만성콩팥병에서 단백뇨 줄이기 및 사구체 여과율 보존 전략 분당서울대학교병원 신장내과 진호준

내용 만성콩팥병은 무엇인가? 만성콩팥병의 지표 사구체여과율 감소에 따른 증상은? 단백뇨감소/사구체여과율 보존은 어떻게 조절해야 하는가? 요약

만성콩팥병이란 ? 만성신장질환의 총칭-신장병이 생긴 원인 불문 ! 만성-3개월 이상 지속 기준 KDIGO CKD guideline 만성신장질환의 총칭-신장병이 생긴 원인 불문 ! 만성-3개월 이상 지속 기준 1. 다음 소견 중 한가지 이거나 -알부민뇨가 30mg/g creatinine (하루 30 mg) 이상 혹은 -소변 검경에서 요침사 이상 소견 혹은 -혈중 전해질 장애 혹은 -신장조직검사 소견 이상 혹은 -신장초음파, CT, 등 영상검사 이상 혹은 -신장이식 *단순신장 낭종은 만성콩팥병기준에 속하지 않음 2. 사구체 여과율이 60 ml/min/1.73 m2 미만으로 감소

소변검사 소변색깔 선홍색/새빨간색 - 혈관, 방광 핏덩어리/혈괴 - 요관, 방광 커피색/검붉은색/간장색- 사구체 신염

소변검사 스틱검사 1) Blood (혈액)- 적혈구가 용혈 되어서 나오는 단백질 혈뇨 이거나, 용혈 혹은 근육손상을 의미할 수도 있음 2) Protein/albumin (단백질/알부민) 소변으로 배설되는 단백질/알부민의 농도를 측정 대개 +/- ~ 1+ 이면 재검사가 필요하고, 2+ 이상이면 단백뇨/알부민뇨가 있다고 진단.

소변검사 현미경 검사 적혈구: 적혈구가 ≥ 5/HPF 이면 혈뇨 농뇨: 백혈구가 ≥ 5/HPF이면 진단 편평상피: 검출되면 질분비물 혹은 요도끝 세포 오염의미

크레아티닌 (creatinine) 혈청 크레아티닌은 사구체 여과율의 대표적 지표 정상 크레아티닌의 분포 높을 수록 신장기능이 나쁘다

사구체여과율(Glomerular Filtration Rate, GFR) 정상 사구체여과율은 90~120 ml/min/1.73 m2 1일 기준 120~180 L/day의 혈액이 여과되어 1.5-1.6L 의 소변이 배설 높을 수록 신장기능이 좋다

사구체여과율(Glomerular Filtration Rate, GFR) 나이가 들면 사구체여과율은 감소한다 미국국민영양조사 미국-20세 이후 1 ml/min/1.73 m2/년 속도로 감소 한국/일본-30세 이후 0.35-0.5 ml/min/1.73 m2/ 년 속도로 감소

사구체여과율(Glomerular Filtration Rate, GFR) 나이가 들면 사구체여과율은 감소한다 해부학적 변화 1. 신장 무게의 감소: 수질 부위 감소 > 피질 감소 출생시 -50 g 40-50대 -최대 400g 90대 -300g 2. 사구체 수의 감소 및 남아 있는 사구체 비대 3. 사구체 경화율의 증가 40대 - 5% 80대 -10~30% 4. 세뇨관 길이 감소: 사구체-세뇨관 기능감소 여자가 남자보다 0.82-0.85 배 낮다. 임신하면 1.4배 증가한다.

소변 단백뇨/크레아티닌 비 <150 mg/g creatinine 단백뇨/알부민뇨 정상 단백뇨 < 150 mg/일 소변 단백뇨/크레아티닌 비 <150 mg/g creatinine 60% 혈장단백, ex) 알부민, 면역 글로불린, 효소.. 40% 세뇨관에서 배설되는 단백, ex) Tamm-Horsefall 정상적으로 40-80 mg 단백뇨 이중, 10-15 mg (30-40%) 알부민 그외 Tamm-Horsefall, Low molecular protein (beta2 MG, alpha1 MG, retinol-binding protein...) 정상 알부민뇨 < 30 mg/day 소변 알부민/크레아티닌 비 <30 mg/g creatinine **정상 혈장에 7.0 g/L 의 단백질과 4.0 g/L의 알부민이 있음

