307(식후 2시간 후) 고혈압 – 혈압이 정상수치보다 50mmHg이상 높게 나왔음

간호사정 3) 주증상 (Chief complains) : chest pain(흉통), DM(당뇨병), MI(심근경색증), 고혈압

간호사정 3. 신체검진(Physical Examination) 키 : 170cm , 체중 : 80kg, 활력징후 : 체온 정상, 빈맥, 호흡이 힘듬, 혈압 높음 소화기계 - 치아 상태 : 양호, 연하 기능 : 정상 - 문제점 : 소화기계에는 문제점이 별로 없어 보임( 식사를 하실 수 있는 상태이므로)

간호사정 심혈관계 - 심박동수 : 빠름 , 흉통 : 심함 - 문제점 : 흉통이 심함 비뇨기계 - 소변색 : 정상 , 1일 소변량 : 1400cc 정도 - 문제점 : 도뇨관에 의한 감염 우려 근골격계 - 보행상태 : 힘듬 , 근력 : 약함 - 문제점 : 다리에 힘이 없고 잘 걷지 못함

간호사정 4. 영양 - 1일 식사량 : 밥 3공기 정도 , 식이형태 : 식사를 함, 알러지 음식 : 없음 - 문제점 : 누워서 식사를 하여 체할 우려가 있음 5. 개인 위생(ADL 평가) - 식사하기(가능) - 목욕하기, 옷입기, 화장실사용, 보행하기, 계단 오르기(힘듬) - 문제점 : ABR 환자이므로 개인 위생 수행이 힘듬

간호사정 6. 대인관계 및 의사소통 - 질병과 관련된 대인관계 문제점 : 대인관계 기피현상 – 가족 내, 사회적 역할의 문제점 : 증상 악화 발견에 둔 감할 수 있음 7. 정서적 상태 - 입원과 관련된 정서적 반응 : 정서적 우울, 고립감 - 질병과 관련된 정서적 반응 : 정서적 위축감을 느낌 - 지지체계 : 환자의 보호자인 아내와 딸 - 문제점 : 없어보임

간호사정 8. 활동 및 수면 - 운동의 종류 : 간단한 ROM 운동 9. 건강관리 10. 성적 및 영적욕구 - 수면 양상 : 얕게 잠듬 - 문제점 : 호흡장애로 수면 시에도 고통스러워함 9. 건강관리 - 흡연을 하였음 → 심근경색 증상 악화시킴 10. 성적 및 영적욕구 - 질병으로 인하여 성적 기능, 욕구가 저하되었음

간호사정 Ⅱ. 진단적 검사 1. 혈액검사 - 검사결과 : WBC 14.5(↑), Hb 15.7(정상), HCT 41.7(↓), MCV 37.7(↑), HDV 2.89(정상), PCT 0.20(정상), MPV 9.9(정상), PLT 204(정상), LUC 0.5(정상), Eosinophil 0.3(정상), Lymphocyte 4.4L(↓), segN 92.2(↑) - 임상적 의의 : 염증이 있음을 의미

간호사정 2. 뇨검사(Urine) 3. ECG(Electrocardiography) 4. 심초음파 - 검사 결과 : Protein ++(-), Glucose ++++(-), Ketone +-(-) - 임상적 의의 : 글루코스 다량 검출된 양성반응, 케톤 검출이 되었으므로 당뇨병을 의미함 3. ECG(Electrocardiography) - 심장의 장애 정도 파악 가능 4. 심초음파 - 심근경색의 상태 파악 가능

간호사정 Ⅲ. 투여되는 약물 1. Glimepride + Metformin - 투여목적 : 고혈당 떨어뜨림, 제 2형 당뇨병 치료 위해 - 부작용 : 비타민 B12 흡수장애, 설사, 식욕감퇴, 오심 구토 2. Atovastatin(리피토) - 투여목적 : 고지혈증 치료, 콜레스테롤 수치 낮추기 위해 - 부작용 : 복통, 근육통, 불면증, 간기능 검사 이상소견 3. Cilostazol(플리빅스) - 투여목적 : 혈소판 응집 억제, 혈전생성 억제 - 부작용 : 혈액, 간 수치, 소화기, 심혈관계, 순환기, 정신신경계 부작용

간호사정 4. Telmisartan - 투여목적 : 고혈압 낮추기 위해 - 부작용 : 두통, 졸음, 권태감, 간 손상, 구토, 근육통, 감기증후군, 무기력증 5. Carvedilol - 투여목적 : 혈압을 낮추고 심박출량 증가시키기 위해 - 부작용 : 빈혈, 기관지염, 기침, 설사, 의식혼미, 피로, 콜레스테롤 증가, 관절통, 저혈압, 호흡곤란 6. Aspirin enteric coated - 투여목적 : 혈소판 기능 감소시키기 위해 - 부작용 : 출혈, 위궤양, 알러지 반응, 뇌졸증

간호진단 문제발생 일 간호진단 근거자료(주관적/객관적 자료 포함) 근력 약화 침상 기동성 장애 침상 위에서 다리 움직임에 제한있음 성욕 감퇴 성기능 장애 질병으로 인해 성욕 감퇴했음 호흡 장애 비효과적 호흡 장애 심근경색증으로 인한 호흡장애가 있음 고립감 사회적 고립 입원으로 인해 사회적 고립감을 많이 받음

경청해 주셔서 감사합니다.