CH.7 복합부위통증증후군 (Complex Regional Pain Syndrome ;CRPS)

역사적 배경 작열통(Causalgia)과 반사성교감신경위축증 (Reflex Sympathetic Dystrophy;RSD)의 명칭의 유래와 변천 1862년,Paget, Mitchell : 신경손상 후에, 손가락에서의 이영양성 변화와 극심한 통증을 호소 작열통 (Causalgia) 1946, Evans : 반사성교감신경위축증 여러 가지 다른 명칭, 근골격계 외상에 따른 통증, 혈관운동 성의 피부 변화, 기능장애, 이영양성 변화 1993, 세계통증연구 학회 (the International association for the study of pain, IASP) RSD 및 Causalgia 에 대한, 진단 기준, 치료 법의 통일이 되 지 않아, 이 두가지를 복합부위통증증후군, CRPS 로 개칭

진단기준의 변천 1993, IASP 의견조정 그룹 역사적 배경 기존과 달리 과거의 RSD 나 causalgia 의 진단기준과 다르게 이학적 검사나 교감 신경블록 등이 아닌, 병력 통증과 증상 신체적인 징후들로만 진단 CRPS 1형: 연부조직 손상후에 발생하는 RSD 위 유사한 경우 2형은 신경손상 후에 발생하는 작열통과 유사한 경우 진단기준이 너무 모호, 과진단 을 유발 진단적 특이성이 낮고 과 진단의 가능성

역사적 배경 2004, 제2차 수정진단기준, 가장 검증된 진단기준

이환율에 대해 조사된 바가 없음 연령 및 성별 호발 부위 평균 40 대 초반, 손상 받을 당시 평균 연령은 30 대 후반 역학 이환율에 대해 조사된 바가 없음 연령 및 성별 평균 40 대 초반, 손상 받을 당시 평균 연령은 30 대 후반 이환 기간 : 평균 400일 M:F  1: 2~3 호발 부위 주로 한 개의 사지, 상하지 빈도는 비슷

역학

유발 위험요인 고정 : 42-47% 의 환자에서 고정의 과거력 흡연 유전적 요인 심리적 요인 역학 유발 위험요인 고정 : 42-47% 의 환자에서 고정의 과거력 흡연 유전적 요인 심리적 요인 일종의 상호 병적인 상태 : 우울증, 불안, 정서장애, 아동학대 후유증 ?

말초신경계, 중추신경계, 자율신경계를 망라한, 전 체적인, 신경축에 의한 문제들에 의해 발생 병태생리 말초신경계, 중추신경계, 자율신경계를 망라한, 전 체적인, 신경축에 의한 문제들에 의해 발생 여러 병태생리적인 기전들이 복합된 이형 장애

기전에 대한 가정 비정상적인 손상회복 반응 과장된 염증반응 여러 많은 가설이 제기 정상적인 상처치유는 염증반응에 의함 병태생리 기전에 대한 가정 여러 많은 가설이 제기 동물실험, 임상연구, 또는 추정 명확히 입증된 가설 없음 비정상적인 손상회복 반응 정상적인 상처치유는 염증반응에 의함 이러한 반응들이 지속적이고 과장되기 때문에 야기 과장된 염증반응 신체손상  통증, 피부감작, 압통부위의 주위 확대 말초에서 비정상적인 이소성 입력 (Ectopic input) 이차성 통각과민 (Secondary hyperalgesia) 유발 비정상적인 피부온도, 부종, 통증 등이 발생 정상적인 경우, 손상 후 수주 이내 회복, CRPS 의 경우 더 오래 지 속되거나 점점 더 심해짐

보호적인 사용기피 손상 후 반응의 정상적인 보호 및 사용기피 병을 유지, 진전 시킨다는 가설 병태생리 보호적인 사용기피 손상 후 반응의 정상적인 보호 및 사용기피 병을 유지, 진전 시킨다는 가설 Cast, 부목 등의 치료목적의 고정, 통증 악화에 대한 걱정 으로 의도적인 사용기피, 신경학적 무시-유사 증후군 (Neglect-like syndrome) 운동무시 (Motor neglect)

