11장. 이상행동

◈ 학습목표 정상과 이상을 판단하는 기준들의 장·단점을 이해한다. 정신장애의 분류법과 역사 및 원인을 이해한다. 주요정신장애에 대해 이해하고 치료법들을 모색해 본다.

1. 정상과 이상의 판단기준 고통과 불행에 직면하여 그 상황을 극복하지 못하게 되어 부적응적 행동을 하게 되는데 이를 이상행동이라 한다. 이 이상행동들 중 몇 가지 특정한 행동들이 함께 나타날 때 정신질환이 발병 이상행동과 정신장애는 과거 경험의 산물인 동시에 더욱 고통스럽고 불행하게 만드는 원인이 되기도 함. 이상행동과 정신장애로 인한 여러 가지 사회적 문제가 발생하기도 함.

1. 정상과 이상의 판단 기준 1) 통계적 관점의 기준 어떤 행동이 정상범위에서 벗어나는 경우 통계적 속성에 따라 평균에서 멀리 일탈된 특성을 나타낼 경우 비정상적으로 간주 일반적으로 평균에서 2배의 표준편차 이상 일탈 되면 이상행동으로 규정

1. 정상과 이상의 판단 기준 1) 통계적 관점의 기준 장점 - 객관적이고 정확 - 사회문화적, 환경적 요인의 간섭 배제 문제점 - 평균에서 얼마나 이탈된 행동을 이상행동이라고 정의 할 것인가 문제 - 바람직한 방향으로 이탈된 경우 - 통계적 기준은 전문가들이 세운 편의적 경계일 뿐 이론 적이거나 경험적인 타당한 근거에 기초하지 않았음.

1. 정상과 이상의 판단 기준 2) 주관적 불편감의 기준 • 개인으로 하여금 현저한 고통과 불편을 느끼게 하는 행 동이 이상행동 • 장점 : 임상적인 활동에서 실용적인 의미 • 문제점 - 주관적 불편감을 가지고 있다고 해서 모두 이상행동 으로 볼 수 없다. - 정신병 증상이 심하면서도 본인은 전혀 고통과 불편감 을 경험하지 못하는 경우 - 너무 주관적이라는 것

1. 정상과 이상의 판단 기준 3) 사회적 규범의 기준 사회적 규범에 적응하지 못하고 일탈된 행동을 하는 경우에 이상행동으로 규정 장점 : 준거가 기준이 되므로 쉽게 동의 문제점 - 문화의 상대성에 대해서는 설명하지 못한다. - 문화적 규범 자체가 바람직하지 못할 경우에 이를 적용해야 하느냐?

1. 정상과 이상의 판단 기준 4) 행동의 적응성 기준 • 이상행동으로 인해 사회적 직업적 영역에서 역할을 해 내지 못할 때 이를 이상행동 • 문제점 - 적응과 부적응의 경계가 모호함.

1. 정상과 이상의 판단 기준 5) 전문적 기준 - 심리학적 평가나 정신과적 진단방법에 의해 판단 하는 것 - 심리검사 도구나 정신과적 면담과 평가를 토대로 판단 - 전문적이고 객관성이 높은 기준 - 전문적인 교육과 훈련에 많은 시간과 노력이 요구 위의 기준을 모두 적용, 두 가지 이상 기준을 이용하여 결정

2. 정신장애의 분류 분류의 목적?

2. 정신장애의 분류 정신장애의 분류를 통해 전문가들이 서로 의사소통을 할 수 있기 때문 질환들의 특성을 밝힘으로써 서로 유사한 또는 상이한 질환들과 어떻게 다른가를 이해하고, 특히 효과적인 치료법을 발견할 수 있기 때문 다양한 질환들의 원인을 이해 현재 : ICD, DSM 진단체계를 통해 정신장애 분류

2. 정신장애의 분류 신경증과 정신병의 구분 • 과거의 정신장애를 분류하던 전통적 방식 • 신경증과 정신병의 주요 차이점

2. 정신장애의 분류 국제질병분류체계(ICD-10) • 세계보건기구에서 제정한 질병분류체계 • 세 개의 축 - 임상적 진단(clinical diagnosis) - 후유장애(disablement) - 상황적 요인(contextual factors) • 진단서 발급, 보험료청구 등 법적인 행위를 할 때 주로 사용 • 단점 : 정신장애에 대한 분류가 세밀하지 못하다.

