유치도뇨관 집중관리 프로토콜을 적용한 중환자실 요로감염률 감소 활동 유치도뇨관 집중관리 프로토콜을 적용한 중환자실 요로감염률 감소 활동 MICU. SICU. NSICU. ER. 감염관리실. 마취간호. 비뇨기과. 진단검사의학팀 안녕하십니까. 가톨릭대학교 부천성모병원 내외과중환자실의 유헌주 간호사 입니다. 유치도뇨관 집중관리 프로토콜을 적용한 중환자실 요로감염률 감소활동에 대해 발표하겠습니다.

CONTENTS   I II III IV V 팀 구성 주제 선정 배경 원인 분석 개선 활동 활동 결과 내용은 다음과 같습니다.

U.T.I. 팀 구성 MICU 감염관리실 NSICU SICU 마취간호 비뇨기과 응급센터 진단검사 팀구성은 중환자실과 감염관리실 위주로 연합팀으로 구성하였습니다.

주제 선정 배경 중환자실 감염관리의 중요성 대두 중환자실 감염관리 지표 : BSI. VAP. CA-UTI 부천성모병원 ICU KONIS 주제선정 배경은 KONIS 즉 전국병원 감염 감시체계에서 발표한 2010-2011년 자료에 의하면 요로감염이 병원감염의 49%를 차지 한다고 보고한바 있습니다. KONIS 자료와 비교하였을 때 본원도 요로감염이 기준보다 높은 8.57건수로 측정되어 중환자실 감염관리의 중요성이 대두되어 이 QI활동을 시작하게 되었습니다. UTI BSI VAP UTI BSI VAP 2010-2011년 KONIS자료 : 병원감염 중 혈류감염 (BSI) 23%, 폐렴 13%, 요로감염(UTI) 49% 2010-2011년 KONIS자료 삽입기구 관련 병원감염률 :1000기구 일수 당 요로감염(CA-UTI) 3.46건. 혈류감염 (BSI) 3.13건, 폐렴(VAP) 2.12건 KONIS (전국병원 감염 감시체계) 전국 82개 병원의 145개 중환자실을 대상으로 혈류감염, 요로감염, 폐렴 지표관리

활동 목적 1 2 요로감염 관련 특성 파악 ▶ 숙주 인자의 위험 요인 감소 유치도뇨관 집중관리 프로토콜 적용 ▶ 요로감염률에 영향을 주는 요인 감소 ▶ 불필요한 삽입요인 제거 및 삽입일수 조절 활동목적으로는 요로감염관련 특성을 파악하고, 유치도뇨관 집중관리 프로토콜을 적용하여 요로감염률과 삽입비를 감소시키기 위함입니다.

용어 정의 유치도뇨관 관련 요로감염 48시간 이내 유치도뇨관을 가지고 있었던 환자 중 유증상 요로감염 또는 무증상 요로감염의 기준을 만족하는 경우 유치도뇨관 사용 일수 1000일당 유치도뇨관 관련 요로감염률 (Urinary catheter-associated UTI rate) = No. of urinary catheter-associated UTIs / No. of urinary catheter-days)× 1,000 중환자실 환자 1000명당 유치도뇨관 삽입비 (Urinary catheter utilization ratio) = No. of urinary catheter-days / No. of patient-days 용어정의입니다. 유치도뇨관 관련 요료감염은 48시간 이내 유치도뇨관을 가지고 있었던 환자중 유증상 또는 무증상 요로감염의 기준을 만족하는 경우이며 요로감염률은 유치도뇨관 사용일수 1000일당 건수이며 삽입비는 중환자실 환자 1000명당 삽입비율입니다.

