가천의과학대학교 길병원 소아청소년 정신과 조 인 희 청소년 자살 에 대한 이해 가천의과학대학교 길병원 소아청소년 정신과 조 인 희

자살의 정의 “의도적으로 자신을 죽이는 행위” “자신의 목숨을 스스로 끊는 행위” “의도적으로 자신을 죽이는 행위” “온전한 마음과 도덕적 책임을 질 수 있는 사 람이 자신을 파괴하는 행위” (Webster 사전) 인간의 부정적 마음의 상태와 관련 행복하거나 즐겁고 만족스러울 때는 일어나지 않고 고통, 절망, 무기력, 불만족, 분노, 우울, 혼란의 상태에서 일어 남

우리나라의 자살 현황 연간 15,413명(12,858) 자살 매일 42명(35) 자살 약 34분(40분)마다 1명 자살 전년대비 2555명(684명) 증가 자살률; 인구 10만명당 31명(26명) 전년대비 19.3% (5.0%)증가 출처: 통계청 2008, 2009 사망원인통계

우리나라의 자살 현황 연령대별 사망순위 2008년 2009년 20대 및 30대 사망원인 1위 10대 사망원인 2위 (317명, 4.6%) 40대 3위 2009년 10대부터 30대까지 사망원인 1위(446명, 6.5%) 40대와 50대는 사망원인 2위 출처: 통계청 2008, 한국자살예방협회

< 월별 및 시간대별 자살자 구성비, 2008 > 2008년 자살자의 13.9% 가 10월에 발생 2003~2007년 평균 대비 68.8% 증가 2008.9 고 안**씨 자살 2008.10.2 고 최**씨 자살 < 월별 및 시간대별 자살자 구성비, 2008 >   2009.3.7 고 장** 자살 2010.3.29 고 최** 자살 2010.6.30 고 박** 자살 2010.10.7 행복전도사 동반자살 <자살자 및 자살률 추이, 1983-2009> <월별 자살자 구성비, 2009>

< 최근 10-20년간 한국 자살사망률 변화 추이 >

주요 사망원인 별 사망률 추이, 1998-2008 사 망 원 인 1998 2000 2002 2004 2006 2007 2008 증 감 증 감 률 98년 대비 07년 대비 전체 519.2 517.9 509.7 503.7 495.6 498.4 498.2 -21.1 -0.3 -4.1 -0.1 호흡기 결핵 7.1 6.8 6.6 5.7 5.2 4.5 4.3 -2.8 -0.2 -39.5 -3.9 암(악성신생물) 108.6 121.4 130.1 132.6 134.0 137.5 139.5 30.9 2.0 28.4 1.4 당뇨병 21.0 22.6 25.1 24.2 23.7 22.9 20.7 -2.2 -1.2 -9.7 심장 질환 38.4 38.2 36.9 36.7 41.1 43.7 43.4 5.0 -0.4 12.9 -0.9 뇌혈관 질환 73.6 73.1 77.0 70.1 61.3 59.6 56.5 -17.0 -3.1 -23.2 -5.1 폐렴 6.5 8.1 5.6 9.3 11.1 4.6 1.8 70.2 19.2 간 질환 24.6 22.8 21.9 19.0 15.5 14.9 14.5 -10.1 -41.1 -2.6 운수사고 25.6 25.3 19.1 17.1 15.9 14.7 -10.9 -0.7 -42.5 -4.7 추락사고 4.9 6.9 7.0 6.1 0.1 -1.1 2.6 -17.6 익수사고 3.9 3.4 1.5 -2.5 -64.5 -4.8 화재사고 1.3 1.2 0.8 0.6 -0.6 0.0 -48.9 1.0 중독사고 2.4 0.5 0.4 -2.0 -80.9 고의적 자해(자살) 18.4 13.6 17.9 21.8 24.8 26.0 7.6 41.4

