연세대학교 의과대학 내과학교실, 소화기병연구소 2008년 10월 31일 소화기내시경학회 월례집담회 연세대학교 의과대학 내과학교실, 소화기병연구소 2008년 10월 31일

Initial Chief complaint : recurrent melena Duration : 3days ago 48세/남자 Initial Chief complaint : recurrent melena Duration : 3days ago Family Hx: N-S Personal Hx : N-S Initial 본원 내원 3일전부터의 melena 를 주소로 이후 수차례 melena 반복하여 입원한 환자입니다

Present illness 상기 48세 남환은 87년 고혈압 , 02년 당뇨 진단받고 medication 중이며 90년 RHD (AR,MR,TR) 로 DVR 시행받았으며 02년 12월 minimal CAOD 및 PAOD(Rt, pop.a)로 PTA 시행하였으나 fail한 후 Forgarty embolectomy 받고 난 후 coumadinization 으로 INR 조절하고 있었으며 03년 11월, 04년 1월 당시 melena 주소로 내원 gastric ulcer bleeding 타병원에서 APC 및 Beriplesty 받고 퇴원하였던 환자로, 2006.7.19 내원 3일전부터의 melena로 본원 내원함 Multiple thromboembolism

ROS & PEx(initial) ROS P/Exam fever(-), abdominal pain (-), melena(+), hematochezia(-) P/Exam V/S 36℃ -72-18 BP 105/62 mmHg Abdomen Soft & flat specific tenderpoint(-), rebound tenderness(-) Bowel sound: normoactive rectal exam : melena L-tube irrigation: old clot 내원당시 : pRBC 2pint, N/S 3L hydration, CVP: 3cm → 12cm  5cm (내원직후)

LAB(initial) CBC 6,930 - 6.3 / 20.1 - 207K SMA BUN / Cr 38.1/1.1 TP / Alb 4.7 / 3.2 Ca 6.9 T.B 0.8 ALT/ AST 17/11 E’ 140 – 4.9 – 110 – 21 PT/aPTT 2.35/ 35.8secs

Chest x-ray(initial) Lungs are clear. valve replacements status Cardiomegaly

Admission history Gastric ulcer bleeding 으로 admission Hx 1. 2003. 11. 07 GU(A1)-> APC (외부 병원) 2. 2004. 10. 01 GU(A1)-> Beriplasty (외부 병원) 3. 2006. 07. 21 GU(A1) -> Hemoclipping 4. 2007. 02. 01 GU(A1) -> No recurrent bleeding 5. 2007. 05. 10 Anastomosis site ulcer (A1) -> APC, epinephrine 7

Endoscopic finding (03’.11) 1ST admission (2003년 11월 7일 -> F/U 2003년 11월 17일) 2003년 11월 7일 내시경 사진 pyloric ring의 posterior wall에 woozing을 동반한 bleeding 소견 보여서 injection및 APC Tx 2003년 11월17일 F/U 내시경 사진 이전에 치료한 pyloric ring의 posterior wall에는 active ulcereation 이 있으나, bleeding stigmata는 없고, Angle의 anterior wall에 비교적 균일한 regenerating epithelium으로 둘러 싸인 원형의 5mm 크기의 H1 stage 궤양이 관찰됨 Antrum의 LC에는 scaring과 주변 fold의 change를 동반한 scring ulceratio이 관찰됨, 양성 소견 Ulcer base는 even, yellow exudate로 덮혀져 있고, mound는 균일한 regenerating epithelium으로 둘러 싸여 있었고, 주변 fold의 change는 명확하지 않아서 양성 궤양으로 판단됨 (조직검사?)

Endoscopic finding (04’.1.16) 1년 뒤의 내시경 소견에서 Pylorus와 angle의 LC side 의 ulecer는 없어졌고, antrum LC side의 ulcer는 scaring 소견이 보이나, 붉은색 색조변화와 약간의 함몰이 위심됨(조직검사?)

Endoscopic finding (04’.10) 2nd admission (2004년 10월01일-> F/U 2004년 10월 4일) 2004년 10월 1일 angle의 anterior wall에 woozing을 동반한 active ulceration이 관찰되며, Beriplasty를 이용하여 hemostasis를 시도하였고, 시술후에 지혈되었다. Angle의 ulceation은 두개의 ulceation이 연결되어 있는 양상으로, 모양이 불규칙하고, 주변 점막의 granularity가 동반되어 malignancy에 대한 감별이 필요함(조직검사?)

