구강악안면 외상

환자의 검사와 병력채득 중증 뇌손상이 동반되어 발생 환자의 생명유지에 필요한 치료를 우선적 신경외과의의 자문을 의뢰한다.

환자의 인적사항 환자의 이름, 나이 및 주소 등을 기록 보호자에게 연락 외상의 발생 시간, 장소 및 원인 등을 검사

임상검사 구강 외 손상 파악 눈, 코, 귀 등의 해부학적 구조물과 연관성 감사 치아 손상 정도 검사 연-경조직의 손상 유무, 정도를 파악 창상의 깊이, 길이 등을 기록 눈, 코, 귀 등의 해부학적 구조물과 연관성 감사 치아 손상 정도 검사

방사선학적 검사 구외방사선 촬영을 통하여 안면골 골절여부파악 skull PA, skull lateral, waters view, submentovertex view, modified Townes view, TMJ sectography, facial computed tomogram 등

이화학적 검사 전신마취 가능성 여부 및 환자의 전신 상태를 평가하기 위하여 시행 전신마취 가능성 여부 및 환자의 전신 상태를 평가하기 위하여 시행 혈액검사, 소변검사, 간기능 검사 및 심전도 검사 등을 실시

연조직 외상의 처치 원칙 창상세정 이물질 제거 괴사조직의 절제 생리식염수를 사용하거나 항생제를 혼합하여 세정 필요시 면도를 시행 이물질 제거 괴사조직의 절제 괴사조직은 제거하고 베타딘으로 소독

봉합 suture needle의 첨부 3/4 위치를 needle holder로 잡음 needle의 삽입 위치는 창연에서 2~3mm 떨어진 곳에서 3~4mm 간격으로 봉합 봉합은 가동조직에서 고정조직으로 얇은 조직 두꺼운 조직으로 관통하여 봉합

얇은 조직은 두꺼운 조직보다 깊은 위치에서 봉합 ligature는 느슨하거나 당기지 않게 결찰 매듭은 절개선상에 위치하지 않음 견이(dog ear)가 생기지 않게 봉합 발사(stitch out)은 안면부는 3~5일, 구강 내 5~7일, 두피 7~10 일 정도

연조직 손상 분류 및 치료

연조직 손상의 분류 및 치료 (1) 좌상 (contusion) 둔한 물체에 의한 타박으로 생기는 출혈성 외상 둔한 물체에 의한 타박으로 생기는 출혈성 외상 피부나 점막의 파열이 동반되지 않음 피하조직의 광범위한 파괴를 동반 반상출혈 붉은색이나 청색 황갈색 단순한 손상으로 관찰을 요함

(2) 찰과상 (abration or brush burn) 마찰에 의한 피부나 점막의 표피가 벗겨지는 창상 피하조직의 말단 신경 노출 동통多 , 출혈少 이물질 제거 후 소독 1주일 이내 완치

(3) 외상성 문신 (traumatic tatoo) 찰과상이 진피, 진피까지 진행된 경우 창상 내에 이물질에 의해 영구적인 문신이 생김

(4) 관통상 (penetrating injury) 예리한 물체가 조직을 관통하여 발생 파상풍이 발병 할 수 있음 봉합하지 않고 육아조직의 치유를 유도한다. (5) 총상 및 파편창 (gunshot & missile injury) 총탄이나 포탄 의해 발생하는 관통상의 일종 하부 골조직 골절과 조직 붕괴를 야기

(6) 열상 (laceration) 조직이 예리한 물체에 의해 찢어지는 창상 감염방지 및 반흔 형성을 억제하기 위하여 조기 봉합술이 요구 형태에 따라 예리하게 절단된 절창(incised injury) 찔려 발생하는 자상(stab injury)

(7) 화상 (burn) 뜨거운 물체에 발생하는 창상이다. 화상의 정도에 따라 1도, 2도, 3도 화상으로 구분된다. 1도 : 홍반 발생 2도 : 피부, 점막에 수포형성, 동통이 발생 3도 : 동통을 수반하는 피부 전층이나 심부까지

치아 및 치아돌기 손상 분류 및 치료

외상의 진단 1) 손상의 병력 손상시간, 경과시간을 파악 원인이나 장소 등을 파악 지저분할 경우 파상풍이 발생 유념 법적인 문제와 관련되기 때문에 정확하게 파악 지저분할 경우 파상풍이 발생 유념 과거의 외상의 병력을 파악 환자가 호소하는 증상을 파악

2) 임상검사 연조직손상에 대한 검사를 시행 치아를 포함한 경조직을 검사 치관파절이 있는 경우는 치수노출 여부를 확 타진반응, 동요도검사, 치수생활력검사(전기, 온도 반응검사)를 시행

