제 5 장 노인상담과 사례관리

1. 노인상담 1) 노인상담의 정의 (1) 노인상담의 정의 도움을 필요로 하는 노인(들)/가족이 전문적 훈련을 받은 사회복지사와의 관계에서 노인(들)/가족이 일상생활에서 경험할 수 있는 문제를 보다 효과적으로 해결하도록 돕는 과정

1. 노인상담 1) 노인상담의 정의 (2) 노인상담의 특징 사회복지사에 의해 이루어지는 노인상담에서도 상담의 일반적인 원리와 지침이 적용. 하지만 상담의 대상이 노인이나 그 가족 혹은 노인집단이기 때문에 상담의 목적이나 기술적인 측면에서 강조점이 달라짐(Burlingame, 1995). 노인의 삶에 대한 지지와 상담과정에서 이루어진 성과를 실생활에 적용 강조 노인의 체면을 손상시키지 않기 위해 방어기제와 전이를 더 관대하게 다룸 노인과의 상담관계는 노인이 돌아가시거나 요양원과 같은 시설에 입소하면서 끝나는 경우가 다른 연령층에 비해 높기 때문에 종결과정에서 사회복지사의 에너지 더 투입

1. 노인상담 우리나라 노인 소득보장정책은 크게 두 가지 유형 일반적인 상담의 원리와 지침 모든 클라이언트는 독특하며 배려와 존중 받을 가치가 있다는 것을 인식할 것 개별화 자신의 감정을 표현하고자 하는 인간의 욕구와 성장을 촉진시키는 수단으로서의 표현을 이해할 것 의도적인 감정 표현 타인에게 서비스할 때 자신의 감정과 정서를 적절하게 사용할 것 통제된 정서적 관여 인간은 현재 그대로의 모습으로 받아들여 질 권리를 갖고 있다는 것을 확실하게 보여줄 것 수용 클라이언트에 대한 즉각적인 판단을 피할 것 비심판적 태도 가능한 한 스스로 선택하려는 클라이언트의 권리를 존중할 것 자기결정 클라이언트에게 얻은 정보 또는 클라이언트에 관한 정보에 대해 비밀을 지킬 것 비밀보장

1. 노인상담 2) 노인상담의 목적 의료적, 사회적, 정서적 지원을 효과적으로 동원, 이용하도록 원조 신체적인 강점을 강화하고 건강약화에 적응하도록 원조 보호/주거에 대한 욕구가 충족되도록 원조 지역사회에서 새로운 역할을 가질 수 있도록 원조 손자녀, 친척 및 지역사회와의 관계를 수정하도록 원조 배우자나 친구 등 중요한 사람들의 상실에 적응하도록 원조 은퇴와 재정적인 변화에 대처하도록 원조 삶의 통제력을 유지할 수 있도록 원조

1. 노인상담 3) 노인상담의 기술: 의사소통기술 (1) 비언어적 의사소통기술 감정파악 : 크고 힘있는 목소리 톤은 공격성, 통제, 힘을 나타내고, 약하고 잘 들리지 않는 목소리 톤은 철회나 두려움, 약함을 나타낸다(Sheafor et al., 1997) 목소리 톤 주의집중정도 및 감정파악 : 미소 짓거나 찡그리는 것 같은 얼굴표정을 통해서 주의집중정도와 슬픔, 행복, 불안, 걱정, 혼동 등과 같은 감정을 파악할 수 있다(Kirst-Ashman & Hull, Jr., 1993). 얼굴표정 태도와 의도 파악 : 얼굴을 똑바로 쳐다보는 경우에는 공격성을 전달할 수도 있기 때문에 안정되고 개방적인 분위기를 느끼게 하기 위해서는 90도 각도로 대하는 것이 좋다(Sheafor et al., 1997) 몸 자세

<표 5-1> 적극적인 질문(해결중심 단기치료의 다양한 질문기술) 1. 노인상담 (2) 언어적 의사소통기술 <표 5-1> 적극적인 질문(해결중심 단기치료의 다양한 질문기술) 자료: Burlingame, V. S. (1995). Gerocounseling elders and their families, pp. 38-39 재인용. 내용/기능 예 초점 질문 구체적 사항을 묻는 것으로 클라이언트를 특정사항에 집중케 한다. “문제가 무엇입니까?” “문제가 생긴지 얼마나 오래되었습니까?” 해결 중심 해결에 초점을 두어 묻는 질문으로 클라이언트의 생각이 문제보다는 해결방안 쪽으로 가게 한다. “문제가 다소 좋아지는 때는 언제입니까?” “이러한 예외적인 일이 좀더 일어나기 위해 어르신께 필요한 것은 무엇입니까?” 순환 클라이언트로 하여금 문제/문제해결과 관련된 부분들의 상호연관성을 파악하게 한다. “친구분이 그렇게 할 때, 어르신께서는 무얼 하셨습니까?->”어르신께서 그렇게 하실 때 친구분은 어떤 행동이나 말씀을 하셨습니까?”->”어르신께서는 어떻게 느끼셨습니까?” 기적 일단 기적질문을 한 후에는 기적이 일어나면 달라질 점에 초점을 맞춰 클라이언트로 하여금 미래지향적 사고를 갖게 한다. “기적처럼 어르신의 문제가 해결되었다면, 무엇이 달라지겠습니까?” “어떻게 이러한 일이 좀 더 자주 생길 수 있겠습니까?” 대처 고통스러운 상황에서 생존하기 위해 클라이언트가 하고 있는 일이 무엇인지에 초점을 맞추게 한다. “지금까지 도움이 된 것은 무엇입니까?” “상황이 나빠지지 않았는데, 그렇게 하기 위해 어떻게 하셨습니까?”

