의료시설에서 수술주기 동안 다약제 내성균의 감염 통제와 관리(Perioperative Management of Multidrug - Resistant Organisms in Health Care Settings) 2008년 3월 Meeting AORN (2007, 3월 )번역

초록(abstract) 2006년 10월, 보건의료 감염관리실무 자문위원회(HICPAC : Healthcare Infection Control Practices Advisory Committe에서 는 의료시설에서 지켜야 할 MDROs 관리지침에 대해 발표 지침들은 MDROs교차 전파를 예방하는데 적절한 방법이다. HICPAC는 MDROs가 많이 퍼지고 있는 의료기관에서는 “집중적인 감염 통제 중재활동”에 대한 접촉 예방조치의 준수 수준을 높여야 한다고 제안 수술 주기간호사들은 감염통제 실무를 잘 준수하고, 이런 감염 통제 실무를 다른 보건의료 직종들과 함께 수행하고, 임상적 지지와 리더쉽을 제공함으로써 이러한 노력에 참여

MDROs에는 다음과 같은 균이 포함 • MRSA(Methicillin- Resistant staphylococcus Aureus) : 메치실린 내성 포도상 구균 • VRE(Vancomycin - Resistant Enterococci), : 반코마이신 내성 장구균 • Klebsiela, Escherichia Coli, 그리고 Pseudomonas와 같은 그램 음성균

일반적인 권고사항(General Recommendation) 효과적인 감염통제 교육 프로그램 혁신적인 손-위생(손 씻기) 프로그램 표준예방조치와  접촉 예방조치를 바르게 준수하기 개별적인 보호장비(PPE : Personal Protective Equipment)가 병실근처에 비치되어  있어서 대상자, 의료인, 그리고 방문자가 쉽게 사용할 수 있도록 함 적극적인 환경관리와 의료 장비 청결과 소독 프로그램

감염통제 교육(Infection control Education) HICPAC지침에서는 MDROs 전파의 위험성과 예방을 위한 보건의료 종사자들의 교육에 대한 중요성을 강조하고 있다. 교육에는 기본적인 감염통제 원칙들(예; 손씻기, 기침, 호흡 시 예절, 격리 시 주의 사항 등)뿐만 아니라  병원에서 발생하는 MDROs의 역학과, 전파를 예방하기 위해 행해야 하는 활동 등이 포함된다. 교육 자료의 내용을 최신화해서 MDROs감염의 빈도를 감소시키기 위해 수행되었던 방법의 효과에 관해 모든 보건의료기관의 종사자들에게 최신정보를 제공해 주도록 하여야 한다.

손 위생(손 씻기 : hand hygiene) 감염예방의 가장 중요한 측면이 효과적인 손 씻기인 것으로 밝혀졌다. 연합위원회(The Joint Commission)는 손 위생을 환자 안전을 위한 표준과 권장사항으로써 제안하였는데, 의료기관들 역시 손 위생 프로그램이 효과적임을 증명하였다. 손 위생 환자 안전 표준(hand hygiene patient safe standard)에서는 손 씻기 행위를 잘 이행하는지 감시 관찰하고, 그 이행율을 보건의료인들에게 제공하라고 요구하고 있다.

표준 예방 조치와 접촉 예방 조치(Standard and Contact precaution) 표준 예방조치에는 장갑, 가운, 그리고 얼굴가리개와 같은 PPE(Personal Protective Equipment)가 요구되는데,  PPE는 보건의료인이 환자들을 대면하는 동안 체액(이런 체액들은 병원균에 감염이 되었을 것이다.)에의 노출 시 자신을 보호하기 위해 이용이 된다. 접촉 예방조치는 MDROs균이 군집화되어 있거나 감염된 것으로 알려진 대상자 모두에게 권고 되고 있다. 접촉 예방조치는 환경이나 의료기구, 장비들 통해 교차 전파되는 MDROs에 대한 감염의 우려를 최소화하는 역할을 한다.

