제5장 산업재해 보상보험 ☞ 목적 : 근로자의 업무와 관련하여 발생한 재해근로자의 재활 및 사회복귀를 촉진시키기 위하여 이에 필요한 보험시설을 설치 운영하며, 피해를 예방하고 근로자의 복지증진을 위한 사업을 행함으로써 근로자의 보호에 이바지함을 목적으로 함. 산재보험은 1964년에 도입된 우리나라 최초의 사회보험 제도이다. ☞ 산재보험의 발전과정 : 1953. 05. 10 : 근로기준법 제정으로 사업주의 개별보상책임제 시행 1963. 11. 05 : 산업재해보상법 제정 • 공포 1964. 06. 09 : 산업재해보험법 시행령 제정 • 공포 1964. 07. 01 : 산업재해 보상보험제도 실시 1994. 12. 22 : 13차 개정되면서 적용범위 확대,보상수준 향상 등 제도 정착 1995. 05. 01 : 근로복지공단 설립, 산재보험 사업의 집행업무를 노동부 장관으로부터 동 공단에 위탁, 이관 2000. 07. 01 : 산재대상 사업장 확대(1인 이상 사업장)

☞ 산재보험의 특징 ① 자진신고 및 자진납부 원칙 ② 사업장 중심 관리 ③ 무과실책임주의에 의거 업무상 재해를 입은 근로자에 대해 사업주의 보상책임 담보 ④ 신속성, 공정성, 확실성의 보장 ⑤ 산재보상의 사회보장제도 편입

☞ 산재보험 적용범위 ☞ 당연적용사업 ⑴ 사업종류에 의한 당연적용 사업장 ① 농업, 수렵업, 임업 및 어업 ② 광업 ③ 제조업 ④ 건설업 ⑤ 금융보험업 ⑥ 전기 • 가스 및 상수도 사업 ⑦ 도 • 소매 및 소비자용품 수리업 ⑧ 운수 • 창고 및 통신업 ⑨ 숙박 및 음식점업 ⑩ 부동산 임대 및 사업 서비스업 ⑪ 교육 • 보건 및 사회복지사업 ⑬ 기타 공공 • 사회 및 개인 서비스업

⑵ 사업규모에 의한 당연적용 사업장 ① 상시 1인 이상의 근로자를 사용하는 사업 ② 건설공사에 있어서는 총공사 금액이 2천만원 이상이 되는 공사 ③ 기간이 정함이 있는 사업(벌목업 및 건설공사 제외) 또는 계절사업으로 년간 연인원 1,350인 이상의 근로자를 사용하는 사업 ④ 임업 중 벌목업은 그 볼목 재적량이 800㎡ 이상의 사업 ⑤ 선원법에 의하여 재해보상이 행하여지지 않는 사업장 ㉠ 총톤수 5톤 미만의 선박종사자 ㉡ 호수 • 강 또는 항구만을 항해하는 선박종사자 ㉢ 총톤수 30톤 미만의 어선으로서 교통부령이 정한 선박종사자 그 사업이 상시 5인 이상의 근로자를 사용하면 당연적용을 받게 된다

☞ 임의 적용사업 (사업주의 자유의사에 일임) ① 임업 중 벌목업으로서 벌목적재량이 800㎡ 미만인 사업 ② 금융 • 보험업 • 국제 및 기타 외국기관, 기타 공공 • 사회 및 개인 서비스업 중 회원단체 ③ 국가 또는 지방자치단체에서 직접 행하는 사업 ④ 선원법 또는 사립학교연금법에 의하여 재해보상이 행하여지는 사업 ⑤ 기간의 정함이 있는 사업 또는 계절사업으로서 연간 연인원 1,350인 미만의 근로자를 사용하는 사업 ⑥ 건설공사 중 총 공사금액이 4천만원 미만인 공사 ⑦ 주택건설촉진법에 의한 주택사업자 또는 기타 건설업법에 의한 건설업자가 아닌 자가 시공하는 공사로서, 주거용 건축물은 연면적 661㎡이하, 기타의 건축물은 연면적 495㎡이하인 건축 및 대수선 등에 관한 공사 ⑧ 상기 사업 이외의 사업으로서 상시5인 미만의 근로자를 고용하는 사업

☞ 업무상 재해 인정기준 1) 판단기준 ☞ 업무상 재해란 업무상의 원인에 의한 부상 • 질병 • 신체장해 또는 사망한 경우로써, 근로자가 사업주와 근로계약 후 사업주의 지배 • 관리 하에서 업무수행 중 업무에 기인하여 발생된 재해를 말한다 업무상재해의 판단기준 ① 업무 수행성 근로자가 사업주의 지휘 • 명령 하에 업무를 행하는 것 (작업 중은 물론 작업시간 전후에 업무와 관련되어 발생되는 재해를 말한다) ② 업무 기인성 업무상의 재해가 업무상의 행동 • 작업내용 또는 작업환경과 상당한 인과관계가 인정되는 것을 말한다

(2)업무상재해의 구분 (Page118) 작업시간중 사고 작업시간외 사고 작업장내 사고 업무상 사고 작업장외 사고 기타 사고 업무상 재해 사고성 질병 업무상 질병 직업성 질병