1. 노인상담 우리나라 노인 소득보장정책은 크게 두 가지 유형 경청의 기술 종류 “아, 예”, “알겠어요” 등과 같은 단순한 말 한마디로 클라이언트의 말에 동의하거나 클라이언트의 말을 이해하고 있다는 것을 전달하여 클라이언트가 계속 이야기하도록 격려하는 것 지지적 언어반응 클라이언트가 말한 것을 다른 단어를 사용하여 재구성하는 기법으로 클라이언트가 감정에 사로잡혀 논의의 초점을 잡지 못할 때 주로 사용 클라이언트의 의도를 파악하고/ 클라이언트에게 자신이 한 말에 대해 잠시 생각해 볼 수 있는 시간을 주며/ 클라이언트가 말한 것을 경청하고 있다는 것을 보여주기 위해 사용 잘못 사용하면 클라이언트의 감정을 무시하는 것으로 보일 수 있기 때문에 공감적 반응과 표현을 이끌어 내는 다른 기법들과 함께 사용 언어의 재구성 “…는 정상적인 것입니다.”와 같은 반응을 통해 수용과 격려를 보여주기 위해 사용 지지적 반응

1. 노인상담 명료화란 클라이언트의 말 중에서 모호한 점에 대해 좀더 자세히 설명해 달라고 요구하는 것 클라이언트에게 자신이 말한 것을 좀더 분명하게 인식시킴과 동시에 사회복지사 자신의 이해를 분명하게 하기 위한 목적으로 사용 명료화 비언어적인 단서의 의미에 대해 묻는 것으로 “제가 보기에는…” 혹은 “제가 듣기에는…”와 같이 표현 비언어적 단서탐색 도전이란 클라이언트가 한 ① 말들간의 불일치, ② 말과 행동간의 불일치, ③ 언어적인 행동과 비언어적 행동의 불일치, 그리고 ④ 둘 이상의 사람들간의 불일치에 대해 직접적으로 지적하는 것이다(Whittaker & Tracy, 1989). 따라서 도전은 상대방에게 부정적이거나 적대적인 반응을 일으킬 수 있다. 하지만 도전을 통해 주요 문제와 클라이언트의 욕구 및 강점, 그리고 현재의 감정에 대해 탐색하고 명확히 할 수 있음 도전 사회복지사 자신의 개인적인 관찰, 경험, 생각을 클라이언트와 함께 이야기하는 것으로 클라이언트의 상황에 적합하고 짧고 간결해야 하며 클라이언트에게 도움이 되는 한도에서 행해져야 함 자기노출

1. 노인상담 4) 노인상담의 과정: 사정-개입-종결 (1) 사정단계 사정 사정이란 노인이 처한 상황에서 노인의 강점과 취약점을 평가하여 적절한 서비스를 제공하는데 필요한 계획을 세우는 과정 노인이 만족스러운 생활을 유지하는데 필요한 서비스가 무엇인가를 파악할 수 있고, 한편으로는 노인의 안녕을 위협하는 위험영역이 무엇인가를 알아내어 노인이나 그 가족에게 경고하는 교육적인 효과도 볼 수 있음(McInnis-Dittrich, 2002)

1. 노인상담 4) 노인상담의 과정: 사정-개입-종결 (1) 사정단계 ① 사정단계에서 고려할 사항 첫째, 노인의 문제에 대해 충분히 파악하는 것 중요 경험이 부족하거나 심지어는 경험이 많은 사회복지사의 경우에도 문제에 대해서 파악하기도 전에 해결책을 제시하는 경우가 있는데, 이런 경우에는 문제가 명확하게 드러나지 않았기 때문에 문제에 기초해 해결책을 계획하기가 어려움 문제를 정의하는 과정에서는 문제로 인해 야기되는 결과나 상황들을 꼼꼼하게 짚어보는 것도 중요. 왜냐하면 파악된 문제의 특성과 정도, 관련된 결과나 상황들에 초점을 맞추지 못한다면 제안된 해결책이 부정확하거나 부적절할 수 있기 때문

1. 노인상담 4) 노인상담의 과정: 사정-개입-종결 (1) 사정단계 ① 사정단계에서 고려할 사항 둘째, 노인의 취약점과 강점을 균형 있게 조사하는 것 중요 노인이 사회복지기관에 상담을 하러 온 경우에는 문제해결이 일차적인 관심사이기 때문에 사정과정에서 문제에만 초점을 맞추다 보면 노인이 갖고 있는 긍정적인 측면이 간과될 가능성이 큼. 따라서 사회복지사는 의도적으로 노인의 행동이나 개인적인 특성, 그리고 노인이 갖고 있는 자원의 측면에서 노인의 강점을 파악하고 격려해야 함 이러한 강점 강조는 사회복지사와 노인이 긍정적인 관계를 맺는데 도움이 될 뿐만 아니라 노인의 자신감과 자존감을 높여주고 어둠의 터널에서 희망의 빛을 보게 하여 문제해결방법을 찾는데 도움이 되기 때문임(Kirst-Ashman & Hull. Jr., 1993)

1. 노인상담 4) 노인상담의 과정: 사정-개입-종결 (1) 사정단계 ② 사정에 포함되어야 할 내용 사정에는 노인의 신체적, 심리적, 사회적 기능이 포괄적으로 고려되어야 함 신체적 기능을 사정할 때에는 노인의 전반적인 건강상태와 일상생활수행능력에 초점을 두며, 심리적 기능 사정에서는 노인의 성격과 인지 및 정서 기능에 초점을 둠. 사회적 기능 사정에서는 노인이 주고받는 사회적 지원과 노인의 재정상태 및 사회활 동참여정도, 그리고 주거환경에 대해 사정해야 함

1. 노인상담 4) 노인상담의 과정: 사정-개입-종결 (1) 사정단계 ② 사정에 포함되어야 할 내용 사정에는 이러한 요소들간의 상호연관성과 한 기능의 저하가 다른 기능에 영향을 미칠 수 있는 가능성도 고려되어야 함 사정이 노인의 기능과 욕구를 광범위하게 평가하는 작업이기는 하지만, 노인이 가진 문제에 따라 어떤 영역에 더 초점을 두어 사정하느냐가 달라지게 됨 예를 들어, 신체적인 건강에는 문제가 없지만 심각한 우울증세를 보이는 경우라면 노인의 정신건강을 평가하는데 초점을 두며, 정서적인 문제는 없지만 일상생활수행능력에 어려움이 있는 노인이라면 이러한 영역에 초점을 두어 사정하게 됨(McInnis-Dittrich, 2002)