2. 정신장애의 분류 1) 국제질병분류체계(ICD-10)

2. 정신장애의 분류 2) 정신장애의 진단 및 통계편람(DSM-IV)

2. 정신장애의 분류 2) 정신장애의 진단 및 통계편람(DSM-IV) • DSM-IV은 정신장애를17개 범주로 나누고, 하위범 주로 300여 개 이상의 장애를 포함

2. 정신장애의 분류 2) 정신장애의 진단 및 통계편람(DSM-IV)

2. 정신장애의 분류 2) 정신장애의 진단 및 통계편람(DSM-IV) • 유아기, 소아기, 청소년기에 흔히 처음으로 진단되는 장애 - 지적, 정서적, 신체적 장애 포함 - 분리불안장애, 품행장애, ADHD, 정신지체, 광범위성 발달장애 (유아자폐증), 학습장애 • 섬망, 치매, 기억상실장애 및 기타 인지장애 • 달리 분류되지 않은 일반적 의학상태로 인한 정신장애 - 긴장성 장애, 의학적 상태에 기안한 성격변화/미분류 정신장애 • 물질관련장애 - 다양한 물질들의 섭취는 사회적 또는 직업적 능력을 손상, 행동변화 - 스스로 섭취를 통제하거나 중단할 수 없거나, 금단증상 - 알코올, 암페타민, 코카인, 카나비스, 환각제, 흡입성 약물, 니코틴, 진통제, 펜싸이클리딘, 진정제, 진경제

2. 정신장애의 분류 2) 정신장애의 진단 및 통계편람(DSM-IV) • 정신분열병과 기타 정신병적 장애 • 기분장애 - 스스로 돌보고, 사회적관계 형성, 일을 할 능력 저하 - 비논리적인 사고, 망상, 환각 등 정신병적 증상 - 비 논리적이고 기괴한 행동 - 정신분열병, 정신분열형장애, 분열정동장애, 망상장애, 단기정신병 • 기분장애 - 우울장애 : 우울한 기분이 2주 이상 지속, 주요우울일화 - 양극성장애 : 우울일화와 조증일화 양극성장애 Ⅰ,Ⅱ형 • 불안장애 - 핵심장애로 어떤 유형이 불안을 가지고 있는 사람 - 공포증, 공황장애, 광장공포증, 범불안장애, 강박장애, PTSD

2. 정신장애의 분류 2) 정신장애의 진단 및 통계편람(DSM-IV) • 신체형 장애 • 허위성 장애 - 신체적 증상들은 생리학적 원인을 알 수 없지만 심리적 목적을 위한 것 - 전환장애, 동통장애, 건강염려증, 신체변형장애 • 허위성 장애 - 의도적으로 아픈것을 가장하기 위해 만들어 낸 신체적, 심리적 증상 을 특징. 위장이 명백한 목적 - 가성장애 : 외적인 유인인자가 없음에도 아픈 역할을 하고 싶은 심리 적 요구에 의한 증상 - 심리적 증상과 신체적 증상 호소

2. 정신장애의 분류 2) 정신장애의 진단 및 통계편람(DSM-IV) • 해리성 장애 • 성장애 및 성정체감 장애 - 심리적 해리는 기억과 정체감에 영향을 주는 의식의 갑작스런 변화 - 자신의 과거를 전부 잊어버리거나 특정기간 동안 기억을 선택적으로 상실 - 해리성 둔주, 해리성 정체성 장애, 이인성 장애 • 성장애 및 성정체감 장애 - 변태성욕, 성기능부전, 성정체감 장애 • 섭식장애 - 신경성 식욕부진, 신경증 폭식증 • 수면장애 - 수면곤란증(수면 양과 질, 시간), 수면관련 장애(악몽)

