제2부 의료보장과 의료제도 제3장 건강보험제도 <학습목표> 우리나라 건강보험제도의 발전과정과 건강보험의 본질 및 특징을 학습한다. 1. 건강보험의 개념과 본질을 정립한다. 2. 건강보험의 목적과 필요성을 알아본다. 3. 건강보험제도의 특성을 이해한다. 4. 건강보험제도 및 의료체계의 문제점을 숙지한다. 5. 우리나라 건강보험제도의 현황과 문제점에 대해 논의한다.

1. 건강보험의 개요 1) 건강보험의 의의 2) 건강보험의 본질 건강보험이란 질병이나 부상 등으로 인하여 일시에 고액의 진료 비가 소요 되어 가계가 파탄되는 경우를 방지하기 위하여 보험원 리에 의거 국민들이 평소에 보험료를 내어 기금화 하였다가 보험 사고가 발생할 경우 보험급여를 해 줌으로써 국민 상호간 위험분 담을 통하여 국민의 의료서비스를 보장해 주는 제도. 2) 건강보험의 본질 첫째, 건강보험에서의 보험사고는 일반적으로 일시적 사고임. 둘째, 건강보험은 경제적 부담의 경감을 목표로 함. 셋째, 건강보험은 다수가 가입해야 함. 넷째, 보험사고는 예측이 불가능해야 함.

1. 건강보험의 개요 3) 건강보험의 목적 및 필요성 건강보험의 목적 건강보험제도의 필요성. 첫째, 수진 시 본인의 일부부담금을 감소시켜 피보험자의 보건의료 서비스에 대한 이용을 보장. 둘째, 고액진료비로부터 통상적인 가계가 보호를 받아야 한다. 셋째, 국민총의료비의 증가를 적정수준 이하로 유지 또는 억제해야 한다. 건강보험제도의 필요성. 첫째, 보험이론으로 볼 때 질병이라는 사고는 보험의 대상이 될 조 건을 갖추고 있음. 둘째, 건강보험은 의료비지급을 보증하는 제도인데 의료비의 여러 속성은 건강보험을 존속하게 하는 직접적인 요인이 되고 있음. 셋째, 계층 간 의료수혜의 불평등이 심화되어 있다는 사실은 건강보 험의 필요성을 뒷받침하는 현실적인 요구.

1. 건강보험의 개요 3) 건강보험의 목적 및 필요성 의료서비스의 기능 첫째, 근로자들의 생산성 향상과 이동성(mobility)의 증대는 경제성장을 증 가시키는 기능. 둘째, 현대인들을 산업화시대의 각종 위험과 재해로부터 예 방하거나 보호하는 기능. 셋째, 국민화합에 이바지하는 기능 넷째, 경제제도로부터 야기되는 소득의 불평등 분배를 교정 시키는 기능

1. 건강보험의 개요 4) 건강보험 운영체계와 급여형태

1. 건강보험의 개요 4) 건강보험 운영체계와 급여형태

3. 건강보험제도의 특성 1) 강제성 2) 형평성 3) 예산의 균형성 4) 수익자 부담원칙 5) 부담의 재산․소득비례 원칙 6) 급여우선의 원칙 7) 적정급여의 원칙 8) 사후치료의 원칙 9) 3자 지불의 원칙 10) 발생주의 원칙

4. 보험급여 1) 급여의 의의 건강보험에 있어서 급여란 질병‧부상‧폐질‧사망‧출산 등의 사회적 위험으 로 피보험자나 피부양자가 보건의료서비스 또 는 수당의 지급을 필요로 하는 경우에 직면했을 때 공급되는 것을 말하며, 보험급여의 종류와 범위는 그 나라의 사회적‧경제적‧정치적‧ 문화적 제 조 건에 따라 다름. 2) 급여의 성격 건강보험제도의 보험급여내용은 의료서비스를 중심으로 하는 요양급여 및 분만급여와 장제비, 상병수당 등과 같은 소득보 장급여의 2가지로 구성

4. 보험급여 3) 급여의 범위와 한계 급여의 수준이나 범위는 최대급여가 행해지는 것이 바람직하 지만 급여 의 기준은 그 나라의 사회적 특성에 따라 다름. 즉 급여수준은 국가의 재정 상태나 국민의 소득수준에 따른 보험료 부 담능력과 상호 함수관계에 있음. 4) 적정급여의 범위와 수준 건강보험은 재원이 사회보험방식으로 조달되고 있고 사회적 균형을 유지 하고 언제나 모든 국민에게 의료를 보장하기 위 해서는 어느 정도의 한계 를 두는 것은 필연적. 건강보험의 급여수준은 기본진료(basic minimum care)가 원 칙으로 환자 의 기능을 회복하는데 주안점을 두고 있음.

4. 보험급여 4) 적정급여의 범위와 수준 건강보험의 급여수준과 범위를 결정할 때 몇 가지 고려해야할 사항. 건강보험의 급여수준과 범위를 결정할 때 몇 가지 고려해야할 사항. 첫째, 급여수준과 범위는 보험료부담 수준과 능력을 일차적 으로 고려해야 함. 둘째, 의료전달체계를 합리적으로 활성화시키는 역할을 수행 할 수 있도록 전개되어야 함 셋째, 장기 재난적 성격을 띤 장기진료 또는 고액진료에 대해 서는 정부가 별도의 방안을 마련해야할 필요가 있음. 넷째, 가계지출적 성격을 지닌 의료비를 국민이 스스로 부담 하게 함. 다섯째, 건강보험의 혜택을 받고 있다할지라도 일부 국민은 보다 높은 수 준의 의료서비스를 원함.