1. 노인상담 (1) 사정단계 ② 사정에 포함되어야 할 내용 신체적 기능 사정 사정과정에서 사회복지사는 서비스 욕구에 영향을 미치는 노인의 건강상태와 일상생활수행능력들을 평가 노인의 전반적인 건강상태에 대해서는 노인의 주관적인 생각을 평가해 보는 동시에 노년기의 신체적 변화를 참고해 노화과정에서 나타나는 전반적인 기능저하에 대해서도 파악 전반적 기능사정과 관련하여 일상생활수행능력에 대해서도 사정해야 하는데, 이 경우에는 대부분 일상생활수행능력(ADL: Activities of Daily Living)과 수단적 일상생활수행능력(IADL: Instrumental Activities of Daily Living)을 체크 사정과정에서는 노인의 만성질환이나 장애여부 및 영양상태에 대해서도 파악

1. 노인상담 (1) 사정단계 신체적 기능 사정 * 일상생활수행능력(ADL) * 수단적 일상생활수행능력(IADL) : ADL은 Katz 등(1963)에 의해 개발되었으며, 스스로를 관리할 수 있는 능력을 평가하는 방법으로 폭 넓게 사용되고 있다. 이 척도에서는 용모단장, 식사, 옷 갈아입기, 화장실 이용, 목욕, 집안에서의 이동 등을 측정한다. 이 척도는 비교적 정확하게 노인의 일상생활능력을 측정할 수 있는 도구지만, 노인이 다른 사람의 도움 없이 독립적인 생활을 유지하는데 필요한 활동능력을 측정하기는 어렵기 때문에 대부분 IADL과 함께 조사된다(Wan et al., 1982). * 수단적 일상생활수행능력(IADL) : 구체적으로 IADL에서는 전화사용, 걸어서 집밖으로 외출, 교통편을 이용한 외출, 쇼핑/장보기, 식사준비, 집안일, 약복용 등을 평가하게 된다. 그리고 IADL은 신체기능을 측정하는 척도이지만 이러한 활동은 노인이 사회활동을 하는데 필수적인 기능이기 때문에 노인의 사회적 안녕상태를 반영하는 지표가 되기도 한다(Wan et al., 1982). 신체적 기능 사정

1. 노인상담 (1) 사정단계 ② 사정에 포함되어야 할 내용 심리적 기능 사정 심리적 기능 사정과정에서는 성격을 통해 노인이 세상을 보는 방식이나 스트레스 대처방식을 파악할 수 있다. 사회적 역할을 하거나 직업을 갖는데 심각한 어려움을 겪을 수 있는 성격장애는 MMPI(Minnesota Multiphasic Personality Inventory)나 DSM-IV(Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders)를 통해 파악할 수 있다(Burlingame, 1995).  

1. 노인상담 심리적 기능 사정 노인의 심리적 기능 사정과정에서는 인지기능과 더불어 인지장애여부도 사정하게 된다. 구체적으로, 노인의 지능이나 기억력과 치매여부를 사정하게 된다. DSM-Ⅳ에 의하면 치매는 정신박약이 아닌 사람이 의식이 맑은 상태에서 일상생활이나 대인관계에 장애를 초래할 정도로 기억을 비롯한 여러 인지 기능의 장애가 있는 상태로 정의된다. 중요한 증상들로는 기억, 추상적 사고, 판단 및 고등 대뇌피질 기능들의 장애이다. 여기에 성격변화, 불면, 망상, 행동장애 등도 흔히 동반된다. 치매진단에는 Folstein 등이 개발한 측정도구(Mini-Mental Status Exam)가 많이 활용된다. 노인이 정서적으로 안정적이고, 상황에 따라 적절하게 감정을 표현하는가를 봄으로써 노인의 정서적 안녕상태를 평가할 수 있다. 그리고 노인의 우울증을 평가함으로써 정서적 기능상태를 사정할 수 있다. 우울증이란 정상적인 기분변화로부터 병적인 기분상태까지의 연속선상에 있으며 근심, 침울함, 무력감 및 무가치함을 나타내는 기분장애를 말한다. 우울증진단에는 GDS(Geriatric Depression Scale), SGDS(GDS 단축형), CES-D(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) 등이 다양하게 사용되고 있으며, 최근에는 국내에서 정인과 등(1997)이 개발한 한국형 노인우울검사도구(Korean Geriatirc Depression Scale)도 활용되고 있다.

1. 노인상담 (1) 사정단계 ② 사정에 포함되어야 할 내용 사회적 기능 사정 사회적 지원을 제공하는 사회적 지원체계는 가족, 친척, 친구, 이웃 등과 같은 사적 체계와 정부기관이나 사회복지기관의 사회복지사와 같은 공적 체계로 구성 노인이 이들과 어떠한 사회적 지원을 주고받는가를 사정하는 것이 중요하며, 사회적 지원을 주고받는 사람들과 어떠한 관계에 있는가를 평가하는 것도 중요 이러한 사회적 지원에 대한 정보는 사회적 관계망 지도(social network map)나 사회적 관계망 표(social network grid)를 통해 수집 가능 

1. 노인상담 (2) 개입단계 ① 개입방법 선택시의 지침 - 노인의 능력보다 환경의 사회적, 물리적 요구가 다소 높게 - 노인의 능력보다 환경의 사회적, 물리적 요구가 다소 높게 - 환경의 요구가 노인의 신체적, 인지적, 사회적 기능에 비해 지나치게 크다면 노인은 환경의 요구에 압도되어 실패하거나 포기. 반면 환경의 압력이 지나치게 적은 경우에도 노인은 지루해 하거나 학습된 무기력을 나타낼 수 있음 - 개입을 최소한도로 함. 의료적 처치에서와 마찬가지로 개입은 낮은 수준에서부터 천천히 - 개입방법을 선택할 때는 노인의 가치를 고려해야 함. 즉 노인의 종교나 문화 혹은 노인의 전반적인 태도 등을 고려해 노인에게 적합한 방법을 선택 - 노인의 상황에 따라 방어기제를 다룸. 노인의 정서적인 고통이 클 경우에는 방어기제를 사용하더라도 정면으로 도전하지 않는 것이 중요 - 체계적 관점(순환적, 전체적, 상호작용적 접근)에서 노인과 그 가족에게 개입 - 한 가족구성원의 변화는 가족 전체에 영향을 주기 때문에 가족전체에 개입할 경우에는 한 사람에게 먼저 개입 - 문제는 대개 가족 전체에 관련되어 있기 때문에 문제의 순환고리를 끊어주는 것이 중요하기 때문 - 다른 사람에 비해 문제해결의 동기가 강하거나 강점이 있는 사람에게 먼저 개입하는 것이 유리