단백뇨/알부민뇨 측정 24시간 소변 검사 단회뇨 소변 단백질/소변 크레아티닌 비 단회뇨 소변 알부민/소변 크레아티닌 비

신장기능 (사구체여과율) 감소에 따른 증상 신장병치료의 목적- 신장기능 보존, 특히 사구체 여과율 신장기능 감소에 의한 합병증 예방 사망률 감소 신장질환의 진행 무증상 -> 단백뇨/혈뇨 -> 고혈압 ------> 사구체 여과율 감소--> 말기신부전, 심혈관질환, 사망

신장기능 (사구체여과율) 감소에 따른 증상 신장 질환을 예고하는 증상과 검사결과 1. 고혈압 2. 발이나 손이 붓는다: 부종 3. 단백뇨 또는 혈뇨가 있다. 4. 혈액 검사에서 혈청 크레아티닌 수치가 정상보다 높다. 5. 사구체 여과율 검사치가 60ml/min/1.73 m2 보다 작다.

신장기능 (사구체여과율) 감소에 따른 증상 사구체 여과율

신장기능 (사구체여과율) 감소에 따른 증상

신장기능 (사구체여과율) 감소에 따른 증상

신장기능 (사구체여과율) 감소에 따른 증상

신장기능 (사구체여과율) 감소에 따른 증상

만성콩팥질환의 주요 소견 -대개는 사구체 여과율 감소보다 먼저 나타남 만성콩팥병의 악화인자 심혈관 질환의 위험인자 단백뇨의 중요성 만성콩팥질환의 주요 소견 -대개는 사구체 여과율 감소보다 먼저 나타남 만성콩팥병의 악화인자 심혈관 질환의 위험인자

만성콩팥병의 치료 원칙 가. 원인질환 치료 면역억제제, 항암제, 당뇨약, 혈관확장.... 1. 원발성 사구체 신염 -막성신염: 3년후 저절로 완치 22% -미세변화신증후군: 완치: >80% -IgA 신병증: 단백뇨 완치 ~ 1/3 2. 이차성 사구체 신염 -루프스 신염: 10년 신생존율 >90% 3. 당뇨병성 신질환 -초기 발견시 약물 치료로 신생존율 증가 -1형 당뇨병의 약 30% 신장 침범

만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 1. 혈압 조절 < 140/90 mmHg , 알부민뇨 없는 경우 < 130/80 mmHg, 알부민뇨 있는 경우 2. 레닌-안지오텐신-알도스테론 억제제 3. 혈당조절 당화혈색소 (HbA1c)< 7% 일반적 당화혈색소 (HbA1c)< 6.5% 젊고 건강한 환자 4. 식이/생활 습관 조절 5. 요산조절, 체액 산성화 억제 6. 혈중 콜레스테롤조절

1,2. 고혈압 치료 및 레인-안지오텐신-알도스테론 억제제 만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 1,2. 고혈압 치료 및 레인-안지오텐신-알도스테론 억제제 1) 혈압을 <130/80 mmHg 미만으로 낮춘다 -젊은 사람인 경우 단백뇨가 1g 이상이면 < 125/75 mmHg 미만 2) 고혈압 약제로, ACEI, ARB 를 사용 -코자, 발살탄, 올메살탄, 텔미살탄, 아프로벨, 카나브, ... -캅토프릴, 라미프릴, 레니텍, 리시노프릴... -알닥톤 (스피로락톤)

만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절 1) 저염식이-하루 5g 미만의 소금섭취 : 소금 든 음식 피하기 밀가루 음식, 김치, 찌게, 국, 라면, 짠지... : 소금 섭취량 검사- 소변내 나트륨/크레아티닌 비로 계산

만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절 2) 저단백식이 -하루 체중기준 0.8 g 단백질/kg 미만 섭취 예) 50kg : <40g 미만 단백질. -붉은 고기 보다는 생선 혹은 식물성 단백질이 좋다는 보고가 있음

만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절 3) 체중조절 -비만도 < 25 지키기 -체중(kg)/키(미터)제곱 예) 140 센티미터: < 49 kg, 150: <56kg 160: < 64kg, 170: <72kg 180: <81kg

만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절 -국내 고혈압가진 만성콩팥병 환자 대상 연구: 235명- 추적기간 16주 연구방법 – 저염식이 교육 통한 알부민뇨 감소 효과