성․연령별 자살사망률 추이, 1998-2008 2008 통계청 자료 연 령 남녀전체 남 자 여 자 성비 1998 2007 전년 대비 계 18.4 24.8 26.0 1.2 26.5 31.5 33.4 1.9 10.3 18.1 18.7 0.6 1.8 10-19세 6.3 4.6 0.1 6.6 4.7 4.9 0.2 5.9 4.4 -0.1 1.1 20-29세 17.4 21.0 22.6 1.6 22.9 19.0 22.2 3.1 11.7 23.1 23.0 1.0 30-39세 21.5 22.4 24.7 2.3 30.7 25.7 28.3 2.5 11.9 18.9 2.1 1.3 40-49세 27.6 26.3 28.4 2.2 43.3 35.9 38.1 11.1 16.2 50-59세 30.2 31.1 32.9 49.8 47.4 50.5 11.4 14.7 15.2 0.4 3.3 60-69세 33.5 47.7 47.2 -0.5 57.7 74.1 0.0 14.9 24.6 23.3 -1.2 3.2 70-79세 40.6 78.5 72.0 -6.5 64.4 126.4 115.0 -11.4 26.8 48.1 44.0 -4.1 2.6 80세이상 50.8 117.3 112.9 -4.4 91.0 206.0 194.4 -11.7 35.8 80.9 79.7 2.4 2008 통계청 자료

우리나라의 자살 현황 10대 사인 중 자살은 4위 뇌혈관 질환, 당뇨병, 순환기계통 질환 사망률은 감소추 세(뇌혈관 질환은 전년대비 8.0% 감소) 영아사망률(출생아 천명당) 3.2명, 전년대비 6.2% 감소 사망의 외인에 의한 사망률(인구 10만명당)은 65.8명으 로 전년대비 6.6% 증가 전년대비 자살사망률(19.3%)은 크게 증가, 반면 추락사고사망률 (-14.0%)와 운수사고 사망률(-2.4%)은 감소 전년대비 10대 이후 전 연령층에서 자살률 증가 10대(40.7%), 30대(26.9%), 50대(24.9%)순으로 자살률 증가 출처: 통계청 2008, 2009 사망원인통계

10대 사망원인 순위 및 사망률(인구 10만명당) 사망원인 자살률 사망자수 운수사고 5.0 339 자살 4.6 317 악성신생물(암) 2.9 195 익사사고 1.0 71 심장 질환 0.5 37 타살 31 뇌혈관 질환 0.4 28 선천기형 26 화재사고 0.3 23 추락사고 0.2 16 사망원인 자살률 사망자수 자살 6.5 446 운수사고 4.4 299 악성신생물(암) 3.0 205 심장 질환 0.7 51 익사사고 48 타살 0.5 36 선천 기형 0.3 23 뇌혈관 질환 20 추락사고 19 화재사고 0.1 10 전년대비 40.7% 증가 2008, 2009 통계청 자료

청소년 자살의 역사 모방 자살 젊은 베르테르의 슬픔(1774, Gothe) 1980s: 자살에 대한 미디어의 태도와 모방자살의 관계 에 대한 관심 대중적으로 영향력 있는 사람의 자살 사건 1910: 청소년 자살에 대한 Vienna Psychoanalytic Society의 특별 회의 개최 1960s-1977: 미국 내 15-24세 자살의 급증 1986: Health and Human Services – National Institute of Mental Health Task Conferences on Youth Suicidal Behavior 연예인 자살 관련 기사 클립

US National Initiative to Prevent Adolescent Suicide - Recommendations 국가 차원의 청소년 자살방지 프로그램을 마련 1차 보건/복지 종사자에게 자살의 인식과 예방 에 대한 정보 제공 자살 관련 문제에 대한 의료보험 적용 확대 가족에게 자살 위험에 대한 교육 제공 학교 기반의 위기 개입 및 또래 지지 프로그램 학교와 직장에 접근 가능한 상담 창구 마련 자살에 의한 이별을 경험한 사람에 대한 지지

청소년의 흔한 자살심리 입시부담, 학내 폭력, 부모처벌 공포 등의 어려운 상황을 피하기 위한 회피심리 입시부담, 학내 폭력, 부모처벌 공포 등의 어려운 상황을 피하기 위한 회피심리 부모·선생님 이성친구에 대한 강한 분노 감정으로 인한 보복심리 못난 자기 징벌성의 자기 처벌 심리 욕구좌절 시 성질을 자제하지 못하고 흥분하는 충동적인 자해심리 대인관계 상실 시  죽은 친구나 부모를 저승에서 만나기 위한 재결합 심리 자살의 원인은 한가지로 요약할 수 없고 복잡하고 다양한 원인들이 관여함

