요양 및 의료 급여기준 진료비지불제도 건강보험급여기준

1. 진료비 비불제도 1) 지불방식에 의한 분류 (1) 행위별 수가제 (Fee for Service) -> 진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고, 의료인이 제공한 진료행위 하나하나 마다 일정 한 값을 정하여 의료비를 지급하는 제도로 현재 우리나라 적용 되고 있는 주된 지불 방식이며, 상환제(Reimbursement)와 제3자 지불방식(Third-party payment)으로 분류됨. 장 점 단 점 양질의 진료 제공 과다한 의료서비스 제공 의료의 연구개발 동기부여 의료비 상승 의사의 노력에 대한 대가 인정 의료제공자와(병원) 심사기관의 마찰(심평원)

상 환 제 보험료 납부 가입자(환자) 보험자 진료비상환(현금) 진료비지불 (전액본인부담) 의료 서비스 의료기관

제3자 지불방식 보험자 진료비지불 보험료 납부 진료비청구 본인일부부담금 가입자(환자) 요양기관 의료서비스 제공

상대가치점수 및 의료수가 상대가치점수 란? -> 요양급여에 소요되는 시간, 노력 등 업무량, 인력, 시설, 장비 등을 고려하여 요양급여의 가치를 각 항목간 상대적 점수로 나타낸 것 ，상대가치 = 의료내적 특성(의학의 발달, 의료기술 발달) + 의료외 적 특성(임금 및 물가변동 등) 반영 ，의료수가 = 상대가치점수ⅹ환산지수(66.0원)

-> 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원 했었는가에 따라 질병군 (또는 환자군)별 로 미리 책정된 (2) 포괄 수가제 (Diagnosis Related Group) -> 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원 했었는가에 따라 질병군 (또는 환자군)별 로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도 장점 단점 과잉진료 방지 환자 기피 현상 의료공급자(병원) 심사기관과의 마찰해소 의료서비스 최소화로 환자와 의료기관 가의 마찰이 야기됨. 진료비 청구방법의 간편화 조작을 통한 부당 청구 가능성 높아짐.

DRG 대상 질병군 - 4개 진료과 8개 질병군 -> 대상자는 위 7개 질병군으로 입원진료( 낮병동 포함)를 받은 자. -> 빨간색 질병군에 대하여는 6시간 미만 관찰 후 퇴원(귀가)하 는 경우도 산정가능 진 료 과 질 병 군 안 과 ，수정체 수술 이비인후과 ，편도 및 아데노이드 절제술 외 과 ，항문과 또는 항문주위수술 ，서혜 및 대퇴부 탈장수술 ，충수절제술 산부인과 ，자궁 및 자궁부속기수술 ，제왕절개분만

-> 일정기간에 걸쳐 의사에게 등록된 주민의 수에 따라 보수 가 결정되는 제도를 말하며, 의사는 (3) 인두제 (Capitation System) -> 일정기간에 걸쳐 의사에게 등록된 주민의 수에 따라 보수 가 결정되는 제도를 말하며, 의사는 등록 주민들의 환자 발생 여부에 불구하고 등록의 주민에 의해 보수를 지급 받는 제도 장 점 단 점 진료비 지불관 운영의 편리 의사들의 과소 진료우려 지출비용이 사전 예측 가능 신 의료기술 발전 및 적용 지연 예방의료, 공중보건, 개인위생에 노력 중증질환자의 등록 기피 발생 우려

2. 보험유형별 분류 유형 관련법규 적용대상 보험자 적용수가 건 강 보 험 직장 국민겅강보험법 직장의료보험 가입자 (피부양자 포함) 국민건강보험 공단 건강보험 수가 지역 자영업자 및 농어업인 의 료 급 여 1종 의료급여법 생활보호대상자 국가유공자 인간문화재등 해당 시,군, 구청장 2종 부양의무자기 없는자 노동능력이 없는 자 심신장애자등

유형 관련법규 적용대상 보험자 적용수가 산업재해 보상보험 (= 산재) 산업재해 보상보험법 산재적용 사업장의 근로 중 부상자 근로복지 공단 자보수가 공(직)무상요양 (= 공상) 공무원연금법 및 사립학교 교직원연금법 공무원 및 사립학교 교직원 공무원 및 사립학교교직원 연금관리공단 건강보험수가 자동차보험 ( =자보) 자동차손해 배상보험법 교통사고 피해자 및 가해자 가입손해 보험회사 어선원보험 어선원재해 보상법 조업중 발생한 질병 및 사고 수협중앙회 일반 위 사항에 해당되지 않는 사항

3. 요양급여의 절차 진료의뢰서 제출 1) 1단계 2단계 요양급여로 구분하며, 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 1) 1단계 2단계 요양급여로 구분하며, 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아 야함. 2) 1단계 요양급여는 상급종합병원을 제외한 모든 요양 기관에서 받은 요양급여를 말하며, 2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받은 요양급여. 3) 2단계 의료기관 이용방법 - 1단계 의료기관에서 요양급여를 받은 후 진료 담당 의 사의 요양급여의뢰서 제출 - 건강진단결과 이상소견이 기재된 건강진단서 진료의뢰서 제출 (1단계 의료기관) (2단계 의료기 관)