1. 노인상담 (2) 개입단계 ② 개입기술 인지행동치료 문제해결을 위해 노인의 바람직하지 않은 사고나 감정 혹은 행동을 수정해야 한다면 인지행동치료를 활용 심리치료의 한 형태인 인지행동치료는 우울증이나 불안을 포함한 다양한 정서문제를 다루는데 일반적으로 사용되는 개입방법으로 우리가 느끼고 행동하는데 ‘사고’가 중요하다는 것을 강조 인지행동치료자들은, 뇌에 이상이 없다면, 우리가 어떻게 느끼고 어떻게 행동하느냐 하는 것은 우리의 생각에 달려 있다고 교육 원치 않는 느낌과 행동을 경험한다면, 그러한 느낌이나 행동을 일으킨 생각이 무엇인지 알아내서 이를 보다 바람직한 반응을 이끌어낼 수 있는 생각으로 바꾸는 방법을 학습하는 것이 중요하다고 강조

1. 노인상담 인지행동치료 인지행동치료의 과정 인지행동치료자들은 기본적으로 노인이 불안해 하거나 우울해 하는 상황을 면밀히 검토해서 노인으로 하여금 그러한 상황이 벌어진 후에 어떤 느낌이 드는가를 알 수 있도록 지원 노인이 특정 상황과 느낌간의 관련성을 파악하도록 한 후, 그러한 감정상태 일때 어떤 생각을 했는지를 알아보고, 이를 통해 노인이 상황- 감정-사고 사이의 관계를 인식하도록 함 체계적 둔감법, 사고중단, 이완기법 등을 활용하여 노인이 보다 긍정적인 감정상태에 이를 수 있도록 왜곡된 인지과정(일반화, 자기비하, 타인에 대한 비현실적인 요구, 자신에 대한 비현실적인 기대, 자신의 중요성에 대한 과장 등)을 수정하도록 지원

1. 노인상담 (2) 개입단계 ② 개입기술 <표 5-2> 인지행동 치료의 예 자료: McInnis-Dittrick, K. (2002). Social work with elders: A biopsychosocial approach to assessment and intervention. Boston: Allyn & Bacon. 상황/사건 사고 정서/감정상태 수정행동 여성노인인 A는 자신의 생일에 한 자녀에게서는 연락을 받지 못했다. “나는 생일날에도 기억되지 못할 만큼 하찮은 존재구나. 아들이 나에게 관심이 없는 것이 확실해.” 슬프고, 나 혼자인 것 같고, 사랑받지 못하는 이 예는 한 상황을 보고 상황 전체를 비극적으로 보는 예로 다음과 같이 수정되어야 한다. “아들이 그날따라 매우 바빴던 것이 틀림없어. 전화해서 내가 아들을 얼마나 사랑하는지 말해 줘야지.” 남성노인인 B는 골반 수술 후에 워커(walker)를 사용하게 될 수도 있다. “나는 도움 없이는 걸을 수조차 없어. 친구들에게 이런 나를 보러오도록 할 수 없어. 나는 어떠한 사람일까?” 바보같은, 핸디캡 있는, 쓸모없는, 의존적인, 당황스런 이는 자기에 대해 비현실적인 기대를 갖는 예로 다음과 같이 수정되어야 한다. “워커를 사용하면 주변을 돌아다닐 수 있어. 친구들은 다소 시간이 걸려도 내가 뒤따라 가는 것을 좋아할 거야.” 여성노인인 C는 일요일에 자신의 가족을 위해 더 이상 요리를 할 수가 없다. “가족을 돌보는 것이 내 일이야. 이제 나는 그 일을 할 수 없어.” 쓸모없는, 가족으로서 책임을 다하는 것에 실패한, 더 이상 생산적인 가족이 아닌 이는 비현실적인 자기기대의 다른 예로 다음과 같이 수정되어야 한다. “나는 계속 요리를 훌륭히 해냈어. 이제는 그 일을 딸에게 넘겨줘야 할 때야. 사람들도 이해할 거야.”

1. 노인상담 (2) 개입단계 ② 개입기술 인정요법 인정요법은 치매노인의 감정과 표현을 의미 있는 것으로 받아들이고 노인의 과거 갈등을 해결하도록 도움으로써 치매노인의 불안과 스트레스를 줄이고 위엄과 안위와 자존감을 높일 수 있는 일종의 정신요법으로(김경애∙ 하양숙, 1999), 인정요법 제공자의 안녕감도 증진시킬 수 있음(Feil, 1993).

1. 노인상담 인정요법 인정요법 제공자가 의심하거나 비난하는 노인에게 개입하는 경우에는 상처받거나 화를 내며 갈등을 느낄 수 있는데, 이때 자신의 현재 감정을 솔직히 인정하고 이완요법처럼 심호흡을 하고 한 곳을 집중하여 쳐다보는 등의 방법으로 문제가 되는 감정을 해결하고자 하는 것 문제중심(centering) 치매노인은 자신이 말한 내용을 다른 사람에 의해 다시 듣게 될 때 종종 편안함을 느끼므로 치매노인이 말한 핵심 단어뿐만 아니라 목소리 톤과 말의 속도도 똑같이 흉내내는 기술 반복(rephrasing) 반복적인 동작을 계속하는 치매노인에게는 공감을 갖고 노인의 동작을 따라하여 신뢰를 구축하는 기술 따라하기(mirroring)

1. 노인상담 (2) 개입단계 ② 개입기술 회상 회상은 과거의 사건이나 경험을 기억해 내는 과정으로 과거를 돌아보고 지나온 생을 정리하는 특성을 가진 노인들에게 적합한 개입방법 [회상의 효과] 회상을 통해 생의 의미를 발견하거나 자신의 과거를 합리화함으로써 죄의식과 갈등을 극복할 수 있는 등 다양한 긍정적 효과를 얻을 수 있지만 자신의 생을 완전한 실패로 회고할 경우에는 외로움, 우울, 죄의식이 심화될 수 있음 또한 회상의 효과는 대상에 따라 다양함. 예를 들어, 무료하고 일상적인 시설에서 생활하는 노인들의 경우에는 회상이 강한 즐거움인데 반해 지역사회에서 활발하게 활동하는 노인의 경우에는 그 효과가 덜할 수 있음(Burnside, 1996)   