청소년 자살예방 방법

보호요인 / 가족 내 요인 가족 구성원간의 좋은 관계 가족으로부터의 지지 일관된 지도 좋은 의사소통 가족의 안정과 능력  

보호요인 / 인지방식과 성격 좋은 사회성 기술과 대처기술 자신, 환경, 성취에 대한 자신감 어려운 일이 발생하였을 때(예 : 학업) 도움을 구함 중요한 결정을 내려야 할 때 조언을 구함 다른 사람의 경험과 해결책을 잘 받아들임 새로운 지식을 잘 받아들이는 것

보호요인 / 사회문화적 요인 사회생활에 잘 어울리는 것.(예 : 스포츠, 교회활동, 클럽이나 다른 활동에 참여) 동료들과 대인관계가 좋은 것 학교 선생님이나 다른 어른들과의 관계가 좋은 것 주위 사람들로부터의 지지 종교활동 및 종교적 신념 지역사회 자원

위험요인 / 가족 내 요인 1 부모가 정신병리를 보일 때, 즉 정동장애나 다른 정신과적 장애가 있을 때 부모가 정신병리를 보일 때, 즉 정동장애나 다른 정신과적 장애가 있을 때 가족 구성원 중에 알코올 중독, 약물남용, 또 는 반사회적 행동을 보이는 사람이 있을  때 자살이나 자살시도를 한 가족력이 있을 때 가족 내에서 폭력과 학대를 받을 때 (아동에 대한 신체적 성적 학대도 포함)

위험요인 / 가족 내 요인 2 부모의 양육이 불충분하고 가족 내 의사소통 이 빈약할 때 부모 사이에 자주 언쟁이 오가고 그로 인해 가족 내 긴장이 높고 공격성을  보일 때 부모가 이혼, 별거, 또는 사망했을 때 지나치게 자주 낯선 환경으로 이사했을 때

위험요인 / 가족 내 요인 3 부모가 부적절한 권위를 행사하거나 또는 지나치게 권위적일 때 부모가 부적절한 권위를 행사하거나 또는 지나치게 권위적일 때 부모가 자녀의 감정적 고통을 관찰하고 해 결하기 위한 시간을 내지 않고, 거부나 유 기하는 식으로 정서적 환경이 부정적일 때 가족 분위기가 너무 경직되어 있을 때

위험요인 / 인지 방식과 성격 1 불안정한 기분 화를 내거나 공격적인 행동 반사회적 행동 행동화 심한 충동성 초조와 예민

위험요인 / 인지 방식과 성격 2 경직된 사고와 대처방식 어려움이 닥쳤을 때 문제해결 능력이 빈약함 현실을 파악하는 능력이 부족 가상의 세계에 안주하려는 경향 자신이 위대하다는 공상과 가치가 없다는 감정 이 반복되어 나타나는 것 쉽게 낙담하는 것

위험요인 / 인지 방식과 성격 3 불안, 특히 가벼운 신체적 고통과 결합될 때 열등감과 자신감 결여, 이것은 동료와 부모에 대해 우월 의식, 거부, 도전적 행동으로 나타날 수 있음 성적 정체성에 대한 불확실감 부모, 다른 성인, 친구에 대해 양가 감정적 관 계를 보이는 것

위험요인 / 정신과적 장애 우울증 불안장애 알코올과 약물남용 섭식장애 정신장애  

위험요인 / 이전의 자살기도 앞에서 언급한 정신과적 장애의 유무 에 관계없이 한번 또는 반복적인 자살시도 병력은 자살행동의 중요한 위험 요인

위험요인 / 부정적 생활사건 1 상처로서 경험할 수 있는 상황들 가족 내 갈등과 혼란 사랑하는 사람, 자신에게 중요한 사람과 의 이별, 죽음, 또는 관계 종결 대인간의 갈등이나 상실, 배신

위험요인 / 부정적 생활사건 2 법적 문제 또래 집단으로부터의 부정적인 압력, 따돌림, 괴롭힘 또래 집단으로부터의 부정적인 압력, 따돌림, 괴롭힘 학업 성적으로 인한 좌절과 학업실패 시험기간 동안 학업에 대한 심한 압력

자살과 우울증, 이전 자살시도의 연관성 우울증 자살시도 자살

발달요인 성격 정신과적 질병 생물학적 특성 기능수준 스트레스

자살한 청소년의 정신장애(I) “정신과적 부검(psychiatric autopsy)” 결과 자살한 청소년 중 90%가 죽음 당시 정신과적 질병을 갖고 있었음. 70%에서는 두 가지 이상의 공존질환을 가짐. 정신과 질환을 가진 청소년에서 자살의 상대위험도 (relative risk): 5~20% 모든 소아, 청소년의 평가에서 자살에 대한 평가 를 빼놓으면 안 된다.