4) 제 1, 2, 3항의 규정에도 불구하고 다음 각 호에 해 당 할 경우는 2단계 요양급여를 받을 수 받을 수 있 다 - 응급환자인 경우 - 분만의 경우 - 치과에서 요양급여를 받는 경우 - 등록장애인, 작업·운동치료 등 재활치료가 필요 한 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우 - 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우 - 당해 종합전문요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우 - 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우

별첨 1 [1-1]요양급여 의뢰서 [1-2]의료급여 의뢰서 [1-3]급여제한여부 조회서

4. 요양급여의 신청 1) 건강보험증 및 신분증 제출 2) 건강보험증 및 신분증 미제출시 (가) 요양급여를 신청한 날부터 7일 이내에 건강보 험증 제출 (나) 의식불명 등의 경우에는 신원이 확인된 날로 부터 7일 이내에 건강보험증 및 신분증 제출. 3) 국민건강보험공단이 자격확인 요청을 받은 경 우 건강보험 자격확인 통보 서에 의 하거나 전화 또는 모사 전송으로 지체 없이 의료기관에 통보 하여 야 함.

5. 급여 종류에 따른 수가 구분 구 분 내 용 비 고 급여(보험) 구 분 내 용 비 고 급여(보험) 보건복지부에서 지정한 항목 및 수가 금액을 입원 / 외래 본인 부담 율에 의하여 부분 부담 - 진찰료 - 입원료,식대 - 투약 및 주사 - 마취료 - 내시경 검사 - 위장조영 촬영등 100/100 보건복지부에서 지정한 항목 및 수가금 액을 100% 전액 본인 부담 - 제픽스정 - 헤모큐액 - 포사맥스 - 베카론주 - 유로키나제주 -무통관리등 법정 비급여 (한시적비급여) 보건복지부에서 지정한 항목을, 병원 자율로 지정한 수가를 전액 본인 부담 - 병실차액 - 초음파 글래스아이노머충전 레진 임의 비급여 보건복지부에서 지정하지 않은 항목 및 수가금액을 100% 또는 병원 자율로 지 정한 수가로 전액 본인 부담 -수가에 포함된 재료대 - 신 의료기술 - 주요 삭감 처방

1) 급여 (1) 진찰과 검사 (2) 약제.치료재료의 지급 (3) 처치.수술, 기타의 치료 (4) 예방.재활 (5) 입원,식대 (6) 간호 (7) 이송

2) 비급여 (1) 다음의 질환으로서 업무나 일상 생활에 지장이 없는 경우 (가) 단순한 피로 또는 권태 (1) 다음의 질환으로서 업무나 일상 생활에 지장이 없는 경우 (가) 단순한 피로 또는 권태 (나) 주근깨, 다모(多毛), 무모(無毛), 백모증(白毛症), 딸 기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화로 인한 탈모 등 피부질환 (다) 발기부전(impotence), 불감증, 생식기 선천성기형, 등의 비뇨생식기 질환 (라) 단순 코골음 (마) 질병을 동반하지 아니한 단순 포경(phimosis) (바) 검열반 등 안과질환 (사) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환

(2) 다음의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우 (2) 다음의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우 (가) 쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적 수술과 그로 인한 휴유증 치료 (나) 사시교정, 안와 격리증 교정 등 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 (다) 무이증 ·소이증의 외이 재건술 등 청력 개선의 목적이 아 닌 외모개선 목적의 수술 (라) 저작 . 발음 기능 개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악 안면 교정술 및 교정 치료 (마) 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적 의 반흔제거술 (바) 안경, 콘텍트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술 (사) 기타 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부장관이 정하 여 고시하는 진료

(3) 다음의 예방진료로 질병·부상의 진료를 직접목 적으로 하지 아니하는 경우 (가) 본인의 희망에 의한 건강검진 (나) 예방접종(단, 파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사 용하는 예방주사 제외) (다) 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강 보건 증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거 (바) 유전성질환 등 태아의 이상 유무를 진단하기 위한 세포유전학적 검사 (사) 기타 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시 하는 예방진료

3) 요양급여비용 100/100 본인부담 (가) 요양급여의 절차에 의하지 아니한 경우( 1․2 단계 진료 ) (가) 요양급여의 절차에 의하지 아니한 경우( 1․2 단계 진료 ) (나) 보험료 체납으로 급여제한을 받은 경우 (다) 공단이 부담하는 요양급여비용의 상한금액을 초과 하는 비용 (라) 장기 또는 조혈모세포공여 희망자에게 행한 공여 적 합성 확인 진단에 소요 된 비용 (마) 혈액성분채집술을 위한 공혈 적합성 여부 검사에서 부적합으로 판정되어 혈 액 성분 채집술을 실시하지 아니한 경우 소요된 검사비용등

6. 건강보험 운영체계

7. 요양급여 및 의료급여 본인부담율 별첨 2 [2-1] 보험 유형별 본인 부담율 [2-2] 산정특례 세부사항 [2-3] 차상위 세부사항 [2-4] 의약분업 예외사항

8. 요양기관별 종별 가산률 구 분 보 험 급 여 산 재 자 보 / 어선원 의 원 15% 11% 좌동 병 원 20% 21% 구 분 보 험 급 여 산 재 자 보 / 어선원 의 원 15% 11% 좌동 병 원 20% 21% 종 합 병 원 25% 18% 37% 상급종합병원 30% 22% 45%