MDROs에 감염된 환자를 간호할 때 접촉 예방조치와 관련된 중요한 구성요소에는 다음과 같은 것이 포함 기본적인 목적의 활동을 제외하고는 환자의 움직임과 이동을 최소한으로 제한한다. 환자의 병실에 들어갈 때는 가운과 장갑을 착용한다. 가능하다면, 감염된 환자가 사용한 의료장비나 간호기구는 다른 사람에게 사용하지 않고 그 환자만 사용하도록 한다.  

수정판 감염 예방지침을 적극적으로 사용하도록 권장 수정판 감염 예방지침을 적극적으로 사용하도록 권장 호흡성 기침 시 위생과 관련된 예절을 지키도록 격려하고 코와 입을 모두 덮는 보호기를 착용하도록 한다. 모든 보건의료 기관에서 사용되는 현재의 감염 안전 실무를 개선하도록 한다. 감염이 된 환자의 병실에 들어갈 때는 가운, 장갑, 그리고 마스크를 착용하거나, 비말 예방조치를 한다. 역학적으로 중요한 병원체를 새롭게 밝혀 낸다.

PPE의 접근성과 이용 가능성(Accessibility and availability of PPE). 적절한 PPE(가운, 장갑, 보호마스크 -얼굴가리개와 앞치마)는 언제든 임상현장(의료기관)에서 쉽게 이용할 수 있어야 하는데, 예를 들어, 원인을 알 수 없는 병원균에 감염되어 극심한 설사를 하는 경우의 환자를 간호할 때이다. 의료인들의 옷이 오염되는 것을 방지하기 위해, 그리고 교차 감염의 기회를 감소하기 위해 즉각적으로 착용할수 있도록 가운과 장갑이 준비되어 있어야 한다. 많은 의료기관에서는 환자 병실 옆에 PPE캐비넷 설치를 하는 등, 기존의 격리 카트(cart)시스템을 대치하거나 강화하는 방향으로 나아가고 있는데, 그 결과 의료기관에 근무하고 있는 근무자들이 PPE에 즉각적으로 접근할 수 있도록 하고 있다.

청결과 소독 프로그램 (cleansing and disinfection program) 병원감염 통제위원회는 환경보호 기구(EPA : Environmental Protection Agency)가 승인한 병원 소독제를 선택해야 한다. 모든 보건의료 기관들은 닦는 용도의 걸레와 같은 일회용 소독용품 뿐만 아니라 액체형 소독제 역시 비치해서 모든 병원 근무자들이 이용 할 수 있도록 해야 하는데, 이런 소독제들은 일상적인 청소일을 하는데 덧붙여서 추가로 사용될 수 있다. 일회용 소독 걸레는 병원의 의료기구와 기구를 청소하는데 효과적인데, 이들은 특히 병원에서 사용하고 있는 컴퓨터 자판이나 기타 다른 첨단 장비를 소독하는데도 유용하다. 병원에서 사용하는 소독제품들은 제품설명서에 따라 사용해야 한다.

집중적인 감염 통제 방법(Intensified Infection Control Measures) HICPAC지침에서는 또한 좀 더 높은 수준의 예방활동, 혹은 접촉 예방조치의 2번째 단계에 대해서도 설명하고 있는데, 이를 “강화된 중재활동”이라고 한다. 이 중재활동은 MDROs가 있거나, MDROs감염 발생이 널리 퍼진 병원에서 이용이 될 수 있다.

보건의료 종사자들에 대한 교육의 기회를 증가시키는데, 이는 표적 MDROs가 발생한 병동과 감염의 종류를 근거하여 개별적, 특이적으로 적용해야 한다. 병원체의 분자 유형을 규명하는 활동을 수행한다. 감염의 위험이 높은 환자를 대상으로 적극적인 감시 목적의 배양검사를 수행하고, 중재 프로토콜에 따라 이미 감염된 사람만이 아니라 균이 있는 사람도 격리 시킨다. 환경 부서에 근무하는 직원들의 교육을 강화하고,청결과 소독 프로토콜을 강화한다.

