Global Assessment of Functioning (전반적 기능평가 척도) 국립나주병원 R3 정 강 영

Reference Lubrosky L.(1962) Archives of general psychiatry 7: 407-417 Spitzer RL, et al(1976) Archives of general psychiatry 33: 766-771 APA(2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, text revision(DSM-IV-TR): 32-34

서론 특정기간 동안의 전반적인 기능을 평가하는 GAS(Global Assessment Scale)에 보완 및 발전 다축체계를 도입한 DSM-III-R 에서 Axis V로 처음 사용. 환자의 심리적인 증상과 사회적, 기능적 기능에 대해서 일정 기간을 정해서 평가 점수는 0점에서 100점으로 단일 평가.

1) 심리학적 증상, 2)사회적, 직업적 기능 측면에서 평가 환경적인 제한이나 신체적인 손상에 의한 장애는 평가하지 않는다. (예. 사고, 팔 절단 등..) 정신분열병 환자 뿐만 아니라 정신과 영역의 모든 환자에게 진단에 상관없이 적용가능.

기록(Recording) Axis V 에 기록 Axis V: GAF=(score), (time period) (현재): 치료나 보호에 대한 필요성을 반영 (최저 수준): day to day variability를 보기 위해 (지난 해 최고 수준): (입원 당시) (퇴원 당시)

특징 10점 범위로 구분 이 범위 내에서 환자의 전반적인 기능정도를 가장 잘 반영하는 점수를 기록 10점 범위는 두 가지의 구성요소를 갖는다. Sx severity(증상) Functioning(사회적, 직업적) 이 두 가지 요소 중 하나를 만족하면 된다. 서로 일치하지 않을 때는 더 나쁜 상태를 기록

91-100 전반적인 활동에서 최우수 기능. 생활의 문제를 잘 통제하고 있고 개인의 많은 긍정적인 특질로 인하여 타인의 모범이 되고 있음. 증상 없음.

81-90 증상이 없거나 약간의 증상*이 있음. 모든 영역에서 잘 기능하고 다양한 활동을 하고 있고 흥미를 느끼고 있음. 사회적인 효율성이 있고, 대체로 생활에 만족, 일상의 문제나 관심사 이상의 심각한 문제는 없음.** * : 시험전의 약간의 불안 **: 가족과 가끔 말싸움

71-80 만약 증상이 있다면, 일시적이거나 심리사회적 스트레스에 대한 예상 가능한 반응임. * 사회적, 직업적, 학교 기능에서 약간의 손상 정도 이상은 아님.** * : 가족과의 논쟁 후 집중하기가 어려움 **: 일시적인 성적 저하

61-70 가벼운 몇몇 증상* OR 사회적, 직업적, 학교 기능에서 약간의 어려움**이 있음. 그러나 일반적인 기능은 꽤 잘 되는 편이며, 의미 있는 대인관계에서 약간의 문제가 있음. * : 우울한 기분과 가벼운 불면증 **: 일시적인 무단 결석, 또는 가정 내에서 훔침

51-60 중간 정도의 증상* OR 사회적, 직업적, 학교 기능에서의 중간 정도의 어려움**이 있음. * : 무감동한 정서와 우회적인 말, 일시적인 공황상태 **: 친구가 거의 없음, 직장동료들과의 갈등

41-50 심각한 증상* OR 사회적, 직업적, 학교 기능에서의 심각한 손상**이 있음. * : 자살생각, 심각한 강박적 의식, 빈번한 소매치기 **: 친구가 없거나 일정하게 직업을 갖지 못함

31-40 현실 검증력과 의사소통에서의 장해* OR 일이나 학교, 가족 관계, 판단, 사고, 정서 등 여러방면에서 주요 손상**이 있음. * : 말이 비논리적이고, 모호하고, 부적절하다 **: 친구를 피하는 우울한 사람, 가족을 방치하고, 일을 할 수 없고, 나이 든 소아는 나이 어린 소아를 빈번하게 때리고 집에서 반항하고, 학업에 실패함