3) 방사선 검사 치근단, 교합, 파노라마 사진 등을 촬영 파절, 탈구, 변위, 방사선 이물질, 파편을 확인

외상성 손상의 분류 1) 치아의 손상 법랑질 균열 (enamel crack) 법랑질의 잔금 비복잡 치관파절 (uncomplicated crown fracture) 치수노출 없이 법랑질 또는 법랑질과 상아질의 파절

복잡 치관파절 (complicated crown fracture): 치수노출을 동반한 법랑질과 상아질 노출 비복잡 치관-치근파절 (uncomplicated crown-root fracture): 치수노출 없이 법랑질, 상이질, 백악질의 파절

복잡 치관-치근파절 (complicated crown-root fracture): 치수노출을 동반한 법랑질, 상아질, 백악질의 파절 치근차절 (root fractire): 상아질, 백악질, 치수의 파절

치주조직의 손상 진탕 (concussion): 아탈구 (subluxation): 치아의 동요나 전위 없이 타진 시 반응이 有 일부 치주인대가 끊어빔, 치아의 동요가 보이나 전위되지는 않은 상태

함입성 탈구 (intrusion): 정출성 탈구 (extrusion): 치조골 골절로 치아가 치조골 내부로 전위 치조골로부터 치아가 부분 탈락되는 경우, 치아가 치조와 밖으로 부분적으로 변위

측방 탈구 (lateral luxation): 완전 탈구 (avulsion): 치조골 골절로 치축이 변위하는 경우 완전 탈구 (avulsion): 치아가 치조골로부터 완전히 탈락된 경우 잔존치근 파절 (root fragment fractur ): 파절된 치근만 잔존하는 경우

치조골 파절 ① 치조와의 분쇄골절 ② 치조와벽의 골절 ③ 치조돌기의 골절 ④ 상악골 또는 하악골 골절

탈구치아의 치료 ① 진탕 ② 아탈구 정기적 치수생활검사가 필요, 교합력이 손상치아에 가하지 않도록 주의 동요에 따라 고정이 필요 정기적으로 방사선 사진, 생활치수 검사가 필요

③ 치아함입 ④ 치아정출 유치를 제외하고 재맹출을 기대 힘들 경우 교정적 맹출을 유도 치수생활검사와 근관치료가 필요할 수도 있음 ④ 치아정출 원위치 시키고 부목으로 고정 교합력을 최소화 추후 치수생활검사와 근관치료가 필요할 수도 있음

⑤ 완전탈구 손상 후 30분 안에 재식하는 경우 성공률이 높음 탈구된 후 치조와에 일시적으로 재식되어 이동된 경우가 성공률이 높음 재식이 힘들 경우 구강 내나 우유에 보관되어 이동 치주조직이 보존되기 위하여 치근표면을 건드리거나 자극이 없도록 한다

치근의 혈병과 이물질를 제거할 때 치관부를 잡고 생리식염수로 세정 재식 시 치조와를 소파해서는 안 된다 치조와에 치아를 재식 시킨 후 부목 고정한다 교합력을 최소화 하기 위하여 교합면을 삭제 고정되면 근관치료 후 보철치료를 시행한다

치조골 골절의 치료 국소마취 후 골편을 제 위치로 정복하고 부목으로 고정함 국소마취 후 골편을 제 위치로 정복하고 부목으로 고정함 경우에 따라 항생제 사용과 파상풍 예방이 필요할 수도 있음 치아와 치조골의 재위치 여부를 관찰

부목 (splint) ① 레진-와이어 부목 (resin-wire splint): 안전성이 있고 심미적 치수와 치주조직에 무자극성 구강상태를 청결히 할 수 있다 생리적 이동을 허용 강직증 없이 치유를 증진시킴

② 치열궁 부목 (arch bar splint): 치조돌기와 악골의 골정에 이용되는 고정방법 치은 손상이 초래될 수 있음 구강청결이 어렵다 견고한 고정을 요구되는 골절에 사용된다

③ Essig's horizontal wiring 26G wire로 6전치를 순-설측으로 치간 사이로 결찰 wire로 인하여 치근의 손상을 방지하도록 하기 위하여 이용

④ 교합부목 ( occlusal splint ) 악간고정하는 방법으로 상하악 교합면에 부목을 제작하여 고정 추가로 교합부목과 함께 arch bar 또는 교정 bracket에 elastic이나 wire로 결찰하기도 한다