역학적으로 중요한 MDROs가 처음 발생하게 되면, 감시활동을 통해 규명해야 하며, 감염통제 실무담당자들은 감염발생의 결과를 보건의료종사자들과 병원의 관리자들에게 알려야 하며, 강화된 중재를 수행해야 함을 교육한다. 일반적으로 pulse-gel전기 영동검사법을 이용하여 표적 MDROs의 DNA타입을 알아낸다. MDROs균이 있거나 감염된 환자들은 MDROs균 배양검사 상 음성(-)으로 나올 때까지 계속 접촉 예방조치를 준수해야 한다.  MDROs균에 감염된 환자들은 1인실이나, 같은 MDROs균이 있는 사람과 함께 있도록 해야 한다.

수술주기 간호에 적용 (Applications to perioperative Nursing) 의료기관에서 MDROs통제 실무를 수행하기 위해 개인 각각이 책임의식을 가지는 것은 아주 중요하다. 꾸준하고 일관적인 손 위생, 격리 예방조치, 그리고 환경에 대한 소독 업무는 모든 수술주기 간호사에게 우선적인 일이 되어야 한다.

수술 전 적절한 항생제를 선택해서, 적절한 시기에 투여하는 것은 MDROs로 인해 발생하는 잠재적인 SSIs(수술부위 감염)을 예방하는데 필수적이다. 어떤 연구에서는 보호지역과 마취 후 간호 병동(PACU)에서의 교차 감염의 위험을 줄이기 위해 MDROs균이 있거나, 감염된 환자를 그날 수술스케줄 중에서 가장 마지막에 시행하도록 권장하기도 한다. 청진기와 다른 환자 감시 장치와 같은 모든 의료기구와 장비들은 사용 즉시, 다음 환자가 사용하기 전까지 깨끗하게 청소, 소독이 되어 있어야 한다.

수술 주기 간호사들은 장갑을 끼고 가운과 마스크를 작용하는 이유 수술 받는 환자가 병원체에 노출되는 것을 방지 교차감염으로부터 다른 사람을 보호하는 역할 모든 수술과 관련되는 부서에서 일하는 직원들은 반드시 PPE(개인 보호장비)를 사용해야 하는데, 이는 접촉 예방조치로 승인을 받았으며 환자와 접촉을 할 때 사용이 되고 있다 수술실안에서 사용되는 개별보호 장비(가운, 장갑, 마스크 등)는 수술이 행해지는 수술실 바깥에서는 입어서 안된다. PPE는 또한 수술실에서 한 환자와 다른 환자, 또는 환자와 환경(간접 전파)사이에 MDROs의 교차전파를 예방하기 위해서도 착용함을 잘 기억해야 한다.

MRSA 전파를 예방하기 위해 다음과 같은 방식을 권장 좋은 손 씻기 습관을 유지하기 필요한 시기에는 언제나 장갑과 가운을 착용하기 깨끗하고 청결한 병원 환경을 유지하기  MRSA균이 있거나 감염되어 있는 환자를 격리시키기 격리되어 있는 환자가 긍정적인 태도를 가질 수 있도록 안심과 격려를 제공해주고, 또      한 환자 가족들이 불안해하지 않도록 돕고, 지속적으로 비밀 보장을 유지한다.

결론 감염통제 실무 담당자들은 의료기관의 리더들로부터 강력한 지원을 받아 강화된 감시 방식을 지시하고 길잡이 해야 한다. 수술 주기 간호사는 임상에서 매일의 감염예방활동을 지시하고 환자 안전 실무의 모델이 되는 여러 활동을 수행하고 있는데, 이들의 역할은 감염통제 실무의 성공에 중요한 역할을 담당한다. 지속적으로 감염 통제 원칙을 안전하게 수행하고, 이런 실무를 다른 사람들과 함께하고, 수술 주기 동안, 그리고 표적 MDROs의 발생율이 증가하는 동안 임상활동에 지지를 보내고 리더쉽을 발휘하는 것은 모두 매우 핵심적이고 중요한 활동이 되는데, 이런 활동이 수술 주기 간호단위에서 MDROs를 예방하고 통제하는데 도움이 될 것이다.