1. 노인상담 회상 [회상집단의 진행 방식] 집단을 시작하면서 간단한 인사말을 주고받은 후 그날의 주제나 화제를 소개한다. 1 2 참가자들은 주제와 관련된 자신들의 경험 및 쟁점을 자유롭게 이야기한다. 3 집단지도자는 노인들이 이야기한 내용이나 경험을 스스로 정리, 통합할 수 있도록 적절한 도움을 제공한다. 회상의 주제는 집단지도자 쪽에서 정할 수도 있고 집단에 참여하는 노인들이 상의하여 정할 수도 있습니다. 노인의 회상작업을 촉진하기 위해 기념일, 명절, 제사, 좋아하는 음식, 기억에 남는 선생님, 어린 시절 살던 동네, 군대생활, 첫 직장, 결혼, 첫 자녀출산, 즐겨 부르던 노래와 같은 주제가 사용될 수 있습니다.

1. 노인상담 회상 [회상집단의 진행 방식] 4 한 구성원에 의해 이야기된 내용 및 경험들이 다른 참여자들에 의해 공유될 수 있도록 유도한다. 5 모든 사람이 어느 정도 경험을 이야기하고 나눈 뒤 전체적인 정리를 한다. 6 다음 모임에서 이야기할 주제를 소개하고 끝맺는다. TIP – 회상의 효과 회상은 개별노인이나 노인집단 모두를 대상으로 행해질 수 있지만 대개 집단과정을 통해 이루어 짐 집단회상의 경우, 개별노인을 대상으로 한 회상작업보다 비용이 적게 들고, 기억공유과정을 통해 소속감이 증진되며, 다른 노인들의 경험과 자신의 경험을 비교함으로써 개인적 정체성과 인간적인 가치감이 강화되고, 외로움과 소외감을 줄일 수 있음

1. 노인상담 (2) 개입단계 ② 개입기술 존엄치료 캐나다의 Chochinov 박사에 의해 개발된 존엄치료는 죽음을 앞둔 사람의 존엄을 이해하고 이를 유지할 수 있도록 원조하는 완화치료의 한 방법 존엄치료는 임종을 앞둔 사람에게 9개의 질문을 통해 환자 ‘당신이 죽어도 당신의 메시지가 살아서 계속되기 때문에 남겨진 사람들은 마음의 평안을 얻고, 당신도 문장을 만들면서 편안한 안정감을 얻을 수 있는 것’이라는 논리에서 만들어짐

1. 노인상담 존엄치료 [존엄치료 질문] 당신의 인생에서 특히 기억에 남는 것이나 가장 소중하다고 생각하는 것은 어떤 것입니까? 당신이 가장 생기 있었던 때는 언제입니까? 당신 자신에 대해 소중한 사람이 알고 있어 주길 바라는 것이나 기억해 주었으면 하는 것이 특별히 있습니까? (가족, 직업, 지역활동 등과 관련해) 당신이 인생에서 이룬 역할 중 가장 중요한 것은 무엇입니까? 왜 그것은 당신에게 중요합니까? 당신은 그것을 어떻게 달성했다고 생각합니까? 당신이 이룬 가장 중요한 성취는 무엇입니까? 무엇을 가장 자랑스러워합니까? 소중한 사람에게 말해 두어야 한다고 지금까지도 느끼고 있는 것이나 다시 한번 이야기해 두고 싶은 것이 있습니까? 소중한 사람에 대한 당신의 희망과 바람은 무엇입니까? 당신이 인생으로부터 배운 것 중 다른 사람들에게 전하고 싶은 것은 무엇입니까? 남기고 싶은 조언이나 지침은 무엇입니까? 장래에 소중한 사람에게 도움이 되도록 남기고 싶은 말 혹은 지시 등이 있습니까? 이 영구적 기록을 남기면서 포함시키고 싶은 다른 것이 있습니까?

1. 노인상담 존엄치료 [존엄치료 과정] 존엄치료 대상 환자에게 9가지 질문을 미리 전달한다. 2, 3일 후 상담자와 환자가 만나 질문과 존엄치료 과정에 대해 이야기하고 내용을 녹음한다. 상담자는 녹음한 내용을 문서화한다. 문서작업이 끝나면 환자와 만나 문서를 낭독한다. 환자가 수정할 부분이나 삭제할 부분을 얘기하면 상담자가 이를 반영해 최종 문서를 만든다. 환자의 뜻에 따라 원하는 시기에 그가 직접 지정한 사람들에게 최종 문서를 공개한다. 공개대상은 배우자나 자녀에 한정될 수도 있고, 환자와 비슷한 상황에 놓은 불특정 다수가 될 수도 있다.

1. 노인상담 4) 노인상담의 과정: 사정-개입-종결 (3) 종결단계 [종결단계의 지침] 추가회기 권유 종결의 시기와 관련하여 유용한 지침은 클라이언트와 사회복지사가 상호합의된 상태에서 관계를 종결하기로 결정했더라도 클라이언트에게 추가 회기를 갖도록 권유하는 것이 필요하다는 것이다. 문제가 해결됐을 때 관계를 종결하는 것이 사회복지사의 입장에서는 합리적이지만 클라이언트의 입장에서는 차갑고 무관심하다고 느낄 수 있기 때문이다. 노인의 감정탐색 사회복지사는 클라이언트의 상담종결과 관련된 슬픔을 다루기 위해 노인의 분노, 슬픔, 죄의식, 버려졌다는 두려움, 새로운 과정을 시작하는데서 오는 흥분 등의 감정을 탐색해 볼 필요가 있다. 이러한 감정을 드러내 놓고 논의하는 과정에서 노인이 사회복지사만큼 친근하게 이야기할 대상이 없다고 느낀다면 노인의 친구 혹은 적어도 한 명의 친한 사람과 지원망을 개발할 수 있도록 추가 회기를 갖도록 한다.

