입원 환자의 영양판정 학과 : 식품영양학과 학번 : 200681502 이름 : 이해란

영양판정의 목표 환자의 영양상태를 정확하게 밝힌다. 임상과 관련된 영양불량을 규정짓는다. 영양지원을 하는 동안 양양상태 변화를 모니터한다. 영양불량 위험도가 높은 환자들에게 조기에 적절한 영양치료 제공 : 적절한 영양요구량 추산 ⇒ 치료계획 수립 ⇒ 결과 평가 영양상태 증진 질병회복 촉진 입원일수 감소 의료비 절감

임상영양치료(medical nutrition therapy)의 목적 영양지원 : 정맥영양(PN), 경관급식(tube feeding) 등 영양상담 및 교육 환자의 질병치료를 위한 식이요법 영양불량위험도가 높은 환자에게 조기에 적절한 영양치료 제공

영양불량이란 1차적 원인 : 필요량보다 과다하거나 부족하게 섭취한 경우 2차적 원인 다른 질병으로 인해서 영양요구량이 증감하여 발생 (통상적으로 영양불량은 저양양상태를 의미)

단백질-열량 영양불량(Protein-Calorie Malnutrition: PCM) 환자의 영양불량 분류 단백질-열량 영양불량(Protein-Calorie Malnutrition: PCM) 콰시오카 (Kwashiorkor) 피부 및 머리카락 탈색, 영양성 부종 체중 : 표준체중의 90% 미만 혈청 알부민 < 30g/dl(부족), transferrin < 180mg/dl 원인 :단백질 섭취 부족, 상처나 질병으로 인한 대사과다 마라스무스 (Marasmus) 영양성 쇠약, 심한 열량 결핍 및 영양불량 체중 : 표준체중의 80% 미만, 6개월 내 10%이상 감소 혈청 알부민 > 30g/dl(비교적 보유) 만성적 에너지 섭취부족 ⇒ 지방과 근육 조직 분해 심한혼합형PCM (Other severe protein-calorie malnutrition) 피부와 모발 탈색 없음 영양성 부종 발생 체중 : 표준체중의 60% 미만 혈청 알부민 < 30g/dl 마라 스무스와 콰시오카의 복합증상 감염 위험 ↑, 상처회복 느림 중정도 영양불량(Malnutrition of moderate degree) 체중 : 표준체중의 60~75% 정도 혈청 알부민 3.0~3.5g/dl(비교적 정상) 가벼운 영양불량(Malnutrition of mild degree) 체중 : 표준체중의 75~90% 정도 혈청 알부민 3.5~5.0g/dl(정상)

입원환자 영양판정을 위한 정보 병력 정보 식사정보 신체계측 정보 생화학적 정보

입원환자 영양판정을 위한 정보 (1) 병력 정보 정보 환자의 인적 사항 주된 증상, 진단명, 병력, 치료계획 합병증 약물복용 체중의 변화 정보의 출처 의무기록 면담 가족력 식사처방

입원환자 영양판정을 위한 정보 (2) 식사 정보 식사의 문제점이나 영양섭취와 관련된 문제점 식욕/최근 입맛의 변화 식품의 기호도, 식습관 알레르기 식품의 유무 저작 및 연하능력 문제 여부 병원식 섭취량 및 병원식 이외의 식품섭취량 외식의 빈도, 건강보조식품 사용여부, 영양보충제 사용여부 활동량이나 운동에 관한 정보 가족구성이나 경제적 상태(식품구매능력) 구토, 설사, 변비 등 음주와 흡연에 관한 정보 식사요법 관련 교육정도

입원환자 영양판정을 위한 정보 (3) 신체계측 정보 신장 체중 평상시 체중, 이상체중, 체중의 변화 이상체중에 대한 비율, 평상시 체중에 대한 비율 체중변화의 비율 피부두겹두께(삼두근,견갑골하부) : 표준과 비교 상완둘레 상완근육면적 : 표준에 대한 상완근육면적 비율 사용 기초대사율, CHI 산출 시 사용