만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절 안지오텐신 억제제 Diet Questionnaire Reserved urine sample 안지오텐신 억제제

만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절-저염 A. B. 24-hour urine Na at 8-week period 24-hour urine Na at 16-week period p<0.001* p=0.062* p=0.023** 24시간 소변 나트륨(mEq/day) 소변나트륨 변화량(%) 식이교육군 대조군 식이교육군 대조군 Hwang JH et al. CJASN 2014

만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절-저염 A. B. 24-hour urine albumin at 8-week period 24-hour urine albumin at 16-week period p=0.017** p=0.001* p=0.942* 24시간 알부민뇨 량(mg/day) 24시간 알부민뇨 변화량(%) 식이교육군 대조군 식이교육군 대조군 Hwang JH et al. CJASN 2014 Hwang JH et al. CJASN 2014

만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절-저염 소변나트륨 감소≥ 25% 소변나트륨 감소≥ 25% 식이교육군 47.4 %(54/119) 대조군 28.0 % (33/126) p<0.001 Hwang JH et al. CJASN 2014

만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절-저단백식 알부민뇨 25% 이상 감소 율 (%) 알부민뇨 변화량 (%) Group 1: 단백식이 25% 이상감소 Group 2: 단백식이 25% 미만 감소-25% 미만 증가 Group 3: 단백식이 25% 이상 증가 Chin HJ et al. Nutrition 2015

만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절-체중감량 알부민뇨 변화량 (%) 알부민뇨 25% 이상 감소율 알부민뇨 변화량 (%) Group 1: 체중 감량 ≥ 1.5% Group 2: 체중감량 1.5% ~ 0.1 % Group 3: 체중 증가 ≥ 0.0 % Chin HJ et al. EDTA-ERA 2016

만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 4. 식이/생활습관조절 4) 금연 5) 가급적 금주, 술은 여자 1잔/회, 남자 2잔/회 까지만

만성콩팥병의 치료 원칙 나. 단백뇨감소와 사구체 여과율 보존 치료 6. 콜레스테롤 치료 -LDL 콜레스테롤 <100 mg/dL 미만 유지 -스타틴계 약물: 크레스토, 리피토, 리발로, 심바스타틴...

만성콩팥병의 치료 원칙 다. 악화 인자의 치료 : 신 기능 저하 속도를 일시적으로 증가 시키는 인자 : 가역적 탈수-설사, 출혈, 구토, 복수.. 신 독성 약제 -진통제: 판피린, 게보린, 낙센, 셀레브렉스, … -조영제: 컴퓨터 촬영, 요로 조영술 등 -기타 한약제, 건강식품.. 등 요로폐쇄-전립선 비대증, 방광기능장애, 요석... 감염 임신 전신감염 혹은 염증 기타

만성콩팥병의 치료 원칙 라. 요독 증상 치료/신대체 요법 - 식이조절 : 염분, 수분, 전해질 등 - 요독 증상의 대증 치료 : 가) 이뇨제 : 수분 배설 증가 -라식스, 토렘... 나) 칼륨 흡수 억제제 : 장관에서 칼륨 흡수 억제 -칼리메이트, 아가메이트.. 다) 빈혈 교정 : 에리스로포이에틴-미세라, 네스트, 에포카인... : 철분제제 라) 인 흡수 차단제: 장관에서 인 흡수 억제 : 칼슘제제 : 비칼슘, 비알루미늄성 제제-렌벨라, 포스레놀, 레나젤... 마) Vitamins : 엽산, 레날민 바) 그외 : 항소양제, 자외선

요약 만성콩팥병은 사구체 여과율, 단백뇨/알부민뇨로 판단한다. 검사는 소변검사, 혈청 크레아티닌 검사, 사구체 여과율, 단회뇨 단백질/크레아티닌 비를 추적검사로 흔히 한다 단백뇨는 사구체여과율이 나빠지기 전에 나타나는 전구 소견이다. 만성콩팥병의 일반적인 치료는, 혈압조절, 혈당 조절, ACEI/ARB 사용, 저염식이, 저단백식이, 체중조절, 금연/금주가 중요하다. 원인질환의 치료와 합병증 예방 치료가 병행된다 말기신부전으로의 진행과 심혈관계 합병증 예방이 중요하다.