자료 수집 적용 전 적용 후 MICU. SICU. NSICU 2012년 8~10월 2011년 8~10월 KONIS 자료 비교 분석 2012년 8~10월 술기 모니터링 기간 2011년 8~10월 2011년 8~10월 2012년 6~7월 표준 프로토콜 적용 대상 MICU. SICU. NSICU 자료수집입니다 표준 프로토콜 적용 전 유치도뇨관 삽관 및 관리에 대한 현 상태를 파악하기 위하여 응급실, 수술실, 중환자실 에 근무하는 간호사, 의사, 응급구조사를 대상으로 자가테스트 형식으로 조사하여 본원의 실무지침과 비교분석하였습니다. 표준프로토콜 적용 후엔 적용전 동일 대상자의 술기 모니터링을 시행하였습니다. Data KONIS 자료 비교 분석 술기 자가 테스트 (ER. OR. ICU. 응급구조사) (2012년 4월) Test 실무지침과 자가테스트 비교분석 (2012년 5월) 비교분석 (SPSS WIN 20.0이용 자료분석)

자 료 분 석

요로감염 환자의 일반적 특성 분석 2011년 8월~10월 N=19 특성 구분 명 백분율(%) 성별 남 8 42.2 여 11 57.8 나이 40세 이하 1 5.3 41-60세 5 26.3 61세 이상 13 68.4 입원경로 응급실 15 78.9 병 실 3 15.7 외 래 5.4 수술유무 무 57.9 유 42.1 중환자실 재원기간 10일 이하 6 31.6 11-20일 10 52.6 21-30일 30일 이상 2 10.5 Device 삽입구분 15.8 2011 8월부터 10월까지 유치도뇨관 관련 요로감염 환자의 특성을 비교 분석한 결과 나이는 61세이상의 고령자, 응급실통해 입실한 경우와 중환자실 재원기간 11일에서 20일, 유치도뇨관 삽입30일 이상인 대상자에게서 요로감염이 많이 발생하였습니다.

표준화 및 교육의 필요성 유치도뇨관 자가 테스트 조사결과 2012년 4월 : ICU. ER. OR. 응급구조사 대상으로 조사 삽관 방법 감염관리 지침 미준수 소독시 사용한 솜의 반복사용 소변주머니 밀폐상태 확인 무 유치도뇨관 카테터 삽입전 손위생 미수행 관리 방법 소변채취 방법 카테터 밀폐 상태관리 방법 회음부 간호 방법 소변백 비우는 방법 소변백 비우기 전후 손위생 유무 유치도뇨관 자가테스트 조사 결과 유치도뇨관 삽관 방법에서는 감염관리 지침 미준수, 소독솜의 반복사용, 손위생 미수행의 문제가 있었고. 유치 도뇨관 관리는 소변 채취 방법과 회음부 간호방법이 다양했고, 소변백 비우는 방법과 전 ,후 손위생이 미흡한 것으로 나타나 프로토콜의 표준화 및 감염관리 교육이요구되었습니다 표준화 및 교육의 필요성

원인 분석 응급구조사 환자 삽입기술측면 소변주머니 관리미흡 손위생미흡 다양한 회음부 간호 정확한 소변 채취방법 불이행 응급의료센터 경유 입실 유치도뇨관 삽입일수 증가 여성 윤활제 반복사용 오염발생 가능성 고령자 삽입기술 부족 유치도뇨관 관리 수행부족 인지부족 인식강화측면 감염관리측면 의료진 사원 소변주머니 관리미흡 손위생미흡 손위생미흡 삽입기술 부족 다음과 같은 원인분석을 통하여 개선활동을 실시하였습니다.