2. 정신장애의 분류 2) 정신장애의 진단 및 통계편람(DSM-IV) • 달리 분류되지 않는 충동조절장애 - 간헐적 폭발성 장애, 병적 도벽 • 적응장애 - 임상적으로 의미있는 정서적 행동적 증상이 확인 될 수 있는 심리적 스트레스원에 대한 반응으로 나타나는 특징 - 스트레스원은 3개월 이상 6개월 이내 일어난 것 - 사회적 직업적 기능 손상 - 불안, 우울장애 수반하는 장애와 행동,신체증상 호소하는 적응장애 • 성격장애 - 뚜렷하게 일탈된 행동이나 내적 경험이 지속되거나 바뀌지 않는 것 - 청소년기나 성인초기 나타나고, 혼란이나 손상을 가져오는 특징 - 세 개의 군집으로 분류

2. 정신장애의 분류 2) 정신장애의 진단 및 통계편람(DSM-IV) • 임상적 관심의 초점이 될 수 있는 기타 상태 - 여전히 관심이나 치료의 초점이 되기는 하지만 그 자체로서 정신장 애로 간주되지 않는 조건들 - 학업, 직업, 반사회적 행동, 신체적/성적확대, 꾀병, 단순한 사별반응, 결혼문제, 치료불순응, 관계문제, 종교/영적 문제 • 문제점 - 분리된 진단체계를 가정하기 때문에 정상적인 행동과 이상행동 사이의 연속성을 인정하지 않는다는 점 - 신뢰도와 타당도의 문제

3. 정신장애의 역사 및 원인 1) 정신장애의 역사 (1) 고대 원시사회 : 초기 악령학 - 초자연적인 현상 - 몸속에 악령이 들어와 마음과 몸을 지배 - 종교적 의식, 독한 술, 고문, 굶기기 (2) 그리스-로마 시대 : 신체원인론 - Hippocrates : 뇌의 병 , 액체병리학 주장 액체들의 불균형이 장애를 일으킨다 (3) 중세시대 : 마녀로서의 정신질환 - 정신장애의 암흑기 - 정신질환은 사탄에 의해 나타난다 - 종교재판을 통해 정신장애를 가진 사람을 마녀와 동일시

3. 정신장애의 역사 및 원인 1) 정신장애의 역사 (4) 근대 : 수용시설의 발달 (5) 도덕적 치료 - 1950년대 : 감옥 → 정신병원, 요양원 - 1547년 : Bethlehem수도원에 최초의 정신병원 - 사회로부터 격리가 목적 (5) 도덕적 치료 - Pinel에 의해 시도 - 1793년 파리에 수용시설 설립 : 환자를 친절과 관심으로 치료 - 환자를 수용적 태도로 대하고 치료를 받아야 하는 대상으로 존중

3. 정신장애의 역사 및 원인 2) 정신장애의 원인 (1) 19세기 후반: 생물학적 원인론 - 정신분열병은 화학적 불균형, 조울증은 불규칙적인 신진대사 - 1950년대 CPZ 약물 발견 : 약물 처방 시작 (2) 20세기 중반 : 심리적 원인론 - 대상관계이론, 가족체계이론 (3) 1980년대 이후 : 복합적 원인론

3. 정신장애의 역사 3) 취약성-스트레스-대응능력 모형 정신질환 발병을 설명하는 이론 정신장애가 걸리기 쉬운 약한 뇌를 가진 사람이(취약성) 환경적인 스트레스에 직면하여(스트레스) 자신의 대응능력으로 그것을 감당하지 못할 때(대응능력) 정신장애가 나타난다 설명하는 것

3. 정신장애의 역사 3) 취약성-스트레스-대응능력 모형 (1) 뇌의 취약성 요인 뇌의 구조적 이상 -전두엽 위축 - 전반적인 뇌의 크기도 다소 작다 - 뇌실 확장, 해마 크기 감소

3. 정신장애의 역사 3) 취약성-스트레스-대응능력 모형 (1) 뇌의 취약성 요인 신경전달물질의 이상 - SPR :도파민↑ - 알쯔하이머 : 아세틸콜린↓ - 우울증, 강박증 : 세로토닌 과소활동 ③ 기능적 이상 - 뇌파검사 1/3 이상 소견 : 전두엽 부위 - PET : 포도당 과 사용, 전두엽 활동 과다/과소