4. 보험급여 4) 적정급여의 범위와 수준 급여범위는 비용과 효과의 문제를 고려하면서 건강을 유지․ 증진하는데 필요한 수준과 종류의 의료서비스여야 함. 급여범 위를 결정할 때 고려해야 할 사항으로 ① 재정자원의 이용가능성 ② 기존의 하부구조와 서비스의 질 ③ 보건의료서비스의 우선순위 평가 ④ 급여대상자의 보건의료 이용률 ⑤ 비용분담의 형태와 수준 ⑥ 보건의료서비스의 비용 ⑦ 국민의 질병과 상해양상과 건강보험 가입자의 의료요구의 보장 여부 ⑧ 보건의료급여 제공방법 등.

4. 보험급여 5) 급여의 종류 (1) 현물급여 (2) 현금급여 (3) 법정급여와 임의급여(부가급여)

4. 보험급여 6) 우리나라의 건강보험급여 (1) 요양급여 (2) 분만급여 (3) 요양비 (4) 분만비 (5) 장제비 (6) 건강진단 (7) 본인부담금보상금

4. 보험급여 7) 비급여 비급여는 합목적적이지는 않지만 현실에 비추어 급여를 하지 아니한 것. 비급여는 합목적적이지는 않지만 현실에 비추어 급여를 하지 아니한 것. 비급여는 사회보장의 최소한의 보장정신에 비추어 급여가 제 공되어서는 곤란한 특실료, 특진료 등에 대해 급여를 하지 아 니한 것을 말함. 비급여 대상중 일부는 급여대상이 될 수도 있음. 그러나 비급여 대상을 급여 대상화할 경우 특별제도를 지향하 게 되어 자 원배분이 비효율적으로 되고 사회적 이중구조가 형성될 가능성이 높기 때문에 계속 비급여 대상으로 존재해야 함. 요양급여를 함에 있어 질병․부상의 치료목적이 아니거나, 업 무 또는 일상 생활에 지장이 없는 질환, 기타, 요양급여의 원 리에 부합되지 아니한 다 음 사항은 보험급여대상에서 제외함.

4. 보험급여 8) 급여의 제한 첫째, 피보험자가 최소한의 기본적 의무인 보험료 납부의무를 이행하지 않는 경우. 첫째, 피보험자가 최소한의 기본적 의무인 보험료 납부의무를 이행하지 않는 경우. 둘째, 보험자 혹은 건강보험급여 전달기관, 즉 요양취급기관의 치료행위가 효율성을 가질 수 있기 위해서 필요한 지시에 따 를 피보험자의 협조 의무를 성실히 이행하지 않는 경우. 셋째, 피보험자가 사회적 위험을 스스로 방지할 의무를 게을리 하거나, 혹 은 더 나아가서 스스로 사회적 위험을 야기하는 경 우 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음에 해당하는 때에 는 보험급여를 하지 아니 함.

4. 보험급여 8) 급여의 제한 (1) 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고 를 발 생시킨 때 (2) 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르 지 아니한 때 (3) 고의 또는 중대한 과실로 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질 문 또 는 진단을 기피한 때 (4) 업무상 또는 공무상 질병․부상․재해로 인하여 다른 법령에 의한 보 험급여 나 보상 또는 보상을 받게 되는 때 (5) 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방 자치단 체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상 당하는 비용 을 지급 받게 되는 때에는 그 한도 내에서 보험급여를 실시하지 아니함. (6) 세대단위의 보험료를 3개월 이상 체납한 지역가입자에 대하여 보험 료를 완납할 때까지 보험급여를 실시하지 아니할 수 있음.

4. 보험급여 9) 급여의 정지 10) 보험급여비용의 구상권 ① 국외에 여행 중인 때 ② 국외에서 업무에 종사하고 있는 때 ③ 하사(단기복무자에 한함)․병 및 무관후보생으로 복무중인 때 ④ 교도소 기타 이에 준 하는 시설에 수용되어 있는 때 10) 보험급여비용의 구상권 첫째, 피보험자가 동일한 손실에 대해 보험자와 제 3자 양자로부터 이중으로 보상받는 것을 방지하는데 있음. 둘째, 손실에 대한 원인 행위를 제공한 제3자에게 손실에 대한 책임 을 묻는다. 셋째, 대위권을 행세함으로써 보험료가 인하될 수 있음.

4. 보험급여 국민건강보험급여의 종류와 내용은 표<2-3-3>과 같음.

5. 건강보험제도 및 의료체제의 문제점 국민의료비의 지속적인 증가와 그 원인 본인부담의 과중 낮은 급여수준 공공부문의 취약 의료기관 및 인력의 지역 간 불균등 분포 심각 1차 의료의 미비 보건의료재원의 부족과 비효율적인 이용 포괄적인 의료서비스의 부재 보건의료정책의 부재

6. 건강보험제도의 과제 1) 건강보험 보장성 및 형평성 확충 2) 건강보험수가체계의 합리적 개편 및 의료보수지불방법의 개 선 3) 건강보험의 효율적 관리 운영 및 재정안정

6. 건강보험제도의 과제

7. 진료비심사와 건강보험심사평가원 건강보험심사평가원의 업무는 다음과 같음. ① 요양급여비용의 심사 ② 요양급여의 적정성에 대한 평가 ③ 심사 및 평가 기준의 개발 ④ 조사연구 및 국제협력 ⑤ 다른 법률의 규정에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 또 는 의료의 적 정성 평가에 관하여 위탁받은 업무 ⑥ 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정 한 업무 ⑦ 기타 보험급여비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령이 정하는 업무