1. 노인상담 의뢰시의 지침 클라이언트를 다른 기관이나 전문가에게 의뢰해야 할 경우가 있는데, 이 때 사회복지사는 의뢰가 성공적으로 이루어지기 위해 다음과 같은 활동을 해야 한다(Weissman, 1976): ① 필요한 기관/서비스에 대한 정보를 글로 써서 클라이언트에게 전달하고, ② 의뢰할 기관에 클라이언트의 욕구에 대해 개괄적으로 정리한 글을 보내고, ③ 클라이언트가 떠나기 전에 의뢰기관에 연락하여 클라이언트와 만날 약속시간을 정하고, ④ 클라이언트가 의뢰기관에 가길 꺼리거나 스트레스 상황에 있거나 혹은 거동이 불편한 경우에는 클라이언트와 함께 의뢰기관에 동행하고, ⑤ 의뢰기관에 대해 객관적인 정보를 제공하여 비현실적인 기대를 갖지 않도록 한다. 다른 문제가 생겼을 때 방문권유 상담이 효과적으로 진행되고 적절하게 종결되었다면 새로운 문제가 발생해도 클라이언트는 문제를 다룰 자원과 자신감을 가질 수 있다. 하지만 노인이 여전히 사회복지사나 기관이 자신을 지지해주기 바란다면, 향후 상담할 일이 있을 때 방문하도록 권유한다. 추후지도 추후지도를 실시하는 것이 중요하다. 추후지도란 노인과 종결한 후 어느 정도 시간이 흐른 뒤 노인이 얼마나 잘 지내고 있는가를 알아보기 위해 접촉하는 것이다. 신중한 추후지도를 통해 사회복지사는 자신이 노인에게 관심을 갖고 있다는 것을 보여줄 수 있다.

1. 노인상담 4) 노인상담의 과정: 사정-개입-종결 (3) 종결단계 종결단계에서 중요한 활동은 평가와 종결 평가란 개입과정 동안에 이루어진 활동의 결과를 연구하고 측정하는 것으로 이러한 활동의 핵심은 특정지표를 이용하여 목적성취 정도를 분석하는 것 종결이란 사회복지사와 클라이언트간의 상담관계가 끝나는 것을 의미하여, 이 단계에서는 종결의 이유를 명확히 하고 종결에 대한 계획을 세우며 진전상황을 평가(McMahon, 1996).

2. 사례관리 1) 사례관리의 개념 및 특징 (1) 사례관리의 개념 사례관리라는 용어는 1990년대에 들어서 사회복지사, 간호사, 의사 등에 의해 애용되고 있지만, 서비스가 제공되는 대상이나 서비스가 전달되는 세팅에 따라 다양하게 사용 일반적으로 영어의 case management를 사례관리로 번역하여 쓰는데, 이 용어는 요양보호(managed care), 보호관리(care management), 보호조정(care coordination), 서비스조정(service coordination) 등과 혼용되고 있음

2. 사례관리 1) 사례관리의 개념 및 특징 정신건강분야 (2) 사례관리의 강조점 노인복지분야 사례관리 과정 및 사례관리자 – 클라이언트의 관계에서 치료적 특성이 강조된다(John & Rubin, 1983). 특정 클라이언트의 욕구를 충족시킬 수 있는 보건 및 사회서비스의 패키지를 계획하고 조정하는 역할이 강조된다(Goodman, 1987).

2. 사례관리 1) 사례관리의 개념 및 특징 (3) 사례관리에 대한 정의 한국사회복지협의회(1994) 미국사회복지협회(1992) 복합적인 원인으로 요보호 상태에 있는 클라이언트에게 다양한 지역사회 자원을 연결시켜 관리하는 원조대책으로서 여러가지 욕구를 조기에 적절하게 대응하는 지역보호 체계이다. 전문사회복지사가 특정 클라이언트의 복합적인 욕구를 충족시키기 위해 클라이언트나 클라이언트 가족의 욕구를 사정, 연결, 조정, 모니터, 평가, 옹호하는 등의 다양한 서비스 패키지를 제공하는 서비스전달 방법이다.

2. 사례관리 O’Connor(1988) Moxley(1989) Rothman(1991) 행정적, 관리적 차원(지역자원을 조직, 조정)과 직접개입(지속적 보호, 상담, 치료)을 통해 클라이언트의 욕구를 충족시키는 활동이다. 지정된 사람이나 팀이 복합적인 욕구를 가진 사람들의 복지와 기능을 최대화하기 위해 공적, 사적 지원과 활동의 망을 조직, 조정, 유지하는 것이다. 노인, 아동, 장애인을 포함한 다양한 클라이언트에게 지역사회에서 지속적이고 폭넓은 서비스를 제공하는 하나의 전략이며 방법으로, 지역사회 내에 거주하는 클라이언트에 대해 개별화된 조언, 상담, 치료를 제공하고, 서비스 및 지지를 필요로 하는 클라이언트와 지역사회 기관이나 비공식적 원조망을 연결시키는 기능을 한다.

2. 사례관리 1) 사례관리의 개념 및 특징 (4) 사례관리와 개별사회사업의 차이 사례관리는 클라이언트에게 상담, 치료 등의 직접개입을 할 뿐만 아니라 환경에 대한 간접개입도 제공한다는 점에서 ‘환경 속의 인간’을 강조하는 개별사회사업의 전통을 이어받았다고 볼 수 있음 사례관리는 단편화되고 분산된 지역사회 서비스를 조정, 통합해야 할 필요성 때문에 대두되었으며, 클라이언트를 기존의 프로그램에 맞추기보다 클라이언트의 욕구에 기초한 서비스를 개발하여 제공하는 것을 강조한다는 점에서 기존의 개별사회사업과 다르다고 볼 수 있음 대상 면에서 볼 때도 사례관리는 대부분 만성적이고 복합적인 욕구를 가진 클라이언트를 대상으로 한다는 점에서 차이가 있음

2. 사례관리 1) 사례관리의 개념 및 특징 (5) 사례관리의 목적 첫째는 노인이 적절한 서비스를 받을 수 있는 기회를 증가시키는 것이다. 둘째는 노인에게 필요한 보호를 지속적으로 제공하기 위해 서비스를 조정하는 것이다. 셋째는 노인의 건강상태와 기능수준을 향상시키는 것이다. 넷째는 효율성을 높이기 위해 전체적인 서비스 비용을 절감하는 것이다.