안면골 골절 안면골 골절의 종류

안면골의 골절 (1) 골절선 방향에 따른 분류 불리 골절(unfavorable fracture): 근육수축에 의해 골절편이 이동하는 골절 유리 골절(favorable fracture): 골절편이 이동 하지 않는 골절

외상성 골절(traumatic fracture): (2) 발생 원인에 따른 분류 외상성 골절(traumatic fracture): 교통사고, 폭력 등 외부충격에 의한 골절 병적 골절(pathologic fracture): 낭종, 종양, 골화석증, 부갑상선기능항진증 전신질환으로 인하여 병적으로 약해진 상태에서 발생하는 골절

(3) 연조직 손상 유무에 따른 분류 단순 폐쇄성 골절: 복합 개방성 골절: 골막이 유지되고 외부와 연결되지 않는 상태 하나의 골절선을 가진 골절 복합 개방성 골절: 외부창상과 연결되어 여러 골절편을 가진 골절

(4) 골절 상태에 따른 골절 단술골절 복합골절 골절편의 전위가 없음 골절상태가 외부와 연결되지 않음 여러 개의 악안면골로 골절 외부 창상과 연결

불완전골절 외력이 부족 or 유기질이 많은 소아에서 발생 한쪽은 부러지고 다른 쪽은 구부러지는 불완전 골절 골치유 과정에서 골전단부가 흡수

분쇄골절 복잡골절 강력한 외상으로 분쇄되어 잘게 부서진 골절 여러 골조직과 연조직이 같이 발생한 복합골절 혈관, 신경, 관절 등의 인접구조물이 같이 손상

하악골 골절(mandibular fracture) (5) 골절부위에 따른 골절 하악골 골절(mandibular fracture) 정상교합하지 않고 개구장애가 나타남 과두골절을 동반한 경우에는 개구 시 편위하여 개구 과두돌기, 하악 우각부, 하악 정중부 순으로 호발 하악체, 치조돌기, 하악지, 근돌기 등에서도 골절

상악골 골절 (maxillary fracture) Le Fort I fracture: 상악골과 비중격 하방의 수평적 골절, 상악골과 구개골로 분리 Le Fort II fracture: 비골, 상악골, 구개골, 비중격, 익돌돌기 및 치조골을 포함 Le Fort III fracture : 관골을 포함한 복합적인 골절로 안면골과 두개골로 분리

권골의 골절 (zygomatic arch fracture) 비안화사골 골절 (naso-orbito-ethmoidal fracture) 비골골절 (nasal bone fracture) 안와저 골절 (orbital base fracture)

안면골 외상의 응급처치

안면골 외상의 응급처치 환자의 생명을 구하는 것이 가장 시급 기도를 확보하고 구강내 이물질을 제거 인공 기도유지기를 사용할 수도 있음 응급할 경우 기관지절개술(tracheostomy) 시행

시급한 상-하악간 고정 IMF; intermaxillary fixation 호흡에 문제가 되지 않는다면 빠른 시간 내에 상하악간 고정 항생제 투여 강선을 사용할 수 없는 경우는 압박붕대를 사용하여 악간 고정

심폐소생술 CPR; cardiopulmonary resuscitation

호흡정지나 심정지가 발생한 경우 정지된 심장기능을 신속하게 회복 산소를 신체에 공급할 수 있도록 하는 인명 처치법이다.

심폐소생술의 순서 기본 인명 구조술 (basic life support) 조기에 뇌나 심장에 산소를 공급하기 위한 처치 A (Airway): 기도확보 B (Breathing): 호흡 C (circulation): 혈액순환

전문가 인명 구조술 (advance life support) 기본 인명 구조술에 이어 순환의 회복에 필요한 처치를 시행 D (Drug): 약물투여 E (ECG): 심전도 판단 F (Fibrillation): 전기적 제세동

심폐소생술의 개요 1) 의식상태 확인 및 구조요청 환자의 어깨를 두드리면서 “ 여보세요 ”라고 물어서 의식 상태를 확인 1) 의식상태 확인 및 구조요청 환자의 어깨를 두드리면서 “ 여보세요 ”라고 물어서 의식 상태를 확인 환자가 반응하지 않으면 주의사람에게 응급의료체계로 연락하도록 부탁

2) 기도확보 (airway management) 의식이 소실되면 혀나 후두개의 근육이완으로 기도가 막히게 됨 4~6분 이내에 기도를 확보해야 심정지를 예방

airway management 두부후굴-하악거상법 하악거상법 하악견인법 삼중기도처치법 기도유지기 사용 기관내삽관술 기관절개술

두부후굴-하악거상법 (head tilt - chin lift maneuver) 기본적인 기도유지법 경추손상 없이 간단하고 빠르게 실시 한 손은 이마를 등쪽으로 밀어주고 다른 손 의 검지와 중지를 사용하여 환자 턱을 받쳐 주는 방법

머리를 젖히면 목 앞쪽과 턱 아래쪽의 연부 조직을 팽팽하게 만듦으로써 구강 내의 혀 를 들어올려 혀가 하인두 후벽에서 떨어지 게 됨 환자의 입이 다물어지지 않도록 한다.