3. 정신장애의 역사 3) 취약성-스트레스-대응능력 모형 (1) 뇌의 취약성 요인 ④ 신경심리검사에서 나타난 이상 - 환자의 감각기능, 운동기능 및 인지기능에 구체적으로 어떤 이상이 있는가에 관한 매우 구체적인 정보 제공 - 손상된 뇌 부위가 어디인지 추정 - 정신분열병 환자의 70% : 안구운동과 정향반응 장애 - 주의력과 주의집중력에 상당한 장애

3. 정신장애의 역사 (2) 스트레스 요인 (3) 대응능력 요인 정신장애를 가진 사람들은 정상인보다 스트레스를 이겨내는 힘이 약하다 (3) 대응능력 요인 개인의 스트레스 대응능력에 따라 병이 생기거나, 재발하거나, 병의 경과가 각각 다르게 나타나게 된다.

4. 정신분열병(Schizophrenia) - 정신분열병(조현병)의 주요 증상 망상, 환각, 횡설수설, 이상한 행동, 음성증상. 이들 증상 중 2가지 이상의 증상이 6개월간 지속되고, 그로 인하여 사회생활이나 직업생활 을 제대로 못할 때, 정신분열병 으로 진단됨. 정신장애 중 가장 혼란되고 부 적응적인 이상행동을 나타내는 장애 • 생물학적 요인에 의해서 강력한 영향을 받는 정신장애 뷰티풀마인드(2002)

4. 정신분열병(Schizophrenia) - on set : 10대 후반~30대 초반 - 발병률 : 0.2~1%, 우리나라 10~40만 명 - 분류 ·Bleuler(1911) : 급성과 만성 및 진행성과 반응성 ·파괴형, 긴장형, 망상형 및 단순형과 망상형과 미망상형 ·DSM –IV 혼란형, 긴장형, 편집형, 잔류형, 미분화형 ·1980년대 : Crow에 의한 양성증상 과 음성증상

4. 주요 정신장애 정신분열병(Schizophrenia) ·1980년대 : Crow에 의한 양성증상 과 음성증상 ·양성증상 : 환청, 망상, 사고장애, 이상한 행동 도파민의 과잉활동 약물 순응도가 높고 예후가 좋다 · 음성증상 : 주의집중 결여, 정서적 둔마, 무감동, 언어의 빈곤, 욕구의 상실 뇌세포의 구조적 손상이나 신경적 이상과 관련 약물 순응도가 낮고 만성적 경과를 보임

4. 주요 정신장애 2) 우울증(Depression) 우울증의 주요증상 우울한 기분, 비관적인 생각, 불면증, 식욕감퇴 등 이러한 증상이 수주에서 6개월 가량 지속되면 우울증으로 간주 남성의 5～12%, 여성의 10～25%가 평생 한번은 경험 • 특징 : 정서적, 인지적, 행동 적, 신체적 증상으로 세분화 멜랑콜리아(2011)

4. 주요 정신 장애 2) 우울증(Depression) 우울증의 주요증상 • 주요우울장애, 기분부전장애, 우울성 성격장애 • 소아-청소년 : 가면우울증(masked depression) - 학교공포, 분리불안, 행동과잉, 가출, 무단결석, 학업저하, 반사회적 행동 등이 우울증상을 가리고 있기 때문 • 노인 : 신체적증상, 수면장애, 인지기능 장애를 동반

4. 주요 정신장애 3) 양극성장애(Bipolar Disorder) 양극성 장애의 주요증상 조증과 우울증이 번갈아 나타남 기분과 활동수준 장애의 삽화가 최소한 2회 이상 반복되는 경우 조증 증상 - 들뜨고 과대적, 과민, 흥분 - 쉽게 화내고 짜증 - 과음, 도박, 억제력 상실 - 종교적, 정치적, 성적, 피해적 사고로 망상에 빠짐 미스터존스(1993)

4. 주요 정신장애 3) 양극성장애(Bipolar Disorder) 양극성 장애의 주요증상 경조증 증상 - 생활기능 면에서 명확한 변화 양극성 장애 ⅠⅡ, 순환 장애

4. 주요 정신장애 4) 공황장애(Panic Disorder) 공황장애의 주요증상 이유 없이 갑자기 불안이 심해지면서 숨이 막히거나 곧 죽을 것 같은 공포를 느끼는 것(공황발작) 심계항진, 호흡곤란, 흉부통증, 현기증, 오한, 손발저림 등의 다양한 신체적 증상이 동반됨 예기불안 경험 광장공포증 동반 미쓰고(2012)

클락 : 신체감각을 위험한 것으로 잘못 해석하는 파국적 오해 석에 의해 유발됨.