교감신경계의 기능장애 병태생리 말초신경계나, 척수 에서 발생하는 아드레날린 초과민성 (supersensitivity), 통각수용기 (Nociceptor)의 구심성 신경섬유 (afferent fiber) 의 alpha 1 아드레날린 수용체들의 상향조절 (upregulation) 사지 손상후, 정상적인 경우, 국소적인 교감신경절에서 내인성 아편유사제 (intrinsic opioids) 의 조절 (modulation ) 이 증가 CRPS 환자  이러한 modulation 이 이루어지지 않음 통증, 털운동(pilomotor) 활동 증가, 땀 분비의 증가, 혈관의 불안정성 1990 년대, 교감신경계의 기능장애 가설이 타당하지 않음이 입증됨 교감신경 유지 통증 을 가진 환자들에게만 신중하게 적용되어야 함 교감신경 유지 통증 교감신경의 원심성 신경섬유의 지배나, 혈액중의 catecholamine 에 의해서 유 지되는 통증 자율신경부전 증상 (피부색의 변화, 체온의 변화, 땀 분비 운동이상 ) 뿐만 아니 라, 여기에 통증이 동반 되어야 함 대부분의 CRPS 환자는 교감신경 유지 통증과, 교감신경 무관통증을 같이 가짐

근근막 기능장애 CRPS 환자 들에서, 현저한 근근막 기능장애가 있음이 보 고됨 병태생리 근근막 기능장애 CRPS 환자 들에서, 현저한 근근막 기능장애가 있음이 보 고됨 최근 연구에 따르면, 61% 의 환자 들에게서, 이환된 사지 의 상부근육 (견갑대 근육, 둔부나 요부) 의 근근막 기능 장애 발견 일차적 혹은 이차적 근근막 기능장애가 있는 경우, 압통점이 소멸 시, 증상과 통 증이 호전됨

중추신경계 이상 유전적 소인 병태생리 신경계 손상 후 , CNS 에서 급성, 혹은 만성으로 adaptive change 발생 CRPS 를 유발하는, 말초신경이나, 연부조직에 대한 손상은, 척수 와, 뇌에서의 비정상적인 과정들을 수반 척수기전 척수 뒤 뿔(dorsal horn) 내의 자급 환상회로(self-sustaining loop) 에서 비정상적인 흥분파  척수 앞 뿔 (ant.horn)  비정상적인 근육 활동, 경련 등 초래 교감신경 유출 (outflow) 이 저역치의 말이집신경섬유의 기계수용 체들(myelinated mechanoreceptors) 를 자극 하여, 광범위작동 역신경(wide dynamic range neuron) 의 활동을 감작 그 외, 시상, 도피질(insular cortex), 편도 (amygdala), 시상하부, 수도관주위회색질 (periaqueductal gray ) 유전적 소인 주조직적합복합체 (major histocompatibility complex, MHC) HLA

증상학 증상 및 징후

증상 및 징후 이환 부위 확산과 재발 사지의 원위부, 발, 손 에 가장 많이 발생 Maleki et. al 증상학 증상 및 징후 이환 부위 사지의 원위부, 발, 손 에 가장 많이 발생 확산과 재발 Maleki et. al 인접부위 확산 : 모든 환자에게서 확인 처음에 이환된 부위 주위로 점차적인 확산 독립적인 확산 : 70% 처음 이환 부위 와는 상당히 떨어진 부위, 손 다리 거울형 확산 : 15% 몸의 반대측의 이환부와 상응하는 부위에 확산 매년 매 환자 당 1.8% 의 재발율

통증 부종 피부온도의 변화 피부색의 변화 증상학 깊고, 예리하고, 예민하고, 뜨겁다 육체적인 접촉, 대기온도의 변화, 정서적인 스트레스 등에 의해 악화 부종 경미한 부종~ 함요부종(pitting edema) 실제적인 부종이 없는 경우라도 부종과 팽창감을 호소 피부온도의 변화 이환부가 반대쪽 몸의 부분에 비해, 차거나 뜨거움 같은 부위에서 수시간 내에, 급격한 온도 변화도 발생 실제적 온도차이가 있거나 혹은 온도 차이가 없지만, 환자가 비정상적으 로 뜨겁거나 차게 느끼는 경우 피부색의 변화 피부온도 변화와 연관이 있는 경우도 있음 시간 경과에 따른 색의 변화도 있을 수 있음 드물지만, 명백한 발적, 피부 벗겨짐 등 호소