입원환자 영양판정을 위한 정보 (3) 신체계측 정보 - 체중 체중에 영양을 미치는 요인 : 부종, 탈수 및 절단을 고려 체중의 이용 표준체중 산출 ⇒ 표준체중 백분율 산출 ⇒ 비만, 영양불량 정도 추정 급격한 체중 감소 : 근육조직 손실, 탈수 ⇒ 기간별 체중변화를 참고 한달에 5%이상의 체중감소가 있는 경우 영양불량 위험도가 큼

입원환자 영양판정을 위한 정보 (3) 신체계측 정보 - 체중 측정 도구 체중계 대상자의 자세 가능한 한 옷을 적게 입고 측정 편한 자세로 서서 정면 주시 측정 방법 식전, 소변을 본 후 측정 체중계는 바닥이 평평하고 단단한 곳에 설치 영유아의 경우 보호자가 안고 측정 후 보호자 체중을 뺌 팬이 달린 저울 : 체중이 고르게 실리도록 함 기타 조건 100g 단위까지 측정 특수 사항 기록

입원환자 영양판정을 위한 정보 (3) 신체계측 정보 - 체중 <% 체중에 따른 영양결핍 정도와의 상관성> 척도 없음 약간 보통 심한 %표준 체중(1) ≥90% 89~80% 79~70% 70%미만 %표준 감소(2) 0~4% 5~9% 10~20% 20%초과 (1) %표준체중=현재 체중/표준 체중*100 (2) %체중 감소=(평소체중-현재체중)/평소체중*100

입원환자 영양판정을 위한 정보 (3) 신체계측 정보 - 체중 <기간별 %체중 변화의 평가> 기간 약간의 체중 감소 심한 체중 감소 1주 1~2% ＞ 1~2% 1달 5% ＞ 5% 3달 7.5% ＞ 7.5% 6달 10% ＞ 10%

입원환자 영양판정을 위한 정보 (3) 신체계측 정보 - 신장 측정 도구 신장계 대상자의 자세 신장계에 어깨, 엉덩이, 발꿈치가 닿도록 팔 손바닥 정면주시 숨을 크게 쉰 후 척추를 곧게 세운다. 측정 방법 간단한 의복차림, 신발과 양말은 벗음 머리판이 머리끝에 닿을 때까지 천천히 내림 기타 조건 mm 단위까지 측정 반복 측정치가 5mm 이내가 되어야 함

입원환자 영양판정을 위한 정보 (3) 신체계측 정보 – 신장 (누운 키) 측정 도구 나무로 만들어진 측정판 대상자의 자세 신발을 벗은 상태에서 발바닥을 수직으로 세우고 바르게 눕힘 측정 방법 두사람이 측정 머리끝이 머리판에 닿도록 붙잡고 발꿈치에 측정판이 닿도록 함 기타 조건 mm 단위까지 측정

입원환자 영양판정을 위한 정보 (3) 신체계측 정보 – 신장 (무릎길이) 신장 추정치(cm) 측정 도구 캘리퍼 대상자의 자세 누운 자세에서 왼쪽 무릎을 90도로 굽힘 측정 방법 발꿈치밑~무릎관절의 넓적다리 앞쪽표면 기타 조건 반복 측정치가 5 mm 이내가 되어야 함 신장 추정치(cm) 남 : 78.56 + (1.94 x knee height) - (0.15 x age) 여 : 89.63 + (1.74 x knee height) - (0.24 x age)

(3) 신체계측 정보 – 피부두겹두께 (Skinfold Thickness, SFT) 입원환자 영양판정을 위한 정보 (3) 신체계측 정보 – 피부두겹두께 (Skinfold Thickness, SFT) Caliper 이용 : 장비가 작고, 값싸고, 측정이 간단 간접적 체지방 측정 방법 피하지방 두께로 체지방량 평가 피하지방 : 총 체지방의 약 1/3 정도 측정 부위 상완 삼두근 후면, 이두근 , 견갑골 하부, 장골상부 삼두근이 가장 많이 사용됨 영향주는 요인들 : 연령, 근육발달, 지방량, 부종 여부, 측정자의 기술정도 단기간에 급변하는 중환자의 영양상태 파악에는 부적절