Endoscopic finding (04’.10.4 ) 2004년 10월 4일 내시경에서 Angle의 ulceation은 두개의 ulceation이 연결되어 있는 양상으로, 모양이 불규칙하고, 주변 점막의 granularity가 동반되어 malignancy에 대한 감별이 필요함(조직검사?) Antrum의 LC 의 궤양은 주변 점막변화와 depreesion이 관찰되나, regenerating epithelium으로 잘 덮혀짐

Endoscopic finding (05’.4.4 ) 2005년4월 내시경에서는 antrum의 lesser curvature에 active ulcer가 발견되었고,주변과의 경계가 명확하지 않고, ulcer의 모양도 부정형으로 malignancy를 의심할 만한 소견임(조직검사?) Pylorus와 angle에 관찰되던 ulceation은 scaring만 관찰됨

Endoscopic finding (06’.07) 3RD Admission (2006년 7월 21일 ) Stomach : oval shaped active ulceration with no surrounding mucosal edema and regenerating epithelium at angle&LC. Ulcerative lesion was noted at antrum&LC -> Bx Duodenum : not remarkable.1. Gastric ulcer (H1), angle&LC2. GU(H2), antrum&LC -> Bx [ Pathological Diagnosis ]Chronic superficial gastritis and granulation tissue 2006년 7월 이전에 관찰되었던 angle부위의 ulceration에서 red blood clot이 관찰되어 H-clip으로 치료 하였으며, antrum lesser curvature의 ulceation은 bleeding은 없었으나, active한 소견을 보였음(둘 다 조직검사: 몇 개: 양성) Gastric ulcer (H1), angle&LC2. , Gastric ulcer (H2), antrum&LC

Endoscopic finding (07’. 01~02) 4TH Admission (2007년 1월 30일-> 2007년 2월 1일) 2006년에 관찰되었던 Antrum lesser curvature의 ulceation의 크기가 훨씬 커져 있으며, ulcer의 모양도 부정형이고, edema을 동반하였지만, 주변점막의 fusion소견도 의심되어 maligancy의심됨 Stomach : geographic shaped active ulceration with no surrounding mucosal edema nor regenerating epithelium, at antrum , LC. Reflux esophagitis, Minimal Gastric ulcer (A2), antrum, LC., no evidence of recent bleeding =>2/1 Stomach : oval shaped active deep ulceration surrounded by edematous mucosal crater without regenerating epithelium, at antrum , LC. T no evidence of recent bleeding. Adenocarcinoma, well differentiated-> Gastric ulcer (A1), antrum, LC. Minimal Gastric ulcer (A2), antrum, LC Gastric ulcer (S1), angle, LC to AW

Pre-op APCT(07.3.31) No  evidence  of  distant  metastasis.  Suggestive  of  hepatic  congestion.

Endoscopic finding (07’.04) 2007년 04월 03일 EUS finding 20  mm  sized SM  invasion,  antrum,  LC regional  LN  (-)   Gastric  cancer,  20  mm  sized.  The  mass  induced  irregularity  of  the  underlying  SM  layer  at  angle  at  antrum  ,  LC  regional  LN  (-) #    Impression    Gastric  cancer,  20  mm  sized,  SM  invasion,    antrum,  LC,  regional  LN  (-) ► Bx: adenoca. MD(07/02/01)  subtotal gastrectomy (07/04/18)

Pathology finding EGC type IIc +IIb , antrum, LC , SM2 Stomach, subtotal gastrectomy:시행하였으며 당시 EGC 로 ◇ Location: lower third stomach 에 (antrum, lesser curvature) size 2*1.4cm 으로 ◇ Gross type: EGC type IIc + IIb ◇ Histologic type: Adenocarcinoma, moderately differentiated소견 보였으며 그외 healing ulcer 와 chrronic atrophic gasritis 가 동반되어 있었습니다 1.5mm 의 submucosa invasion 이었으며 free resection margin 과 함께 LM metz 없었고 이외 lymphovascular 및 perinueral invasiojn 은 보이지 않았습니다 ◇ Depth of invasion: Invades submucosa (sm2) (pT1b) [depth of sm invasion: 1.5mm] ◇ Resection margin: Proximal (free of carcinoma: safety margin 5 cm), Distal (free of carcinoma: safety margin 2 cm) ◇ Lymph node metastasis : no metastasis in 20 regional lymph nodes (pN0) No. 1 (0/4), No. 4 (0/6), No. 6 (0/7), omental (0/3) ◇ Soft tissue, labeled as No. 5 lymph node: Free of carcinoma ◇ Lymphovascular invasion: not identified ◇ Perineural invasion: not identified ◇ Separate lesions: Healing ulcer and chronic atrophic gastritis EGC type IIc +IIb , antrum, LC , SM2

Chronic long standing ulcer finally Current Diagnosis The case is……. Chronic long standing ulcer finally revealed to early gastric cancer !! almost 20% of 40-49-year-old RA patients had an intermediate to high risk (>10%) of a CV event as compared with only 5% among 40-49-year-old non-RA subjects. In other words, 20% of 40-49-year-old RA patients can be expected to experience a CV event within 10 years of their RA incidence date, compared with only 5% of 40-49-year-old non-RA subjects. 50-59-year-old RA patients with an intermediate or higher 10-year risk of CV events was 85% compared with 27% among non-RA subjects. The proportion of 60-69-year-old RA patients with an intermediate or higher risk of CV events was 100% compared with 79% among non-RA subjects. Similarly, the proportion of 60-69-year-old RA patients with a high or very high risk (>20%) of CV events was 85% compared with only 40% among non-RA subjects. In other words, these data indicate that all the 60-69-year-old RA patients have a >10% risk of experiencing a CV event within 10 years of their RA incidence date and, depending on their CV risk factor profiles, the risk may be as high as 20%.