21-30 망상과 환각에 의해 심각하게 영향받는 행동 OR 의사소통과 판단에 있어서 심각한 손상*이 있거나 OR 거의 전 영역에서 기능할 수 없음** * : 지리멸렬, 전반적으로 부적절하게 행동하기, 자살에의 몰입 **: 하루 종일 침대에 누워 있음, 직업과 가정과 친구가 없음

11-20 자신이나 타인을 해칠 약간의 위험* OR 최소한의 개인 위생을 유지하는 데 실패** OR 의사소통의 광범위한 손상***이 있음. * : 죽음에 대한 명확한 기대 없이 자살을 시도, 빈번하게 폭력적이고 조증의 흥분상태 **: 대변을 묻힘 ***: 대게 부적절하거나 말을 하지 않음

1-10 자신이나 타인을 심각하게 해칠 지속적인 위험* OR 최소한의 개인 위생을 유지함에 있어서 지속적인 무능 OR 죽음에 대한 명확한 기대가 있는 심각한 자살 행동이 있음. * : 재발성 폭력

Four step approach(1) Step 1: Top level에서 시작하여 Sx severity 나 functioning 중 하나가 더 나쁘지는 않는지 질문해 간다. Step 2: Sx severity 나 functioning 중 더 나쁜 점수가 가장 부합되는 점수까지 따라 내려간다.

Four step approach(2) Step 3: 적절 범위에 도달했다고 판단되면 다음 단계를 보아 빨리 멈추지는 않았는지 살핀다. 이 경우 다음단계는 Sx severity 와 functioning 모두가 훨씬 심해야 한다. 그렇다면 다음 단계로 넘어가고, 그렇지 않다면 2단계로 되돌아 간다. Step 4: 10점 범위 내에서 특정 점수를 결정하기 위해 higher end 인지 lower end 인지를 고려한다.

Conceptualized 5 level (20점 단위로) APA(2002), The clinical interview using DSM-IV-TR; 283-284

1-20 지속적이거나(1-10), 때때로(11-20) 자신이나 타인에게 해가 되는 경우 심각한 자기태만(1-10) 이나 심각한 자살행동 의사소통*에 두드러진 손상(11-20) (*부적절, 말을 하지 않음) 자의 입원이 이루어지지 않는 경우 대게는 수용기관에 맡겨진다.

21-40 망상이나 환청에 의해 현실검증력이 심각하게 손상받는 경우(21-30) 직업, 학교, 가족관계에서의 기능, 판단, 사고, 기분영역 중 전부(21-30) 혹은 다수(31-40) 의 손상이 있는 경우 지속적인 감독, 지지가 필요하다. 대게 입원치료를 받는다

41-60 심각하지만 정신병적 증상이 아니다. 이런 증상으로 인해 시간 관리가 어렵다. (예: 강박적인 반추, 심각한 회피행동, 공황발작) 사회적, 직업적, 학교 기능에 손상(41-50), 방해(51-60) 부분적인 입원치료나 외래환경하에서 지속적인 약물치료와 정신치료를 필요로 한다.

61-80 사회적, 직업적, 학교기능에 어려움을 유발하는 경도(61-70) 혹은 일시적인(71-80)인 증상 만약 이러한 어려움이 일시적이고 스트레스에 대해 예측 가능한 반응이라면 71-80에 해당한다. 간헐적인 상당이나 정신치료가 필요할 수 있다.

81-100 거의 모든 영역에서 광범위한 흥미, 활동을 보이며 좋은 기능을 보인다. 증상은 없거나 시험불안과 같은 일상적 사건(81-90)에서 나올 수 있다. 어떠한 형태의 상담도 필요치 않다.