4. 주요 정신장애 5) 성격장애 • 성격특성이 완고하고 비적응적 이어서 개인의 사회적·직업적 기능에 어려움이 생기는 것 • A군집 : 기이하고 괴상한 행동 - 편집성, 분열성, 분열형 성격장애 • B군집 : 극적이고 감정적, 충동적, 변덕스러움 - 히스테리성, 반사회성, 자기애성, 경계성 성격장애 • C군집 : 불안과 두려움이 지속 - 의존성, 회피성, 강박성 성격장애 • 성격특성 자체가 부적응적이어서 증상 지속되며, 약물치료의 효과를 얻기가 어렵다. 양들의 침묵(1991)

5. 정신장애의 치료 1) 약물치료 항정신병약물(antipsychotic drugs)사용 1930년대 ·지속수면요법, 인슐린쇼크요법, 전기충격요법 사용 ·뇌수술로 뇌의 전두엽 일부 제거 ·국내 : 지속수면요법, 인슐린쇼크요법(1960년대) 1950년대 최초 항정신병약물 CPZ 개발 ·재발에 대한 취약성을 완화하는 역할 ·약물 중단 : 5년 내 70~80% 재발

5. 정신장애의 치료 약물치료 항정신병 약물의 기능 신경전달물질의 불균형을 바로 잡아준다. 증상을 완화시킨다. 재발을 방지한다.

5. 정신장애의 치료 2) 정신재활

재활서비스를 받은 환자는 자신의 삶에 대하여 만족감과 자신감을 가지고 취업비율도 높아지는 등 삶의 질 향상 치료법과 재활법 - 치료법 : 첫 번째 손상단계 - 재활법 : 나머지 세 단계 - 상호보완적이고 연속적인 특성 약물치료만 : 40%가 1년 이내 재발 약물치료 + 재활서비스 : 재발율 8% 재활서비스를 받은 환자는 자신의 삶에 대하여 만족감과 자신감을 가지고 취업비율도 높아지는 등 삶의 질 향상

5. 정신장애의 치료 3) 기타 심리치료 (1) 정신분석 치료(Psychoanalysis Therapy) 성장초기의 정신성욕의 발달단계에서 발생되는 갈등이나 억압에 수반되는 환자의 무의식과 동기, 갈등을 의식화함으로써 문제를 해결하려고 하는 것 발달과정에서 욕구의 과잉충족이나 과잉 좌절이 성격적 문제나 갈등의 근원이 될 수 있음. 정신분석 치료는 내담자가 자신의 무의식적 갈등을 통찰하고 현실생활에서 통찰 내용을 실천하는 훈습의 과정으로 구성

5. 정신장애의 치료 3) 기타 심리치료 (1) 정신분석 치료(Psychoanalysis Therapy) 자유연상(free association) : 마음속에 떠오르는 느낌, 생각, 기억, 감정을 자유롭게 이야기하도록 하는 것 - 무의식적 자료나 충동들을 의식화하여 자기통제 아래서 수정과 승화 • 꿈의 분석(analysis of dream) : 꿈을 통해 본능적 충동과 억압된 감정을 표현 – 환자의 꿈을 분석

5. 정신장애의 치료 3) 기타 심리치료 저항의 분석(analysis of resistance) - 회상하기 괴로운 것, 적개심, 화나게 하는 감정들이 억압된 것을 의식으로 표현하기를 방해하기 때문에 나타난다 - 저항을 버리고 스스로 고통스러운 생각이나 소망, 경험에 직면 전이의 분석(analysis of transference) - 과거에 경험했던 감정, 갈등, 태도, 욕망, 기대 등을 현재 상황의 치료자에게 동일시 함으로써 나타내려는 것 - 전이된 감정을 해석해 주고, 성장 초기의 경험과 태도를 이해

