Metastatic Gastric Cancer from Pancreatic Ductal Adenocarcinoma Bae SY, Lee JH, Min BH, Kim JJ, Rhee JC, Kim KM* Departments of Medicine and Pathology*, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea

Endoscopy, 2 years ago (M/66) - PPI on demand due to intermittent heartburn 간헐적인 heartburn으로 PPI on demand로 증상이 잘 조절되었던 남자환자입니다.

증상의 변화로 인하여 검사를 시행함 한달 전부터 변화된 증상(식후 복부 통증)으로 외래를 방문하였음. 체중감소나 요통 등 다른 증세는 없었음. 복부 CT와 위내시경 및 암표지자를 포함한 혈액검사를 시행함. 복부 CT: Duodenum 2nd portion 부터 proximal jejunum에 걸쳐서 diffuse wall thickening이 있음. 뚜렷한 mass는 보이지 않으며 layering이 소실되지 않았음. 조영제 과민반응에 의한 angioedema 가능성이 있고 그 외 nonspecific enteritis 가능성이 있음.  R/O Angioedema vs. nonspecific enteritis. 위내시경 조직검사: 십이지장 lymphangiectasia, 위암 의심 CA19-9: 186 ▲ (reference <37)

Duodenum 2nd portion 부터 proximal jejunum에 걸쳐서 diffuse wall thickening이 있음. 뚜렷한 mass는 보이지 않으며 layering이 소실되지 않았음. 조영제 과민반응에 의한 angioedema 가능성이 있고 그 외 nonspecific enteritis 가능성이 있음.  R/O Angioedema vs. nonspecific enteritis.

Initial EGD: duodenum ♠ Biopsy: duodenum, lymphangiectasia On the 2nd portion, a irregular shaped flat mucosal lesion was noticed. ♠ Biopsy: duodenum, lymphangiectasia

Initial EGD: stomach Endoscopy (2008-12-31) STOMACH : On the posteroGC side of high body, a 1cm sized irregular shaped hyperemic flat elevated mucosal lesion was noticed and biopsy was done(#1*3). On the GC side of high body, a 0.5cm sized hyperemic flat elevated lesion was noticed and biopsy was done(#2*3).#1 에서만 a few atypical glands 나옴. ♠ A few atypical glands, consistent with tubular adenocarcinoma, poorly differentiated. Note: After deep sections, a few atypical glands were identified in the deep mucosa adjacent to muscularis mucosa. For confirmation, please perform multiple deep biopsies.

Biopsy of the initial endoscopy (2009-12-31) Pathology report: after deep sections, a few atypical glands were identified in the deep mucosa adjacent to muscularis mucosa.

Repeat EGD (2009-2-11) # 1. Tubular adenocarcinoma (M/D), with multiple endolymphatic tumor emboli # 2. Atypical glands, highly suggestive of tubular adenocarcinoma (P/D)

Repeat EGD (2009-2-11) Tumor in the lymphatic space

PET-CT - CT에서 특이소견이 없었으나 CA19-9이 186으로 상승되어 시행 Abdominal pain, intermittent loose stool, recently developed DM, elevated CA 19-9으로 Pancreatobiliary team 에 의뢰되었고 PET 을 시행하기로 함. ♠ Mildly increased FDG uptake (p-SUV = 2.3)in the pancreatic tail portion and mild hypermetabolic soft tissue lesion(p-SUV = 2.2) around celiac axis.  R/O pancreas cancer with metastasis around celiac axis.

Pancreas CT 이전 CT에서 보였던 십이지장 제 2 구부부터 jejunum의 근위부에 걸쳐서 보였던 전반적인 벽의 비후 소견은 현재 보이지 않음. 췌장의 미부에 약 1.9 cm 크기의 저음영 병변이 있음. 주변 지방층으로 침윤하는 소견이 있음. 췌장암의 가능성이 높을 것으로 보임. Celiac axis 주변과 common hepatic artery의 근위부 및 splenic artery 주변으로 의심스러운 soft-tissue density lesion이 있음.

EUS-guided aspiration - cytology: ductal adenocarcinoma ILL DEFINED LOW ECHOIC MASS WAS SEEN IN THE PANCREATIC TAIL. FNA WAS DONE BY USING 25G NEEDLE (X4). LOW ECHOIC SOFT TISSUE WAS SEEN AROUND CELIAC TRUNCK AND LUMINAL NARROWING WAS FOUND. ♠ ill-defined low echoic mass was seen in the pancreatic tail. FNA was done by using 25G needle. Low echoic soft tissue was seen around celiac trunk and luminal narrowing was found.

CK-7 Immunostaining of the gastric mucosal lesion - R/O pancreatic origin ?

요약 및 경과 NERD 환자에서 복통으로 시행한 몇 가지 검사에서 서로 일치하지 않는 소견이 발견됨 위내시경: 위체상부 두 개의 점막병소에서 암 의심 복부 CT: 비특이적 십이지장 비후 이외 특이소견 없음 CA19-9: 186으로 상승 PET, Pancreas CT, EUS-guided aspiration, 내시경 조직검사 재검  Pancreas cancer with lymph node involvement (+), 위내시경 조직검사에서 일반적인 위암과는 달리, 대부분의 암이 주로 muscularis mucosa 인접 deep mucosa의 lymphatic 내부와 그 주변에 위치한다는 점 및 CK-7 양성 등을 고려하여 원발성 췌장암과 원발성 위암을 같이 있다기 보다는 췌장암의 위전이로 판단하고 항암치료를 하였음.

Review: gastric metastasis from the pancreas cancer 췌장암의 위전이는 흔하지 않다. 발생 기전 (Feczko et al.) direct invasion intraoperative seeding hematogenous metastases lymphatic metastases, et al. 위암과의 감별은 임상상과 CK20/CK7 면역염색을 통하여 어느 정도 가능하다. 췌장암의 위전이는 비특이적인 증상 즉, 복부 불편감, 식욕 저하, 체중 감소, 구역감 및 구토 등의 증상을 보일 수 있으나 무증상인 경우 많다. 병리검사에서 선암이 대부분 deep mucosa 층의lymphatic 내부에 위치한 점이 clue가 될 수 있음.

경청해 주셔서 감사합니다.

경청해 주셔서 감사합니다.

Sensitivity & Specificity of CK-7 Park et.al Arch Pathol Lab Med. 2007;131:1561–1567

Sensitivity & Specificity of CK-7 Park et.al Arch Pathol Lab Med. 2007;131:1561–1567

Oien. Semin Oncol 2009'36:8-37

CA 19-9

Follow up endoscopy due to anemia -PD (pancreas cancer)

Second endoscopy (2009-1-12) #1 #1 #2 Endoscopy: On the GC side of high body a 2.5cm sized reddish flat elevated lesion without definite abnormal converging fold was noticed (#1x5). On the posterior to number #1 a 2.0cm sized reddish flat elevated similar lesion(previous tissue confirmed as adenoca) was noticed (#2x5). Two lesions(#1 and #2) were grossly separated. Pathology: #1. Stomach, high body, greater curvature, biopsy: A few atypical glands (see note) #2. Stomach, "posterior aspect of #1", biopsy: Atypical glands (see note) Based on histology, malignancy (tubular adenocarcinoma) is suspected. This case was diagnosed though intradepartment consultation. 23

Second endoscopy (2009-1-12) #1 & #2 biopsy: atypical glands Based on histology, malignancy (tubular adenocarcinoma) is suspected. 24