땀 분비 운동기능의 장애 보호와 무시 땀 분비 증가 혹은 피부 건조 증상학 땀 분비 땀 분비 증가 혹은 피부 건조 운동기능의 장애 95% 근력약화, 54% 근육의 협동운동 장애, 49% 떨림 15% :근전도는 정상, 능동 운동이 없음 보호와 무시 이환부를 보호 (천, 솜 등으로) 자의적인 사용기피, 신경학적 무시-유사 증후군 움직임을 처음에 시작하기 어렵다 이환된 사지를 움직이려면, 그 사지를 직접 쳐다보고 의식적으 로 집중을 해야 한다 내 팔이 내 뇌와 연결되어 있지 않다 내 마음은 팔을 움직이라고 하지만, 실제로는 그렇게 할 수 없 다

증상학 근근막통증 사지 이환된 환자에서는 이환부보다 근위부에서, 기능상실을 보완하기 위해 다른 근골격 부위들을 사용하지 않거나, 과도하 게 사용함으로써 근근막통증이 발생 손과 상지에 CRPS 를 가진 환자를 검사 견갑대 근육 발과 하지 이환 고관절부의 근육들, 엉덩이의 근육들, 허리척추 옆 근육들에서 압 통점들이 있는지 검사 이영양성 변화 모발 성장의 감소, 부서지가 쉬운 손톱과 발톱, 근육 소진, 관절 비후 생각 보다 흔하지 않음 따라서 이런 징후들이 없다고, CRPS 가 아니라고 진단을 해서는 안 됨

심리학적 이상 임상적 스펙트럼 환자의 62%가 통증클리닉 초진 시, 주요 우울장애 여성 : 우울증, 남성 : 불안 자연경과 증상학 심리학적 이상 환자의 62%가 통증클리닉 초진 시, 주요 우울장애 여성 : 우울증, 남성 : 불안 임상적 스펙트럼 자연경과 증상들의 시작은 대개 유발 손상 후 1개월 내 동반 증상들은 수개월 후에 발생 할 수도 있음 최종 치료 후 14 개월이 경과 CRPS 환자들의 2/3 가 신체장애자, 퇴직, 복직 하지 못함 임상적 단계 의미가 없다고 의견이 모아짐 조기의 중재적 치료 만성화와 난치를 예방 하기 위해, 조기 치료가 권고 적극적인 치료들이 즉각 시작되어야 함

현행 진단 기준에 근거 한다면 방사선 검사 골스캔 어떠한 검사실 검사도 진단 목적으로 필요하지 않음 치료의 적절성을 판단, 예후를 예측하는 일에도 큰 도움 이 않음 방사선 검사 만성기에 demineralization 특이적인 소견이 아님 골스캔

체열촬영 자율신경 검사 전기진단 연구들 기타 비정상적인 피부온도 확인 검사실 검사 체열촬영 비정상적인 피부온도 확인 양측간의 온도차가 0.6 ‘C 이상인 경우가 유의 하다고 함 진단을 위한 하나의 참고 자료 자율신경 검사 정량적인 땀 분비 축색반사 검사 (quantitive sudomotor axonal reflex testing, QSART) 전기진단 연구들 전기생리적 검사, 근전도, 신경전도 속도 검사 정량적 감각검사 (Quantitive sensory testing, QST) 기타 레이저 도플러 혈류검사 Magentoencephalography Functional MRI

치료 방법에 대한 장기간의 추적조사가 이루어 지지 못함 다과학적 치료 치료 방법에 대한 장기간의 추적조사가 이루어 지지 못함 다과학적 치료 약물치료, 중재적 통증치료, 심리학적 치료, 물리치료 등이 핵 심 분야 장기간 일정한 할당을 부여한 물리치료와, 작업치료를 통해 이 환부에서의 점진적인 기능회복을 성취 의사의 역할 약물치료 또는 시술 등을 통해 환자의 통증과 증상 완화를 제공하 고 치료팀을 지휘하는 것 증상들의 인정 환자들은 자신의 증상들이 실재하는지에 대해 다른 사람들이 의문을 가지고 있다고 생각 의사는 치료 시작이나 중간에 그들의 증상에 대해 인정

교육 물리치료 환자들이 이 질환에 대해 공포, 불안 등을 가질 수 있음 이러한 두려움에 대한 해소가 중요 통증, 이질통의 완화 궁극적인 목표는 이환된 사지가 정상적인 움직임 일상생활에서 다시 사용되게 하는 것 몸의 양쪽의 움직임이 같아지도록 하는 것이 매우 중요 통증이 있는 부위의 사용을 기피 하지 않도록 하는 것이 중요