☞ 산재보험의 급여 ☞ 보험급여의 종류 ※ 요양급여 : 업무상 재해로 요양기간이 4일 이상인 경우 ※ 요양급여 : 업무상 재해로 요양기간이 4일 이상인 경우 ※ 휴업급여 : 평균임금의 70%지급 ※ 상병보상연금 : 당해 부상 또는 질병이 2년이 경과되어도 치유되지않고 폐질등급 1~3급에 해당하는 장기환자에 대하여 휴업급여대신에 보다 높은 수준의 보험급여 지급 ※ 장해급여 : 업무상 재해의 치유 후 당해 재해와 상당인과 관계가 있는 장해가 남게 되는 경우 그 장해정도에 따라 지급 ※ 간병급여 : 간병을 하는 자에게 지급 (간호사 : 48,740 , 조무사 및 전문간병인 : 35,100, 가족 : 33,600) ※ 유족급여 : 업무상 재해로 사망하거나 사망의 추정 시 그 유족의 생활보장을 위하여 지급 ※ 장의비 : 장제실행에 소요된 비용지급

☞ 재요양 ※ 재요양 요건 ① 치유 후 상태가 악화되어 적극적인 치료가 필요한 경우로 당초의 상병과 재요양 신청한 상병간의 의학적으로 상당인과관계가 인정되고, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우 ② 내고정술에 의하여 금속핀을 제거하는 경우 ③ 의지장착을 위하여 절단부위의 재수술이 필요하다고 인정되는 경우 ※ 신청서 제출 ① 최종 치료 받았던 의료기관 또는 사업장을 관할하는 공단해당지사에 제출

☞요양급여 청구 철차 구분 신청 사유 제출 서류 - 최초요양신청서 3부 작성•제출(공단소정양식) 요양신청 (P125) - 지정의료기관에서 요양을 받고자 할 때 - 최초요양신청서 3부 작성•제출(공단소정양식) - 공단,회사,의료기관제출 요양비 청구 (P137) - 긴급 기타 부득이한 사유로 요양승인을 받지 아니하고 자비로 치료한 경우 요양비청구서 작성,공단제출 (구비서류) 청구내용에 관한 증빙서류 대체지급보험급여금 지급청구서

☞ 한방요양 ① 양방요법으로 외과적 치료를 받은 후 한방요법에 의한 요양이 필요한 외상 요양대상 한방요양을 받을 수 있는 상병 ② 요통, 염좌, 근골격계질환 ③ 뇌혈관 및 심장질환 등 업무상 질병 ④ 기타 한방요양의 필요성이 인정되는 내과질환 등 3) 한방요양 방법 ① 상병상태에 따라 입원 또는 통원치료 ② 양 • 한방 치료대상 상병이 각각 다르고 중복투약 및 중복치료가 아닌 경우 ③ 양 • 한방 의료기관의 통원 치료일이 각각 다른 경우 4) 한방요양 급여의 범위 ① 진찰료, 입원료 ② 투약(가미소요산 등 56종)및 처방조제료③ 침술, 구술, 부항술 처치료 ④ 약도락검사, 맥전도검사, 경락기능검사

업무상 재해의 치유 후 당해 재해와 상당인과 관계가 있는 장해가 남게 되는 경우 그 장해정도에 따라 지급 ☞ 장해급여 선택기준 : 업무상 재해의 치유 후 당해 재해와 상당인과 관계가 있는 장해가 남게 되는 경우 그 장해정도에 따라 지급 장 해 급 여 장해보상연금 장해보상 일시금 강제 선택 1~3급 4~7급 8~14급 ※ 장해의 조정 신체장해등급기준에 해당하는 신체장해가 2 이상인 경우에는 그 중 중한 신체장해에 해당하는 장해등급을 그 근로자의 장해등급으로 하되 – 제13급 이상의 장해가 2이상인 경우에는 아래기준에 따라 조정된 장해등급을 그 근로자의 장해등급으로 한다 ① 제5급 이상 장해가 2 이상인 경우 : 3개 등급 인상 ② 제8급 이상 장해가 2 이상인 경우 : 2개 등급 인상 ③ 제13급 이상 장해가 2 이상인 경우 : 1개 등급 인상

☞ 장해급여표(평균임금기준) 장해등급 장해보상연금 장해보상일시금 제1급 329일분 1,474일분 제2급 291일분 1,309일분 제3급 257일분 1,155일분 제4급 224일분 1,012일분 제5급 193일분 869일분 제6급 164일분 737일분 제7급 138일분(ex: 50,000*138일 /12개월=575,000) 616일분 제8급 495일분 제9급 385일분 제10급 297일분 제11급 220일분 제12급 154일분 제13급 99일분 제14급 55일분