Categorization system in Axis V Psychological impairment Social skills Dangerousness Occupational skills Substance abuse Medical problems Ancillary problems Proposed by Kennedy, JA(1992)

Dimensional view of GAF

I. Psychiatric Sx Psychotic sx 망상, 환청등이 존재한다면 40점이하 이러한 증상들이 행동에 영향을 주고 있다면 30점이하 Language 51-60: 우원증적 언어, 의사소통을 이해할 수 있으나 생각, 감정 표현이 막연함 31-40: 때로 말이 비논리적, 부적절, 또는 모호하여 의사소통에 어느정도 손상이 있음 21-30: 때로 지리멸렬한 대화 등 의사소통의 심각한 손상 11-20: 매우 지리멸렬하거나 말을 하지 않는 의사소통의 광범위한 손상

II. Dangerousness Suicide 41-50: 단순한 자살에 대한 생각 21-30: 자살에의 심한 몰입 11-20: 죽음에 대한 명확한 기대 없이 자살시도 1-10: 죽음에 대한 명확한 기대를 갖는 심각한 자살 행동 Hurting 11-20: 빈번한 폭력, 조증의 흥분상태 1-10: 반복적 폭력과 같이 지속적인 위험

III. Social skill 61-70: 어느 정도 의미 있는 대인관계 51-60: 친구가 거의 없고, 동료들과 갈등 41-50: 친구가 없다.

IV. Occupational skill 61-70: 직업생활을 하는데 약간의 어려움이 있으나 전반적으로 기능은 잘 한다. 51-60: 직업생활을 하는데 중등도 어려움. 41-50: 일정한 직업을 유지하기 어렵다. 31-40: 가족을 방치, 일을 할 수 없다. 21-30: 직업을 갖는 것이 불가능

Other functional scale SOFAS(Social and Occupational Functioning Assessment Scale; 사회적 직업적 기능 평가 척도) GARF(Global Assessment of Relational Functioning; 관계기능에 대한 전반적 평가) Defensive Functioning Scale(방어기능척도) Psychological Sx의 심각성과는 별개로 사회적, 직업적 장애와 재활의 진전을 평가하기 위해

Case I 박씨는 하루 대부분을 아파트에서 요가를 하고, 융의 책을 보며 지낸다. 낮에는 자고 밤에는 깨어 있는데, 친숙한 가족 구성원 외에는 거의 대화를 하지 않는다. 그는 낮에는 밖에 나가기를 두려워했는데, 거리의 낯선 사람들이 그에 대해 이야기를 하면서 그의 생각과 행동을 조정한다고 믿기 때문이었다. 그는 사고 명령의 전달은 태양 에너지가 필요하기 때문에 밤에는 더 안전하다고 확신하고 있었다.

GAF=25 (current)

Case II J씨는 퇴원 후 관계사고와 환청은 이전보다 더 줄어들어 1주일에 몇 번 정도 경험하는 정도였고, 별로 대수롭지 않다고 하였음. 최근 삼촌의 가게에 나가 물건 파는 일을 돕고 있으나 매끄럽게 일을 하는 편은 아니었고 규칙적인 생활도 잘 되지 않았음. 그래도 매일 가게는 나가고 있음. 주말과 일요일에는 교회에 나가 사람들을 만나기도 하였으나 병전 만큼 친밀하고 활발한 대인관계는 맺기 어려워 약간 겉도는 느낌이 있음.

GAF = 38 (current) 퇴원 후 관계사고와 환청은 이전보다 더 줄어들어 1주일에 몇 번 정도 경험하는 정도였고, 별로 대수롭지 않다고 하였음 (38) 최근 삼촌의 가게에 나가 물건 파는 일을 돕고 있으나 매끄럽게 일을 하는 편은 아니었고 규칙적인 생활도 잘 되지 않았음. 그래도 매일 가게는 나가고 있음 (51-60). 주말과 일요일에는 교회에 나가 사람들을 만나기도 하였으나 병전 만큼 친밀하고 활발한 대인관계는 맺기 어려워 약간 겉도는 느낌이 있음(51-60).