자살한 청소년의 정신장애(II) 이전의 자살 시도 기분장애(61-76%) 물질관련장애(27-62%) 가장 강력한 위험 요인 자살 위험도 51-89배 증가 기분장애(61-76%) 주요우울장애(32-54%), 양극성장애(-20%) 현재 기분장애가 있으면 위험도 8-13배 증가 우울증을 가진 10대의 36%에서 자살을 기도 물질관련장애(27-62%) 기분장애와 물질관련장애가 공존할 때 위험도 17배 성인에 비해 청소년자살에서 특히 더 문제 어린 청소년 > 16세 이상의 후기 청소년 미국의 경우: 알코올, 마리화나, 코카인

자살한 청소년의 정신장애(III) 성격장애 성별 차이 정신장애가 없는 청소년의 경우 반사회적 인격장애, 경계성 인격장애 남자: 이전의 자살시도, 여자: 기분장애 정신장애가 없는 청소년의 경우 이전의 자살시도 무기 사용의 용이성 훈육의 문제

스트레스의 영향 가족의 자살 관련 행동 타인의 자살사건에 노출 가족 내 스트레스 위험도 5-7배 증가 “전염”과 모방 가족의 정신과 문제 사별과 이별 가족간의 갈등, 논쟁, 폭력

스트레스의 영향 학교스트레스 신체적, 성적 학대 출생 당시의 뇌손상 집단 따돌림의 해악 청소년에서 반복적인 자살시도는 어린 시절의 학대와 빈 번히 관련됨. 출생 당시의 뇌손상 스트레스에 대한 취약성 증가

정신사회적 적응 대인관계 부적응 공감적이고 지지적인 대상이 없음. 예측 가능한 지지구조의 부재 학교 적응의 실패 문화 안에 통합되지 못함. → 고립감, 불안, 낮은 자존감, 거절감, 절망 지역사회 내 지지구조의 필요성

한국 청소년들의 경우 (Park et al., 2006; Cho et al., 2006) 남자 이전의 자살 시도 우울증 공격성(hostility) 흡연 부모의 알코올 남용 부모의 이혼 친구와의 의사소통이 적음. 낮은 자존감 여자 왕따와 학교 폭력 우울증 공격성(hostility) 성적 정체성 낮은 자존감

보호요인과 위험요인 요약 보호요인 위험요인 개인적 요소 사회문화적 요소 가족의 지지 및 의사소통 사회적 지지 개인적요소 문제해결능력, 대처기술 학업성취능력, 자신감 도움 구하고 잘 받아들이기 사회문화적 요소 종교적 신념 긍정적 대인관계 가족의 지지 및 의사소통 사회적 지지 자살예방을 위한 지역 내 자 원 개인적요소 우울증, 약물남용, 비행 등 이전 자살기도 인지 및 성격요인 절망감 문제 해결력 부족 충동, 공격적 성격 가족 및 환경요소 가정불화, 학대, 이혼 등 왕따, 또래관계 부적응 부정적인 생활스트레스 성적저하, 이별, 상실 가족의 자살 모방자살 만성질환, 신체질환

청소년 자살의 특징 “청소년기의 특징이기도 하다!” 충동적이어서 순간적으로 일어남 예측 불가능하다. 피암시성이 강하다- 동반자살, 모방자살 사회문화적 영향을 많이 받는다 여학생이 우울감이 높고 자살사고, 시도율 높지 만 자살성공율은 남학생이 더 높다 치사율이 높고 용이한 투신자살이 많음 “청소년기의 특징이기도 하다!”