☞ 상병보상연금 :업무상 부상 혹은 질병의 요양이 장기화되어 요양개시 후 2년이 경과하여도 상병이 치유되지 않고 폐질등급표상의 폐질등급에 해당하는 경우 상병보상연금을 받을 수 있다 내 용 제 1 급 두 눈이 실명된 사람 말하는 기능과 음식물을 씹는 기능을 모두 영구적으로 완전히 잃은 사람 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병 받아야 하는 사람 흉복부 장기 기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람 두 팔을 팔꿈치관절 이상에서 잃은 사람 두 팔을 영구적으로 완전히 사용하지 못하게 된 사람 두 다리를 무릎관절 이상에서 잃은 사람 두 다리를 영구적으로 완전히 사용하지 못하게 된 사람 제1호 내지 제8호에 정한 것과 같은 정도 이상의 폐질의 상태에 있는 사람 2 두 눈의 시력이 각각 0.02 이하로 된 사람 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람 흉 • 복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람 두 팔을 손목관절 이상에서 잃은 사람 두 다리를 발목관절 이상에서 잃은 사람 제1호 내지 제5호 정한 것과 같은 정도 이상의 폐질상태에 있는 사람 3 한 눈이 실명되고 다른 눈의 시력이 0.06이하로 된 사람 말하는 기능 또는 음식물을 씹는 기능을 영구적으로 완전히 잃은 사람 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 상시 노무에 종사하지 못하는 사람 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 상시 노무에 종사하지 못하는 사람 두 손의 손가락을 잃은 사람 제3호 및 제4호에 정한 장해 외의 장해로 상시 노무에 종사하지 못하는 사람 제1호 내지 제6호에 정한 것과 같은 정도 이상의 폐질의 상태에 있는 사람

☞ 폐질보상 연금액 폐질등급 상병보상연금(급여액) 비고(지급률) 제1급 평균임금의 329일분 평균임금의 90.1% 제2급 평균임금의 291일분 평균임금의 79.7% 제3급 평균임금의 257일분 평균임금의 70.4% ☞ 상병보상 연금의 지급사유 ① 요양개시 후 2년이 경과되어야 한다 ② 당해 부상 또는 질병이 치유되지 않은 상태에 있어야 한다 ③ 당해 부상 또는 질병에 의한 폐질 정도가 폐질등급표상의 폐질등급기준에 해당해야 한다

재요양의 대상에 해당되지 않는 증상을 말하며, 장해급여를 지급 받은 자 중에서 후유증상에 대한 진료가 필요한 경우 ☞ 후유증상 진료제도: 재요양의 대상에 해당되지 않는 증상을 말하며, 장해급여를 지급 받은 자 중에서 후유증상에 대한 진료가 필요한 경우 진료대상 ① 척추손상에 따른 후유 증상 ② 두부외상 후 증후군 및 뇌의 기질적 손상에 따른 후유증상 ③ 만성 골수염 또는 관절염 등 골절에 따른 후유증상 ④ 척추재해에 따른 후유증상 ⑤ 경견완증후군에 따른 후유증상 ⑥ 눈의 외상에 따른 후유증상 ⑦ 고관절•대퇴골두 및 대퇴골 경부골절 또는 탈구에 따른 후유증상 ⑧ 인공관절 또는 인공골두 삽입에 따른 후유증상 ⑨ 요도협착 장해에 따른 후유증상 ⑩ 외상성 전간 장해에 따른 후유증상 ⑪ 3도화상 또는 피부이식에 따른 후유증상 ⑫ 진폐장해에 다른 후유증상 ⑬ 흉복부장기 장해에 따른 후유증상 ⑭ 슬관절 손상으로 인한 후유증상 ⑮ 상지, 족근관절, 족관절 손상에 따른 후유증상 ⑯ 기타 수상부위의 손상에 따른 단순 두통 ⑰ 재활보조기구 수리 및 장착에 따른 단순처치

☞ 산재보험 의료기관종별 가산율 의 료 기 관 종 별 가산률 다음에 해당하는 종합전문 요양기관 (1) 종합전문요양기관으로 인정한 종합병원 (2) 종합전문요양기관에 설치된 치과대학부속 치과병원 (3) 종합전문요양기관에 설치된 특수전문병원 45% 2. 다음에 해당하는 요양기관(종합병원) (1) 종합전문요양기관을 제외한 종합병원 (2) 종합전문요양기관에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속치과병원 (3) 한의과대학 부속 한방병원으로서 지정 받은 한방병원 (4) 국립병원 한방진료비 37% 3. 다음에 해당하는 요양기관(병원) (1) 병원 (2) 치과병원 (3) 한방병원 (4) 요양병원 21% 4. 의원, 치과의원, 보건의료원, 한의원 15%

☞ 보철료 : 보철은 2회까지 지급하되 최초 보철일로부터 5년이 경과 된 후에 지급한다 ☞ 산재보험 입원료 산정기준 구 분 입 원 기 간 1~50일 51~150일까지 150일 이후 종합전문요양기관 근로복지공단 부속병원 입원료100%+병원관리료 100%가산 (입원료 체감제 미적용) 종합병원 100%(입원료 체감제 미적용) 병원,의원, 한방 병,의원 100% 90% 85% ☞ 보철료 : 보철은 2회까지 지급하되 최초 보철일로부터 5년이 경과 된 후에 지급한다