Case III C씨는 꾸준한 약물 유지로 망상, 환청 등은 사라졌고, 직업 재활 프로그램에도 비교적 적응을 잘하여 3개월 전부터는 정식으로 급여를 받고 일을 하고 있다. 그러던 중 최근 동거하던 여자와 크게 다투고 헤어진 후 우울한 기분과 자살에 대한 생각이 생겼고, 충동적으로 병원에서 타온 한달 분 약을 한꺼번에 복용한 후 가족에게 연락하여 응급실에 실려오게 되었다.

GAF = 17 (current) C씨는 꾸준한 약물 유지로 망상, 환청 등은 사라졌고(40점 이상), 직업 재활 프로그램에도 비교적 적응을 잘하여 3개월 전부터는 정식으로 급여를 받고 일을 하고 있다(50점 이상). 그러던 중 최근 동거하던 여자와 크게 다투고 헤어진 후 우울한 기분과 자살에 대한 생각이 생겼고, 충동적으로 병원에서 타온 한달 분 약을 한꺼번에 복용한 후 가족에게 연락하여 응급실에 실려오게 되었다(11-20).

Case IV 34세 여자 L씨는 12년째 정신분열병으로 치료 받고 있다. 첫 발병 당시에는 환청과 관계사고의 문제가 되었으나 현재는 뚜렷한 사고 장애를 보이진 않았고, 정서표현은 제한되어 있었다. 언어사용에는 우원증을 보이는 것 외에는 큰 문제가 없었지만 자신의 생각과 감정을 표현하는 것이 자유롭지 못했다. 부모님의 지시에 따라 간단한 농사일을 도울 수 있었으나 스스로 일을 찾아 수행하지는 못했으며, 일정하게 직장생활을 유지하기는 어려워 보였다. 대중교통을 이용하는데 약간의 어려움은 있었으나 병원과 센터에 혼자 방문할 수 있었다. 친구를 사귀거나 자발적인 대인관계를 이루는 것은 제한되어 있지만 센터에서 동료 환자들을 만나면 어울려 대화하곤 하였다

GAF= 45 (current) 현재는 뚜렷한 사고 장애를 보이진 않았고(40점 이상), 정서표현은 제한되어 있었다. 언어사용에는 우원증을 보이는 것 외에는 큰 문제가 없었지만 자신의 생각과 감정을 표현하는 것이 자유롭지 못했다 (51-60점). 부모님의 지시에 따라 간단한 농사일을 도울 수 있었으나 스스로 일을 찾아 수행하지는 못했으며, 일정하게 직장생활을 유지하기는 어려워 보였다(41-50점). 대중교통을 이용하는데 약간의 어려움은 있었으나 병원과 센터에 혼자 방문할 수 있었다. 친구를 사귀거나 자발적인 대인관계를 이루는 것은 제한되어 있지만 센터에서 동료 환자들을 만나면 어울려 대화하곤 하였다(41-50점).

Case V A씨는 32세의 정신분열병 환자로 지난 6년 동안 치료를 받고 있다. A씨에게는 가끔씩 들리는 환청이 있으며 사고 장애가 있다. 환청 때문에 행동에 크게 지장은 받지 않으나 때때로 낮 병원에 다니고 있으며 A씨는 직업을 가지려고 노력하였으나 2주일 이상 직장을 다니기가 어려웠다.

GAF=35 (current) A씨는 32세의 정신분열병 환자로 지난 6년 동안 치료를 받고 있다. A씨에게는 가끔씩 들리는 환청이 있으며 사고 장애가 있다.(31-40점) 환청 때문에 행동에 크게 지장은 받지 않으나(35점) 때때로 낮 병원에 다니고 있으며 A씨는 직업을 가지려고 노력하였으나 2주일 이상 직장을 다니기가 어려웠다.(41-50점)

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