5. 정신장애의 치료 3) 기타 심리치료 (2) 행동치료(Behavior Therapy) 고전적 조건형성과 조작적 조건형성의 원리 및 절차를 적용하여 심리적 장애를 평가하고 치료를 하는 것 - 이상행동은 주변 환경의 잘못된 학습에 기인 - 이상행동이 형성되고 유지되는 과정을 고전적 조건형성, 조작적 조건 형성, 사회학습 원리로 설명 - 행동치료는 부적응적인 이상행동을 제거하고 적응행동을 학습시키는 학습원리를 적용

5. 정신장애의 치료 3) 기타 심리치료 (2) 행동치료(Behavior Therapy) 행동치료 : 자극-반응 기법, 행동수정, 인지- 행동치료 기법 : 체계적 둔감법, 수반관계의 원리, 수반관계의 처벌 타임아웃 변별강화

5. 정신장애의 치료 (3) 인본주의적 심리치료(Humanistic Psychotherapy) 개인은 가진 잠재력을 최대로 발휘하려는 기본적 욕구를 가지고 있으며, 심리치료자는 이들 개인이 가진 잠재력을 실현하는데, 안내자 역할을 하게 된다고 보는 것 인간의 자유의지와 자기실현을 향한 욕구를 강조

5. 정신장애의 치료 (4) 인지적 행동치료(Cognitive Behavior Therapy) Beck 이 개발 부정적이며 비현실적인 사고 방식에 대한 내담자의 주의에 초점을 두며 생활 상황들을 좀더 논리적이며 현실적으로 생각하도록 내담자를 격려함으로써 악순환을 깨뜨리려고 한다 Beck 이 개발 통찰을 사용, 성공적 경험의 가능성을 증가 치료기법 : 주간활동시간표 인지적 시연 주장훈련 역할연기

사건/상황 5. 정신장애의 치료 자동사고 (4) 인지적 행동치료(Cognitive Behavior Therapy) 부정적인 감정, 행동, 생각 사건/상황 자동사고 왜곡된 핵심믿음 인지행동치료 오류 발견 개선 유도

5. 정신장애의 치료 (4) 인지적 행동치료(Cognitive Behavior Therapy) 사례 1. 직장상사나 동료가 자신의 인사를 받지 않음. 사례 2. PT 면접 중에 몇 몇 사람이 소근거리며 웃음

5. 정신장애의 치료 (5) 합리적 정서치료(Rational Emotive Therapy: RET) 목표 : 내담자에게 사상에 대한 자기 자신의 그릇된 해석이 그들의 문제의 원인임을 보여주며 내담자가 좀더 합리적으로 자신을 볼 수 있도록 가르치는 것 기법 : 설득, 직면, 도전, 명령 및 이론적인 논박 과제, 자기주장 등 매우 지시적

5. 정신장애의 치료 정신건강을 위한 10가지 수칙(보건복지부) 1. 긍정적으로 세상을 본다. → 동전에 양면이 있다는 사실을 믿게 된다. 2. 감사하는 마음으로 산다. → 생활에 활력이 된다. 3. 반가운 마음이 담긴 인사를 한다. → 내 마음이 따뜻해지고 성공의 바탕이 된다. 4. 하루 세끼를 맛있게 천천히 먹는다. → 건강의 기본이자, 즐거움의 샘이다. 5. 상대의 입장에서 생각한다. →다툴 일이 없어진다.

5. 정신장애의 치료 6. 누구라도 칭찬한다. → 칭찬하는 만큼 내게 자신이 생기고 결국 그 칭찬은 내게 돌아온다. 7. 약속시간에 여유 있게 가서 기다린다. → 초조해지지 않아 좋고 신용이 쌓인다. 8. 일부러라도 웃는 표정을 짓는다. → 웃는 표정만으로도 기분이 밝아진다. 9. 원칙대로 정식하게 산다. → 거짓말을 하면 죄책감 때문에 불안해지기 쉽다. 10. 때로는 손해 볼 줄도 알아야 한다. →내 마음이 편하고 언젠가는 큰 것으로 돌아온다.

12장 사회행동