입원환자 영양판정을 위한 정보 (3) 신체계측 정보 – 상완근육면적 상완 근육 둘레 총근육량 추정 시 사용 상완 근육 면적 총근육량 추정 시 사용 상완 근육 면적 근육량(골격근 보유정도) 변화에 예민한 지표 아동 : CHI와 높은 상관관계 성인 : 체근육량과 관련 부종 시, 신체 절단 환자의 영양평가 시 유용

입원환자 영양판정을 위한 정보 (3) 신체계측 정보 – 생화학적 정보 내장단백 상태 : 혈청 알부민, 혈청 트랜스페린, 프리알부민 체단백 상태 : 혈청 크레아티닌, 크레아티닌-신장지수(CHI) 면역기능 : 총 임파구수(TLC) 단백질 섭취평가 : 24시간뇨 요소 질소(UUN)

입원환자 영양판정을 위한 정보 (3) 신체계측 정보 – 생화학적 정보 <혈장단백질 및 총임파구수와 영양불량 정도와의 상관성> 척 도 결핍 정도 없음 약간 보통 심한 알부민(g/dl) ≥3.5 3.4~2.8 2.7~2.1 ＜2.1 트랜스페린(mg/dl) ≥200 199~150 149~100 ＜100 프리알부민(mg/dl) 30~16 15~10 9~5 ＜5 총임파구수(cells/mm³) ≥1500 1499~1200 1199~800 ＜800

환자의 영양판정 단계 <입원환자를 위한 임상영양치료시의 영양판정단계> 입원환자 영양스크리닝 위험도 환자 (Nutrition Screening) 위험도 환자 초기 영양판정 (Initial Nutrition Assessment) 고위험도환자 대사 영양 프로필 (Metabolic Nutrition Profile) 임상영양치료 재평가(Peassessment) (5-7일 후)재선별 일반환자 고위험도

환자의 영양판정 단계 (1) 1단계 : 영양스크리닝 목적 : 구체적 영양판정이 필요한 환자 선별 방법 정해진 위험인자들(입원일수 증가, 합병증 초래 인자)과 비교 ⇒ 영양스크리닝 평가지 사용 24~72시간 이내에 실시 수준 높은 영양지식이 필요하지 않아 비전문인도 실시가능 영양스크리닝 평가지의 필수요건 입원 시 일상적으로 행해지는 검사와 자료만으로도 충분할 것 비용이 저렴할 것 최소한의 전문지식을 가지고도 십게 관리할 수 있을 것 (영양사 이외의 인력도 실시 가능) 대상에 적합할 것 심도있는 영양판정의 필요 여부를 결정할 수 있을 것

환자의 영양판정 단계 (1) 1단계 : 영양스크리닝 <영양스크리닝 시 위험요인 평가항목 및 기준> 평가 항목 기 준 기 준 위험도 고위험도 섭식 형태 치료식, 경관급식 금식/유동식>5일 TPN 진단명 신장, 췌장, 간, 소화기 종양, 신장·신경계질환 영양불량증 생화학 검사 알부민<3.3g/dl TLC<1500/mm³ 알부민<2.8g/dl TLC<1200/mm³ 체중 이상체중의 75~90% <이상체중의 75%미만