개 선 활 동

Bundle approach 에 의한 개선활동 구 분 개 선 활 동 업 무 강 화 교육적 측면 손 위생 모니터링 매월 손 위생 모니터링 실시 회음부 간호교육 집담회 및 근무조별 표준 유치도뇨관 관리 프로토콜을 통한 교육 소변주머니 관리 및 소변수집 관련 교육 무균적 삽관방법, 검체 채취방법 교육 교육 대상 의사, 간호사, 응급구조사, 사원 삽입기술 측면 윤활제 변경 7월 일회용 윤활제로 변경( ex, instillagel ) 회음부 긴호, 재료변경 0.5% 라미신 -> saline 으로 변경 도뇨관 재료 교체 모든 환자의 silastic Foley 사용 감 염 관 리 수행도 측면 삽입기술 자가 보고 및 평가 4월~5월 관련부서의 도뇨관 삽입방법에 대한 자가 보고 표준화된 삽입술기 적용 감염관리 모니터 수시 감염관리 담당자 모니터링 실시 1회/주 각 부서 QI 담당자 수행도 확인 (Check list) 모니터링 결과 공유 1회/월 업무 협조전을 통한 모니터링 결과 공유 인식강화 측면 스티커 제작 부착 소변주머니에 감염관리 주의사항 스티커 부착 전산 프로그램 공유 EMR상의 접촉 감염관리 안내문 인식 접촉주의 표식 공유 환자 bed에 접촉주의 표식 부착 Bundle approach에 의한 계획으로 교유적측면, 삽입기술측면, 감염관리 수행도 측면, 인식강화 측면으로 개선활동을 시작하였습니다.

표준유치도뇨관 관리 프로토콜 개선 유치도뇨관 (F- catheterization) 삽관술 회음부 간호 기존의 유치도뇨관 삽관술 및 회음부 간호, 소변체취 방법에 대해 프로토콜을 개선하였습니다. 인공 정체 도뇨관 소변 검체 체취법

감염관리 교육 2012년 6월~7월 회음부 간호교육 소변주머니 관리 및 소변수집 관련 교육 대상자 강사 제목 장소 주체 인턴 라종은 유치도뇨관삽관술 옴니아 수련교육부 MSICU 김경수 요로감염관리 간호부 교육실 감염관리실 NSICU 수술실 임남희 수술실 간호사실 ER 　ER간호사실 사원 방문교육　　 감염관리 교육은 회음부 간호교육, 소변주머니 관리 및 소변 수집방법, 무균적 삽관 방법 , 검체 채취 방법등 감염관리 교육을 표준화 시켜서 인턴, 간호사, 응급구조사, 사원에게 여러 차례 실시하였습니다. 회음부 간호교육 소변주머니 관리 및 소변수집 관련 교육 무균적 삽관 방법, 검체 채취 방법 교육

표준유치도뇨관 관리 프로토콜 개선 재료변경 1회용 윤활제(Instillagel) 사용 0.5% 라미신 -> 생리식염수 윤활제 1회용 사용 회음부 간호 재료 변경 재료변경 반복사용하는 윤활제를 일회용으로 바꾸고 회음부간호 재료는 감염관리 위원회를 통해 0.5%라미신에서 생리식염수로 변경 삽관재료는 실리콘 도뇨관으로 사용하였습니다. 도뇨관 재료 교체 Silastic Foley catheter 사용

감염환자의 직원 인식 강화 직원 공유 유치도뇨관 관리 스티커 부착 EMR 격리주의 전산 프로그램 공유 스티커 제작 부착 직원간 공유하기 위하여 모든 유치도뇨관 삽관환자의 경우 관리 스티커를 소변주머니에 부착하고, 감염환자의 경우 전산 프로그램을 통해 공유하며 접촉주의 표식을 베드콘솔과 소변주머니에 붙이고, 소변채취와 체위변경등 간호행위시에 주의 하도록 하였습니다. 접촉주의 표식 사용

손위생 모니터링 손씻기 수행률(2012년) NSICU MICU SICU 8월 9월 10월 90 80 70 60 50 40 30 출처: 감염관리실 65% 95% 96% NSICU MICU SICU 52% 86% 90% 48% 83% (단위:%) 손위생 모니터링을 실시한 결과 점차 개선되었습니다.

유치도뇨관 삽관 및 관리 모니터링 삽관 모니터 55건 관리 모니터 297건 8월 9월 10월 표준화된 프로토콜이 잘 수행되는지를 모니터링 한 결과 점차 3점만점으로 충족되었습니다. 삽관 모니터 55건 관리 모니터 297건 8월 9월 10월

활 동 결 과 활동결과를 말씀드리겠습니다.