심리학적 치료 일반적인 만성통증치료의 심리학적 치료에 준해서 시행 그룹 심리치료 Biofeedback, 최면 재활물리치료와 약물치료를 하는 중에 파괴적인 환자의 사고를 없애 주는데 유용

치료 약물치료와 중재적 치료

요약 CRPS 치료의 핵심 사항은 치료 후 가능한 빨리 기능적 인 원상회복을 시키는 것 환자들의 증상을 인정하고 다과학적인 치료를 행하는 것 환자가 의미 있는 통증이나 다른 증상들을 지속적으로 호소하면, 의학적 치료를 적극적으로 시행 임상적으로 의미 있는 통증완화가 보장되지 않더라도, 관리화 된 연구들에서 일관적으로 효과가 인정되지 않으며, 합병증이 높은 치료법이 아니라면 적극적으로 치료를 시도 복합 처방에 의한 약물치료, 지지정신요법, 심리학적 치료 등을 조기에 , 다과학적으로 시행 낙관적으로 질환의 경과나 향후 치료들에 대한 환자의 질문들에 답을 하여야 함 적극적인 치료의욕을 가지도록 함

CH.8 당뇨병 신경병증 통증 (Diabetic Neuropathic Pain) `

우리나라 성인의 7-12 % 가 당뇨환자 가장 흔한 합병증 : 당뇨병 신경병증 통증 (8.8~78.1 %) 역학 우리나라 성인의 7-12 % 가 당뇨환자 가장 흔한 합병증 : 당뇨병 신경병증 통증 (8.8~78.1 %) 말초 신경병증의 가장 흔한 원인 : 당뇨병 이환기간이 길수록 당뇨병 신경병증의 유병율 증가, 40 세 이상의 키 큰 남자에게서 호발

장기간에 걸친 혈당 조절이 신경병증의 발생을 억 제 원인 장기간에 걸친 혈당 조절이 신경병증의 발생을 억 제 IDDM 의 경우, 혈당 조절 만으로, 60% 이상 예방 NIDDM 의 경우, 엄격한 혈당조절이 미세혈관 합병증의 발생과 진행을 감소 혈당 조절만으로 합병증을 완전히 예방 할 수는 없 음 폴리올 대사의 항진과, 당화단백형성 이 고혈당에 의한 당뇨병 신경경병증의 원인

다리의 합병증 당뇨병 말초신경병증 양쪽 발의 대칭적인 통증 : 화끈거리고, 바늘로 찌르는 듯 한, 밤에 심한 통증 임상 증상 다리의 합병증 양쪽 발의 대칭적인 통증 : 화끈거리고, 바늘로 찌르는 듯 한, 밤에 심한 통증 당뇨병 말초신경병증 초기 기능장애 신경전도의 이상, 심호흡 또는 발살바에 의한 심박동 반응의 저하 Denervation 이나 전달과정의 차단에 의한 신경기능저 하 촉각 및 기타 감각의 소실, 자율신경장애 비이상적인 신경계 기능항진 자발적 지속적 화끈거림, 따끔거림, 꽉 조이는 느낌, 찌르는 듯한 통증, 통각과민

대칭성 원위부 다발 신경병증 ( Symmetric distal polyneuropathy) 임상 증상 대칭성 원위부 다발 신경병증 ( Symmetric distal polyneuropathy) IDDM, NIDDM 모두에서 발생 환자에 따라 , 굵은 신경섬유와 가는 신경섬유 중 어느 한 쪽을 주로 침범 가는 신경섬유 통증, 이상 감각과 관련 굵은 신경섬유 감각실조 국소 당뇨병 신경병증 (focal diabetic neuropathy) 국소 허혈, 압박손상에 비정상적인 감수성을 보이는 경우

임상 증상 자율신경병증 자율신경 기능이상 기립성 저혈압, 소화기 이상, 구토, 설사, 변비, 빈뇨, 신경성 방광, 발기부전, 빈맥, 부정맥

진단

진단기준 문진 및 이학적 검사 Dyck, 1985 신경통 자각증상, 발의 증상이 중요 감각저하, 지각과민 등 임상적 증상, 이학적 소견, 전기 진단적 검사, 정량적 감각 검 사, 및 자율신경검사 중에도 적어도 한가지 이상 측정 문진 및 이학적 검사 신경통 두통, 압박감, 경련통, 작열통, 찌르는 듯한 통증, 베는 듯한 통증 등으로 표현 자각증상, 발의 증상이 중요 감각저하, 지각과민 등