환자의 영양판정 단계 (1) 1단계 : 영양스크리닝

환자의 영양판정 단계 (2) 2단계 : 초기영양판정 대상 : 영양스크리닝에서 위험군으로 분류된 환자

환자의 영양판정 단계 (3) 3단계 : 대사영양프로필 대상 영양결핍증 환자 및 영양결핍 위험도가 높다고 판단되는 환자 2단계 영양판정에서 대사영양프로필이 필요하다고 판정된 환자 실예 : 식욕부진환자, 화상, 외상, 패혈증 환자 대수술 등의 중환자, 영양지원(특히 TPN)을 받는 환자 평가 기준 및 척도 기 준 척 도 체지방축적 (Fat reserves) 삼두근 피부두겹두께 체단백 (Somatic protein) %표준 체중, %체중 감소 상완근육면적, CHI 내장단백 (Visceral protein) 알부민, 트랜스페린, 프리알부민 면역기능 (Immune competence) 총임파구수, 지연형피부반응

환자의 영양판정 단계 (3) 3단계 : 대사영양프로필 <영양불량 분류에 따른 척도변화 요약> 척 도 콰시오카 척 도 콰시오카 마라스무스 심한 혼합형 PCM %표준 체중 정 상 ↓ % 체중 감소 혈청알부민 트랜스페린 프리알부민 총임파구수

환자의 영양소 필요량 산정 (1) 에너지 필요량 산정 에너지 필요량에 영향주는 요인들 체격, 연령, 성별 및 활동량 질환 : 저대사, 과대사, 정상대사 상태 수술 여부 : 질병 또는 수술 후 스트레스에 대한 반응 ⇒ 대사속도 항진 가능 ⇒ 에너지 수요가 증가 가능

환자의 영양소 필요량 산정 (2) 단백질 필요량 산정 스트레스 정도 건강상태 단백질 필요량 (g/kg/day) 정상 건강함 0.8 약함 가벼운 수술, 약간의 감염 0.8~1.2 보통 어려운 수술, 중정도 감염 및 골격외상 1.2~1.8 심함 심한 감염, 깊은 상처 심한 외상 및 화상 1.6~2.2

주관적 종합판정 (1) 환자력 요소 검사 전 6개월내 체중 손실의 비율 및 패턴 식사섭취 상황은 일반식과 치료식으로 분류 ( 치료식인 경우 그 기간의 적용되고 있는 식사형태 ) 2주 이상 지속되는 위장증상에 대한 정보 ( 수일간만 시속된 설사, 구토는 유의적인 것으로 제외 ) 4. 환자의 매일의 일상적인 활동 능력의 기능장애 여부를 조사 ( 기능장애가 있을시 장애기간, 유형을 조사 ) 5. 환자의 질병상태에 따른 스트레스에 의한 대사량의 변화 체중손실율 5%미만 5~10% 10%이상 평 가 정상 잠재적 위험 명확히 위험

주관적 종합판정 (2) 신체진단 요소 피하지방의 손실 2. 근육손실 3. 발목 또는 천골부위의 부종 (어깨, 상완, 가슴, 손의 4부위를 검사) 2. 근육손실 (어깨의 삼각근과 대퇴부의 사각근을 검사) 3. 발목 또는 천골부위의 부종 (부종 없음, 약한 부종, 보통 정도의 부종, 심한 부종으로 평가) 4. 복수의 유무 및 정도

주관적 종합판정 (3) 등급판정 심한영양불량군(C등급) : 지속적으로 체중 감소율이 10%이상이고, 식사섭취가 빈약하고, 피하지방과 근육소모가심한 환자 보통 정도의 영양불량군(B등급) : 5%의 체중감소, 식사섭취량 감소, 약하거나 보통 정도의 피하지방 손실과 근육소모시 A등급 : 지난 6개월간의 체중 손실이 5~10%일지라도 최근 체중이 증가하고 있는경우

참고 문헌 프린트 자료 생활주기영양학 / 모수미감수 구재옥 외 / 도서출판 효일 영양교육과 상담 / 박영숙 외 / 교문사 영양교육과 상담 / 박영숙 외 / 교문사 임상 영양관리 / 장유경 외 / 도서출판 효일 국민 건강 영양조사 (http://knhanes.cdc.go.kr)

감사합니다!!!