요로감염 환자의 일반적 특성 분석 프로토콜 적용 전후 동질성 비교분석 N=25 특성 구분 X 2 P 성별 나이 입원경로 명 백분율(%) 성별 남 8 42.2 2 33.4 0.673 0.412 여 11 57.8 4 66.6 나이 40세 이하 1 5.3 16.7 2.476 0.283 41-60세 5 26.3 61세 이상 13 68.4 입원경로 응급실 15 78.9 83.3 1.013 0.824 병 실 3 15.7 외 래 5.4 수술유무 무 57.9 50 0.669 0.410 유 42.1 중환자실 재원기간 10일 이하 6 31.6 3.155 0.414 11-20일 10 52.6 21-30일 33.3 30일 이상 10.5 Device 삽입구분 15.8 1.437 0.772 프로토콜 적용 전과 후의 요로감염 환자의 일반적 특성의 동질성을 비교 분석한 결과 두 군간의 통계적으로 유의한 차이가 없었습니다.

유치도뇨관 관련 요료감염률과 삽입비 프로토콜 적용 후 유치도뇨관 관련 요로감염률과 삽입비 Type of ICU i nfection No. of Urinary catheter associated UTI KONIS (2010-2011) Pooled mean (95% CI) Urinary  catheter Utilization ratio 프로토콜 적용 전 적용 후 MSICU 7.80 1.72 3.89 0.89 0.79 0.84 75-90‰ 25-50‰ (3.63~4.17) 50-75‰ (0.839-0.841) NSICU 4.03 2.37 4.38 0.92 (3.89~4.95) 10‰미만 10-25‰ (0.918-0.922) 프로토콜 적용후 내외과중환자실에서의 요로감염률은 7.80건수에서 1.72건수로 25~50퍼센타일로 감소하였으며 삽입비도 0.89에서 0.79로 25-50퍼센타일로 감소하였습니다. 신경외과중환자실은 요로감염율은 4.03에서2.37로 25-50퍼센타일로 변동이 없었으나 삽입비는 0.79에서 0.84로 10-25퍼센타일로 나타났습니다.

유치도뇨관 관련 요료감염률과 삽입비 유치도뇨관 관련 요로감염 추이분석(2011-2012년) 2011~2012년 유치도뇨관 관련 요로감염이 감소하는 추세이나 단기적인 관리보다는 지속적인 관리가 필요할 것으로 사료됩니다.

결 론 1 2 3 요로감염률 ▶ M.SICU : 7.8건 -> 1.72건 ▶ NSICU : 4.03건 -> 2.37건 2 결론입니다. 요로감염률과 유치도뇨관 삽입비를 비교하였을 때 내.외과중환자실은 모두 감소하였고, 신경외과 중환자실에서는 삽입비는 증가하였음에도 요로감염률이 감소한 것은 집중관리 프로토콜을 적용한 본 QI 활동의 효과로 사료됩니다. 유치도뇨관 삽입비 ▶ M.SICU : 0.80 -> 0.79 ▶ NSICU : 0.79 -> 0.84 3 표준 유치도뇨관 관리 프로토콜 적용의 중요성 인식 인식 강화 및 감염관리 교육 강화 필요성 인식

제 언 침습적 수기 최소화 및 유치도뇨관의 조기 제거 감염예방을 위한 손위생 수행도 향샹 침습적 수기 최소화 및 유치도뇨관의 조기 제거 STEP 1 감염예방을 위한 손위생 수행도 향샹 STEP 2 이러한 결론을 토대로 불필요한 침습적 수기를 최소화고 유치도뇨관의 조기제거가 필요하며 손위생 수행도 향상이 요로감염을 예방할수 있을것입니다. 지속적인 피드백을 통하여 감염관리 지침을 지키도록 하는것이 필요하겠습니다. STEP 3 피드백을 통한 감염관리 지침 준수 필요

경청해 주셔서 감사합니다