순천향대학교병원 소화기병센터, 병리학교실* 김영대, 김완중, 정인섭, 조주영, 이준성, 진소영*, 심찬섭 제72회 내시경 집담회 순천향대학교병원 소화기병센터, 병리학교실* 김영대, 김완중, 정인섭, 조주영, 이준성, 진소영*, 심찬섭

CASE 1

조기위암 의심되어 위절제술 권유 받았으나 거절하고 임의로 대체요법 시행하던 중 내시경 치료 위해 내원 51세 남자 04년 11월 A병원 : flat adenoma, high grade dysplasia (Bx. – 7 pieces) 04년 12월 B병원 : flat adenoma, high grade dysplasia (Bx. – 7 pieces) 05년 2월 C병원 : adenocarcinoma, well differentiated (Bx. – 2 pieces) 05년 3월 D병원 : flat adenoma, high grade dysplasia (Bx. – 6 pieces) 조기위암 의심되어 위절제술 권유 받았으나 거절하고 임의로 대체요법 시행하던 중 내시경 치료 위해 내원 과거력 : 특이소견 없음 가족력 : 특이소견 없음 김성환 1418682

Esophagogastroduodenoscopy 위분문부 소만의 후벽쪽에 중심부에 발적을 동반한 함몰병변이 관찰되며 easy touch bleeding소견을 보임. Indigo carmine도포하였을때 주위점막과 경계가 분명함

Endoscopic ultrasonography 050413 cardia에 flat irregluar elevated lesion과 scar가 관찰되는 병변은 EUS상 m thickening으로 관찰되나 scar가 관찰되는 부위에는 sm layer가 지저분하게 irregularity가 관찰됨 051214 cardia에 관찰되는 depressed lesion은 EUS상 m, sm이 fusion되어 경계가 없어지면서 thickening되어 관찰됨. Early gastric cancer, sm cancer (JIS)

Endoscopic submucosal dissection 1)일반내시경: 분문부에 경계 명료한 적색조의 IIc병변 2)색소내시경과 marking: indigocarmine뿌려 경계확인후 병변 약 3mm 떨어져 marking 3)국소주입:원위부부터 epi첨가된 IC과 NaAlg를 sm층에 약 2mL씩 주입한다. 4)점막절개:(IT, flex) knife를 점막에 댄후 전류를 가하여 절개한다. 5)추가국소주입:절제된 병변 가장자리에 추가국소주입한다. 6)점막절개:IT knife로 점막하층의 섬유를 박리한다.

Gross finding 절제된 병변은 coagulation 과 burn effect가 관찰되는 4x3cm의 크기였다.

Stereoscopic finding 2

Pathologic finding 1 H&Ex100 trichrome MUC-II JSY: Adenoca, W/D LGAtypia, confined to M3, resection margin lat:2.5mm, vertical: free, There is focal submucosal fibrosis however there is no evidence of tumor invasion (JSY) JSY: adenocarcinoma, Intestinal mucin type, p53(+), no lymphovascular invasion, VEGF(-) H&Ex100 trichrome MUC-II

Pathologic finding 2 H&Ex200 H&Ex400 MUC-II JSY: Adenoca, W/D LGAtypia, confined to M3, resection margin lat:2.5mm, vertical: free, There is focal submucosal fibrosis however there is no evidence of tumor invasion (JSY) JSY: adenocarcinoma, Intestinal mucin type, p53(+), no lymphovascular invasion, VEGF(-) H&Ex200 H&Ex400 MUC-II

Pathologic finding 3 MUC-5AC MUC-II MUC-II JSY: Adenoca, W/D LGAtypia, confined to M3, resection margin lat:2.5mm, vertical: free, There is focal submucosal fibrosis however there is no evidence of tumor invasion (JSY) JSY: adenocarcinoma, Intestinal mucin type, p53(+), no lymphovascular invasion, VEGF(-) MUC-5AC MUC-II MUC-II

Pathologic finding 4 Adenocarcinoma, well differentiated, low grade atypia, 12X11mm, M3, lateral margin 2.5mm, Vertical margin (-), Intestinal type, p53(+), VEGF(-)

difficult but it’s possible Final diagnosis Early gastric cancer in gastric cardia with massive previous biopsy difficult but it’s possible

CASE 2

타 병원에서 위체부 소만의 signet ring cell type의 71세 남자 2006.1.4. 타 병원에서 위체부 소만의 signet ring cell type의 Early gastric cancer 진단 받고 수술 권유 받았으나 endoscopic submucosal dissection 위해 내원함. 과거력: 2005.1. Ischemic heart disease (2 vessel disease) – 타 병원에서 coronary stent insertion 가족력: 특이소견 없음 황성학 1451072

Esophagogastroduodenoscopy mid to lower body, lesser curvature에 IIc+IIa type의 병변이 관찰됨.

Endoscopic ultrasonography mid-to-lower body lesser curvature 부위에 중심부의 함몰을 동반하고 주변부의 점막 주름이 융기된 병변이 관찰되어 scanning시 sm layer가 interruption되어 있으나 pm layer는 intact하게 관찰됨. EGC IIc+IIb (R/O Sm ca.) (SHJ)

Endoscopic submucosal dissection Mid to lower body, lesser curvature의 함몰형 병변(Iic)에 대하여 EISD를 시행함. 중심부 섬유화로 절제가 어려웠으며, 천공이 의심되어 5 hemoclipping 시행하였으나, chest X-ray상 free air는 관찰되지 않음.

Gross finding 절제된 표본은 약 6 *3cm 였음

Stereoscopic finding 2

Pathologic finding 1 H&E (x40) H&E (x400) H&E (x200) LDH: Adenocarcinoma, P/D, confined to mucosa (lamina propria:M2), resection margin lat:free(5mm), vertical:free JSY: adenocarcinoma, gastric type, p53(-), no evidence of lymphovascular invasion, VEGF(-) H&E (x200)

Pathologic finding 2 desmin (x100) cytokeratin (x100) LDH: Adenocarcinoma, P/D, confined to mucosa (lamina propria:M2), resection margin lat:free(5mm), vertical:free JSY: adenocarcinoma, gastric type, p53(-), no evidence of lymphovascular invasion, VEGF(-) desmin (x100) cytokeratin (x100)

Pathologic finding 3 Adenocarcinoma, poorly differentiated, signet ring cell type, 40X22mm, SM2(900um), lateral margin 2mm, Vertical margin (+), Gastric type, p53(-), VEGF(-),Lymph(-),Vascular(-)

Final diagnosis Immunohistochemical stain으로 depth of invasion이 확진된 Adenocarcinoma, poorly differentiated, signet ring cell type.

Thank you for attention