2. 사례관리 1) 사례관리의 개념 및 특징 (6) 사례관리의 실행 원칙(Gerhart, 1990) 서비스의 개별화 포괄화 중복금지 자율성 조장 보호의 연속성 특정 노인의 특별한 욕구에 맞는 서비스를 개발하거나 고안하는 것을 의미한다. 주택, 여가, 고용, 사회적/경제적/의료적 보호, 정신건강 등 노인의 모든 삶의 영역을 포괄하는 서비스를 의미한다. 서비스의 중복을 피하고 비용을 통제함을 의미하는데 서비스가 조정되지 않은 경우 어떤 욕구의 경우에 여러 기관으로부터 중복되게 서비스를 받음으로써 충족될 수 있지만 다른 욕구는 충족되지 않을 수 있기 때문에 이 원칙이 강조된다. 노인에게 최대한의 자기결정권을 부여하여 가능한 노인이 스스로 생활할 수 있도록 원조하는 것을 의미한다. 노인이 생활하면서 병원이나 지역사회 내에서 다양한 서비스를 받을 수 있는데, 이 때 지속적으로 노인의 욕구를 점검하여 욕구변화에 민감하게 대쳐해야 한다는 것을 의미한다.

2. 사례관리 2) 노인복지실천에서 사례관리의 필요성 사례관리는 보호가 필요한 아동, 장애인, 노인분야에서 그 필요성이 강조되고 있음 (1) 사례관리의 필요성이 증가하는 이유(노인복지 특히 재가노인복지분야에서) 신체적, 정신적으로 열악한 상황에 있는 노인들은 지역사회에 여러 가지 서비스가 존재해도 이를 이용할 수 있는 능력이 제한되어 서비스를 이용하기 어려움. 이러한 이유로 이미 발견된 대상자 즉 국민기초생활보장수급권자에게만 서비스가 중복 제공되는 경향이 있음. 따라서 대외추적과 같은 적극적인 사례발굴을 포함한 사례관리가 필요 노인은 다양하고 복잡하며 장기간 지속되는 문제(빈곤, 만성질환, 장애 등)와 욕구(경제, 의료, 간호, 대인서비스)를 가지고 있는데, 노인의 문제와 관련된 이러한 욕구를 충족시키기 위해서는 지역사회의 사적, 공적 지원체계와 노인을 연결시키고, 서비스를 포괄적이고 연속적으로 제공할 수 있는 사례관리의 실천이 필요

2. 사례관리 2) 노인복지실천에서 사례관리의 필요성 (1) 사례관리의 필요성이 증가하는 이유(노인복지 특히 재가노인복지분야에서) 노인인구의 증가와 더불어 75세 이상 고령노인인구의 증가도 사례관리의 필요성을 높이고 있음 생산적 복지개념의 도입으로 사회복지분야에도 비용절감을 위한 민간분야(가족, 기업)의 자원동원이 요구되고 있고, IMF관리체제 이후 노인시설의 확대나 복지서비스의 양적인 증가만을 요구할 수 없게 됨. 이러한 상황에서 기존서비스에 대한 효율적이고 효과적인 이용에 대한 요구가 증가할 수밖에 없기 때문에 사례관리실천의 필요성이 강조 다양한 서비스를 개발하고 확대하는 측면에서 사례관리가 필요. 우리 나라의 경우는 서비스가 다양하기 때문에 사례관리를 하는 것이 아니고 역으로 서비스와 자원개발이 강조되는 사례관리를 통해 재가노인복지의 서비스 내용이 확대되도록 해야 함

2. 사례관리 2) 노인복지실천에서 사례관리의 필요성 (2) 사례관리에서 강조되는 기능 Moore(1990)가 제시한 바와 같이, 사례관리의 기능은 서비스전달체계의 통합과 서비스전달체계 내에서 클라이언트가 이용할 수 있는 자원의 정도에 따라 강조점이 달라짐 사례관리에서 강조되는 기능은 크게 다음과 같은 4가지 유형으로 구분할 수 있음

2. 사례관리 (2) 사례관리에서 강조되는 기능 서비스환경이 고도로 통합되어 있지만 자원이 부족한 경우에 사례관리자의 역할은 가장 효율적인 방법으로 자원을 배분하는 것 배분 (rationing) 서비스환경이 고도로 통합되어 있고 이용 가능한 자원의 양도 많은 경우에는 마케팅기능이 강조됨 이 경우 사례관리자는 단순히 어떤 서비스가 클라이언트의 욕구충족에 적당한가를 결정하여 서비스전달을 조정하면 됨 마케팅 (marketing) 서비스환경의 통합정도는 낮지만 클라이언트가 이용 가능한 자원이 많은 경우 강조됨 이 경우 사례관리자는 클라이언트의 욕구충족을 위해 다양한 서비스제공자와 클라이언트를 연결하고 서비스패키지를 개발해야 함 중개 (brokering) 충분한 조직도 자원도 없는 경우에는 개발기능이 강조됨 현실적으로 자원개발과 조정의 역할 둘 모두를 적절히 수행하기는 거의 불가능하지만 여기서 사례관리자의 역할은 자원을 개발하고 조정하는 것 개발 (developing)

2. 사례관리 3) 사례관리 모델의 핵심 기능 사례발굴 사정 서비스계획 조정 추후지도 재사정 계획이 충분했는지 혹은 클라이언트의 상황이나 서비스 상에서 이루어진 변화가 지속되는지를 재평가 사례발굴 사정 서비스를 받을 자격이 있는지 결정 서비스계획 클라이언트의 욕구와 자원 파악 조정 클라이언트의 욕구를 충족시키기 위해 서비스 목적 설정 추후지도 다양한 공적, 사적 자원을 연결할 수 있는 계획을 세워 실행 재사정 계획대로 서비스가 제공되었는가를 검토

2. 사례관리 4) 사례관리의 과정 (사정-개입-종결) (1) 사정단계 사례관리과정에서 사례관리자가 해야할 기본적인 활동은 사정으로, Hepworth & Larsen(1993)에 의하면, 클라이언트의 복합적인 욕구와 문제, 강점, 기능 및 잠재력, 사적 지원체계와 공적 지원체계의 원조능력 등에 관한 자료를 수집, 분석, 종합하는 활동을 의미 즉 이 과정에서 사례관리자는 노인의 욕구를 파악하고, 욕구와 관계된 노인과 사적 지원체계(가족, 친척, 친구, 이웃, 종교단체 등)와 공적 지원체계(국민연금, 공적부조, 의료보호, 가정봉사원서비스, 주간보호, 단기보호, 보건서비스 등)의 능력을 평가

2. 사례관리 4) 사례관리의 과정 (사정-개입-종결) (1) 사정단계 욕구의 우선 순위를 결정하고, 사례관리의 목적과 목표를 설정하고, 사례관리에 포함될 자원체계를 파악하고, 서비스제공 및 목적성취시간을 파악하고, 사례계획의 성취정도를 평가할 결과측정도구를 개발하고, 노인의 욕구충족과 관계된 개인이나 집단에 특정 과업을 할당한다.