환자의 턱을 받쳐주는 구조자의 손가락이 연조직을 압박하면 기도가 폐쇄될 수 있으 므로 하악골을 받쳐주도록 해야함 소아의 경우 머리를 뒤로 젖히면 오히려 기 도가 폐쇄될 수 있음

하악거상법(chin lift maneuver) 경부 외상(cervical trauma)으로 머리를 젖히는 것이 어려울 경우 하악을 전방으로 이동시킨다. 혀는 거즈, 손가락 또는 지혈겸자 등으로 잡아당긴다. 소아의 경우는 두부후굴-하악거상법보다는 하 악거상법을 이용

하악견인법 (chin thrust maneuver) 환자의 하악각을 받쳐주면서 하악골을 전방 으로 밀어서 기도를 유지하는 방법 경추가 손상되었을 때는 하악견인법을 이용

삼중기도처치법 (triple airway maneuver) 구조자가 두 손으로 두부후굴법을 시행. 네 손가락으로 하악견인법 시행 엄지손가락으로 환자의 입을 개구

기도유지기 사용 (air way) 장기간 기도유지가 필요한 경우 사용 경비 기도유지기 (nasopharyngeal airway) 경구 기도유지기 (oropharyngeal airway)

기관내삽관술 (endotracheal intubation) 전문가에 의한 기도확보 술식 입이나 코로 통하여 기관내 삽관튜브 (endotracheal tube)을 삽입하는 방법

기관절개술 (tracheostomy) 기도의 확보나 기도 분비물 제거를 위해 목 부위에서 기관을 외과적으로 개구 기관 점막과 피부는 연속적이 됨

구조호흡 (artificialrespiration) ① 기도확보 후에 호흡하고 있는지를 확인 ② 환자 입과 코 근처에 구조자의 귀와 뺨을 가까이 날숨(outbreathing)을 느끼고 흉부와 상복부의 움직임을 관찰한다. (보고-듣고-느끼기) ③ 구강 대 구강 호흡법(mouth to mouth breathing), 구강 대 비강 호흡법 (mouth to nose breathing)으로 성인은 12 회/min, 소아는 20 회/min를 실시 한다.

④ 가능한 빨리 100%의 산소를 공급한다. ⑥ 지속적으로 호흡할 수 있도록 AMBU(air- mask-bag-unit)로 호흡을 유지 시킨다. ⑦ 환자가 호흡하지 않는다면 흉부압박법으 로 순환보조 해야 한다.

구강 대 구강 인공호흡법 두부후굴-하악거상법 등과 같은 기도확보 구조자의 한손으로 환자의 콧구멍을 막고 다른 손으로 환자의 입을 개구 구조자는 숨을 깊게 들이마시고 환자의 입에다 날숨을 불어 넣는다

환자의 흉곽이 부풀어 오르는지 지속적으로 관찰 구조자의 날숨을 불어 넣은 후 환자의 입과 코를 놓고 공기가 외부로 유출 되도록 한다 흉곽이 내려오는지 관찰한다

순환보조 (circulation support) ① 기도확보와 호흡이 성립된 후에 심혈관계 평가 및 조직내 기본순환을 회복 시킴 ② 심정지 유무 경동맥의 맥박을 촉진함으로써 확인 ③ 구조호흡 시행 후에도 맥박이 촉진되지 않는 다면 흉부압박법(closed chest compression)을 시행한다.

안면골 골절의 치료

비관혈적 정복술 (closed reduction)과 고정 (fixation) 단순 골절된 경우 외과적으로 골 노출시키지 않고 올바른 교합상태로 골절편을 제위치 시키는 방법 정복 시 강선(wire)나 치열궁 부목(arch bar) 이용하여 악간고정 악간고정은 4~6주 정도 한다

관혈적 정복술 (open reduction)과 고정 (fixation) 비관혈적 정복술로 정복이 어려울 경우 하악과두 골절, 복합 안면골골절된 경우 외과적으로 골을 노출시켜 정복하고 고정 유합지연, 부정유합, 악관절강직, 신경손상 등의 합병증이 있을 수 있음