신경학적 검사와 신경전도 검사 운동기능 장애 평가 감각기능 평가 진단 당뇨병 신경병증에는 운동기능장애가 뚜렷하지 않으므로 현저한 근력감퇴가 있는 경우  다른 원인 감각기능 평가 초기 : 팔 다리끝부분 에서 대칭적으로 감각변화 통각, 온도감각 등 작은 신경섬유의 기능이 주로 저하 표재성 감각에 대해, 촉각 통각, 온각, 국소감각을 검사 심부감각 관절각, 진동각, 심부통각 검사 복합감각 2점 식별능 진동각 검사, 촉각 및 압력각 검사, 바늘을 이용한 통각 검사, 심부 건반사 검사 등이 임상적으로 간단히 검사 가능 심부건 반사 : 이두근, 삼두근, 대퇴사두근, 아킬레스건

자율신경 기능의 평가 전기진단검사, 신경조직검사, 근육조직검사 부정맥검사, 발살바법, 기립성저혈압 측정 요로 역동검사, 장 운동, 동공수축반사, 누선분비 검사 전기진단검사, 신경조직검사, 근육조직검사

가장 중요한 것은 진단 자체 병인에 기초한 치료 혈당 조절이 중요하며, 철저한 혈당조절은 신경병증을 예 방 하거나 지연 알도스 환원효소 억제제 (aldolase reductase inhibitor) Sorbinil, tolrestat, epalrestat 미오이노시톨 (Myoinositol) 아미노구아니딘 (Aminoguanidine) AGE 축적의 감소 Ganglioside Thioctic acid 신경성장인자 (Nerve growth factor, NGF)

통증의 치료 가장 흔한 증상은 사지의 통증 다발 감각 신경병증으로 인한 간헐적, 지속적인 통증은 관리가 어려움 신경 파괴 후 저절로 소실  족부괴저의 위험도 증가 다발 감각 신경병증으로 인한 간헐적, 지속적인 통증은 관리가 어려움 일반적인 진통제와, 마약성 진통제에 쉽게 소실 되지 않음 대칭성 다발 말초신경병증의 통증은 수개월내지 수년 후 자연히 소실 국소 신경병증은 대개 수 주안에 자연 회복

치료 혈당조절 혈당조절 상태가 매우 나쁜 환자에게서 갑자기 발생한 신경병증의 경우 혈당조절에 의해서 호전 장기간 서서히 발생한 신경병증의 경우 회복이 잘 되지 않음 항우울제 혈당조절과 진통제에도 불구 하고 말초신경병증으로 인한 통증이 소실되 지 않는 경우 TCAs 를 소량씩 증량하여 사용, 취침 전 사용 지속적인 화끈거림과 찌르는 듯한 통증 모두에 효과적 SSRI 항경련제 Carbamazepine 100 mg 으로 시작, 400-1200mg/d 까지 증량 Gabapentin 항부정맥제 Lidocaine iv 에 효과적인 경우, mexiletine 을 PO 투여

지각장애와 운동장애의 관리 자율신경병증의 관리 사지 말단부위에 화상, 외상에 주의 치료 지각장애와 운동장애의 관리 사지 말단부위에 화상, 외상에 주의 당뇨병 족부괴저 위험성을 피하기 위해, 양말착용, 화상 주의, 발의 손상여부 확인 당뇨병 신경병증에 의한 족부괴저 따뜻하고, 저리고, 맥박이 잘 촉진, 통증이 없음 허혈성 족부괴저 차갑고, 맥박이 잘 촉지 안돼며, 통증이 있음 자율신경병증의 관리 저혈압 초래할 수 있는 약물 사용에 주의, 기립 시 서서히 일어 나도록 주의

말초신경계에서 신경병증을 일으키는 질환 중추신경계에서 신경병증을 일으키는 질환들 감별진단 말초신경계에서 신경병증을 일으키는 질환 원발성 근육질환, 근무력증, 외상성 신경손상, 신경압박 혹은 포착, 암성통증, 상박신경총 및 신경근 압박 중추신경계에서 신경병증을 일으키는 질환들 뇌졸중, 다발성 경화증, 뇌척수손상, 대뇌질환