2. 사례관리 4) 사례관리의 과정 (사정-개입-종결) (2) 개입단계 사례관리자는 노인이 필요로 하는 서비스를 제공하거나 연결 사례관리자는 다음과 같은 활동을 통해 상담가, 조정자, 옹호자로서의 역할 수행(Dattalo, 1993) 노인과 가족이 필요한 서비스를 받는 과정에서 적절하고 효과적인 행동을 취할 수 있도록 모델링 한다. 정서적, 신체적 도움을 제공한다. 노인의 행동이 서비스 받는데 장애가 된다면 적절한 방법으로 노인에게 그러한 사실에 대해 솔직하게 이야기한다. 서비스 제공자와 노인간의 갈등을 조정한다. 노인의 서비스이용을 어렵게 만드는 서비스전달체계의 문제점을 파악하여 서비스전달 체계에 알린다. 새로운 서비스를 개발하도록 지원한다. 임상상담이나 치료와 같은 직접서비스를 제공하는 역할도 한다.

2. 사례관리 4) 사례관리의 과정 (사정-개입-종결) (2) 개입단계 TIP – 개입단계의 활동 이 단계의 주요 활동중의 하나는 서비스 계획을 점검하고 재사정하는 것 이 단계에서 사례관리자는 서비스 계획, 서비스에의 접근성, 활용도 등을 검토하고 노인의 환경과 욕구의 변화를 사정하며 노인의 진전상황을 평가해야 함

2. 사례관리 4) 사례관리의 과정 (사정-개입-종결) (3) 종결단계 이 단계의 주요한 활동은 평가와 종결 평가에서는 재사정과 같은 활동이 이루어지지만 사례의 종결을 전제로 한다는 점에서 재사정과 다름 종결은 클라이언트의 욕구가 완전히 충족되어 더 이상 사례관리가 필요 없거나 클라이언트의 사망이나 사례관리자의 이직, 기관의 폐쇄 등으로 이루어지게 됨 그런데 재가노인복지에서 다루는 사례관리대상 노인들은 문제가 해결되어 서비스 제공이 중단되거나 사례가 종결되는 경우는 거의 없기 때문에 사례의 종결이란 별 의미가 없음

2. 사례관리 4) 사례관리의 과정 (사정-개입-종결) (4) 사례관리가 효과적으로 이루어지기 위해 필요한 사항 효과적인 사례관리가 이루어지기 위해서는 지역단위로 필요한 기본적인 복지서비스 제공기관이 확보되어야 함 앞에서 살펴본 바와 같이 Moore(1990)는 클라이언트에게 필요한 자원이 없는 경우에 개발기능을 강조. 하지만 한 명의 사례관리자가 보통 40명 이상의 사례관리대상을 책임지고 있는 상황에서 사례관리대상에게 직접서비스 제공과 자원개발의 역할을 하는 것은 거의 불가능 따라서 효과적인 사례관리가 이루어지기 위해서는 지역사회에 클라이언트에게 필요한 최소한의 자원이 존재해야 함

2. 사례관리 4) 사례관리의 과정 (사정-개입-종결) (4) 사례관리가 효과적으로 이루어지기 위해 필요한 사항 지역사회에 존재하는 사회복지서비스 기관간 공조체계가 구축되어야 함. 사례관리는 복합적인 욕구를 가진 클라이언트를 대상으로 이루어지기 때문에 사례관리자는 클라이언트에게 필요한 서비스나 자원을 자신이나 자신이 일하는 기관 혹은 클라이언트가 가진 사적 자원들로부터 다 공급 받을 수 없음 이런 경우 지역사회의 서비스 기관에 클라이언트를 의뢰해야 하며, 의뢰가 효과적으로 이루어지기 위해서는 서비스 기관간 공조체계 구축이 중요

2. 사례관리 4) 사례관리의 과정 (사정-개입-종결) (4) 사례관리가 효과적으로 이루어지기 위해 필요한 사항 사회복지서비스기관에 대한 정보를 제공해 줄 수 있는 공급체계 구축도 시급히 이루어져야 함 지역사회에 존재하는 사회복지자원(사회복지관, 노인복지회관/노인종합복지관, 재가복지봉사센터, 주간보호소, 단기보호소, 보건소, 노인상담소, 푸드뱅크, 병원, 양로시설, 요양시설, 치매전문병원 등의 프로그램, 담당자, 수혜자격, 프로그램 참가 시 필요한 비용)에 대한 정보를 지속적으로 수집하고 새로운 정보를 추가하는 이러한 작업은 효과적인 사례관리에 필수적 이러한 정보체계가 구축되지 않은 경우 개별사례관리자들은 이러한 정보를 확인하는데 많은 노력을 낭비해야 할 것임

2. 사례관리 4) 사례관리의 과정 (사정-개입-종결) (4) 사례관리가 효과적으로 이루어지기 위해 필요한 사항 사례관리자에 대한 교육이 지속적으로 제공되어야 함 이외에도 사례관리가 효과적으로 이루어지기 위해서는 사례관리자에 대한 지속적인 교육이 필요. 즉 클라이언트에게 직접서비스를 제공할 뿐만 아니라 자원을 개발/연결하고, 클라이언트의 자원이용을 촉진하고, 필요한 서비스들을 조정하고, 서비스전달체계가 클라이언트의 욕구에 부응하도록 변화시키는 등 다양한 역할을 수행해야 하는 사례관리자에게 지속적인 교육이 중요