자살의 징후 대부분의 질병이나 사회적 현상이 발생할 때는 이 를 예측, 감지할 수 있는 징후들이 동반된다. 대다수의 청소년들이 충동적이고 예측 불가능한 자살시도를 하지만 주의 깊게 살펴보면 자살시도 전 징후를 포착할 수 있다. 언어적 징후 정서 및 행동적 징후

자살의 언어적 단서 내가 사라져 줄께 더 이상 너를 괴롭히지 않을 거야 더 이상 아무 것도 문제가 아니야 이젠 정말 끝이야 내가 사라져 줄께          더 이상 너를 괴롭히지 않을 거야          더 이상 아무 것도 문제가 아니야 이젠 정말 끝이야 아무 것도 내 상황을 바꿀 수 없어           내가 보여줄 거야. 만족하길 바래    엄마, 아빠 “미안해”           “안녕”  직접적인 언어적 암시나 문자 메세지, 일기장, 낙서 등을 통해 나타남

자살의 정서,행동적 단서 1. 갑작스런 행동변화, 활동 수준 증가/감소 2. 물건 정돈해서 주변사람에게 나눠주는 행동 1. 갑작스런 행동변화, 활동 수준 증가/감소          2. 물건 정돈해서 주변사람에게 나눠주는 행동 3. 소중한 물건이나 받았던 상장 등을 버리기 4. 사람들에게 ‘안녕’ 이라고 인사 5. 용건 없이 불쑥 연락해서 “잘지내라”고 이야기 할때 6. 섭식행동의 장애 - 먹지 못하거나 혹은 과식          7. 수면 형태의 변화           8. 단정치 못한 외모 (특히 청소년)           9. 갑작스런 기분 향상 - 불안해하던 아이가 평화로워보임

자살에 대한 오해와 편견 (1) “대부분의 자살은 하나의 특정 사건이나 그로 인한 정신적인 쇼크/ 충격이 원인이다” 특정사건이 자살을 실행하는 데 영향을 줄 수도 있으나 자살은 한 가 지 이유만으로 일어나지 않는다. 여러 가지 사건과 감정이 오랜 시간 동 안 개입되는 것. 조기 발견한다면 자살위험에 처한 이들을 도울 수 있는 기회가 있다. 인간은 어떠한 참혹한 고통도 주위의 관심과 도움이 있다 면 이겨낼 수 있는 능력 (2) “정말 자살할 사람은 남에게 자살 의도를 밝히지 않는다” 다수의 자살자들이 자살시도 전에 자살의도를 타인에게 이야기 하거나 암시한다. 섣불리 판단하거나 훈계를 하려고 하지 말고 이야기를 잘 들 어 주고 공감해 주는 것

자살에 대한 오해와 편견 (3) “자살하는 사람들은 꼭 죽고야 말겠다는 확고한 결단을 내린 사람들이다” “반복적으로 자살위협을 하는 사람은 죽 으려는 의지가 없는 사람이다” 자살을 하는 사람들도 자살을 실행에 옮기기 직전까지도 “죽을까? 말까?” 하는 고민을 계속한다. “죽을 거야” 라는 위협적인 말을 하고도 실제 심각한 시도에 이르지 못한 사 람에게 “원래 죽을 의지가 없다”, “겁주려고 한다”라고 섣불 리 판단해서 무시하거나 충동성을 돋우는 말을 하는 것은 위험한 시도이다. 누군가가 자신에게 관심을 가지고 진심으 로 도와주려고 한다는 것을 안다면 자살하려는 마음을 포기 하게 될 가능성이 높다.

자살에 대한 오해와 편견 (4) “한번 자살을 결심한 사람은 어떻게 하던 결국 자살하고 말 것이다” 자살 시도자들 대부분이 지속적으로 강한 자살 충동을 느끼기 보 다는 감정이 촉발되는 위기상황에서 밀물처럼 강력히 밀려왔다가 위 기를 잘 넘기고 나면 썰물처럼 사라지고 이후에 잘 적응하며 지내는 경우를 볼 수 있다. 그러므로 자살의 충동을 갖는 징후를 잘 포착하 고 적절히 위기개입을 해주면 충분히 자살을 예방할 수 있다 (5) “자살하는 사람은 따로 있다” “자살하는 일반적인 유형이 있다” 자살은 누구나 할 수 있으며 일반적인 유형이 따로 있는 것이 아니 다. 단지 자살 위험성이 더 높은 집단이 있을 뿐 이다.