울혈성 심부전 (Congestive heart failure) 환자의 사례연구 102병동 CASE STUDY 08802035 이상미

Ⅰ. CHF의 문헌고찰 정의 : 원인 : 신체 조직에서의 대사요구에 심장이 충분한 양의 혈액을 공급하지 못함으로써 순환계에 불균형을 초래하는 심근의 기능장애 원인 : - 심장으로의 혈액유입이 감소되는 경우 : 출혈, 쇼크, 화상, 탈수, 정맥귀환량 부족 - 심장 과부담으로 심부전 일으키는 경우 : 심장으로 정맥귀환량이 많아져 심근기능↓ - 심근의 병변으로 인한 심실의 펌프기능장애 : 허혈성 심질환, 고혈압, 심장판막질환, 염증성 심질환, 심근증, 심부정맥, 전도장애

Ⅰ. CHF의 문헌고찰 증상 : - Dyspnea, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea - 기침과 혈담, 피로와 전신 쇠약, 체중 증가 - 폐수종, 부종, 뇌의 저산소증, 신기능 저하 진단검사 : - 신체검진, 심장 초음파검사, 혈압측정, 심전도, 폐기능검사, 흉부-X선 - 요 검사 : 요량, 비중, 단백, 침사 - 임상화학검사 : BUN, 크레아티닌, 전해질, 빌리루빈, ALP, LDH

Ⅰ. CHF의 문헌고찰 치료 : 간호 : - 약물요법, 복막 및 늑막 천자 - 욕창예방 - 급성 폐부종 예방 - 좌위로 호흡곤란 예방 - 산소공급으로 저산소증 예방 - 변 완화제로 심장에 무리 예방 - 발살바 : 심장으로 되돌아오는 정맥혈류량↓ - 순환지혈대 사용 : 심장으로 가는 혈류량↓ - 안정, 영양 증진(소량씩 자주 식사)

Ⅱ. 간호사정 일반적 배경 - 환자명 : 맹 ○ ○ - 입원일 : 2010년 5월 24일 - 진단명 : Congestive heart failure - 연 령 : 55세 - 성 별 : F - 종 교 :기독교 - 학 력 : 중졸

Ⅱ. 간호사정 2. 건강력 1) 가계도 - 4남 4녀 중 막내 - 가족력 : 있음 2) 과거력 - 과거질환 : 25년전 관절염 local Dx 14년전 Angina local Dx 8년전 우울증 local Dx 아버지 : 위암 어머니 : 심장 안 좋으셨음(가슴앓이), 유전

Ⅱ. 간호사정 - 과거 수술력 : 혈액이 새서 막는 수술했었음(부평세종병원) 8년전 자궁근종제거술 (충대) 20년전 담석제거술 (local) 25년전 맹장제거술 (local) - 최근 투약상태 : 우울증약 ; 아침, 저녁 식후 PO 심장약 ; 하루 3번, PO (spiroloactone) 관절염약 ; 하루2번

Ⅱ. 간호사정 3) 현병력 4) 주증상 - 입원, 간호사정 당시 - 가슴 답답함, Abdomen pain - 발병당시, 입원 전 : 3일 전인 5월 21일경 길을 걷다가 숨이 찬 증상 있었으나 괜찮아져 병원 안왔음. - 입원, 간호사정 당시 : 내원 당일 새벽 가슴이 답답하고 찌르는 듯한 복부통증 있음 4) 주증상 - 가슴 답답함, Abdomen pain

Ⅱ. 간호사정 2. 신체검진 - 키 / 체중 : 158cm / 80kg - 활력징후 - 소화기계 : 별다른 이상은 없으나 입원 후 대변을 잘 못 봄 입원 시 복부통증 호소하였으나 현재 호소없음 대변때문에 lactulose 처방하였음

Ⅱ. 간호사정 - 심혈관계 : 정상 비뇨기계 : 1일 소변량(24일 기준, E-610 / N-520) 입원 한 날 유치도뇨 삽입했다가 제거 별다른 이상 없음 - 근골격계, 신경계, 피부계 : 정상

Ⅱ. 간호사정 4. 영양 평상시 식사는 잘하나, 병원에 입원 시에는 입맛이 없어 식사량이 적다고 함 - 식이 : 5/24 RD X 1 5/25 RD X 2 5/26 RD X 3

Ⅱ. 간호사정 5. 개인위생 - 식사하기, 목욕하기, 옷 입기, 화장실사용, 보행하기, 계단 오르기 모두 문제없이 환자 스스로 실행 가능함

Ⅱ. 간호사정 6. 대인관계 및 의사소통 - 환자가 질병을 가지고 있음에도 이와 관련된 대인관계를 가지는 것에는 아무런 이상과 문제 없음. - 환자의 배우자는 돌아가셨으며 자녀들은 각자 객지에서 생활하고 있으므로 만남과 관계가 잦지 않으며 각자 개인생활에 충실함. - 특별한 문제는 없으며 다른 사람들과 의사소통도 원활함.

Ⅱ. 간호사정 7. 정서적 상태 - 입원과 관련된 정서적 반응 : - 질병과 관련된 정서적 반응 : - 지지체계 : 환자의 경우, 병원에서의 입원이 잦아 전혀 불안, 초조 등의 반응 은 없으시다고 하시면서 오히려 병원생활이 익숙하다고 하심. - 질병과 관련된 정서적 반응 : 환자의 경우, 질병에 관해서도 무덤덤해 하시고 편안한 마음으로 빨리 완쾌되기를 기다리시면서 비교적 안정적임. - 지지체계 : 보호자는 없는 상태였으며, 환자분 혼자서 생활하심

Ⅱ. 간호사정 8. 활동 및 수면 - 운동의 종류 : 거의 하시지 않으시나, 가끔 병동을 걷는 정도 - 운동의 빈도 : 1~2회 정도의 걷기 - 수면시간 : 7~8시간/1일 - 수면양상 : 입원 첫날 수면제를 원하셔서 zolpidem 처방 - 수면보조수단 : 소등(침상난간 올리고 수면 격려함) - 별 다른 문제 없이 잘 주무심

Ⅱ. 간호사정 9. 영적 욕구 - 질병과 관련된 종교/신앙의 변화: 환자는 신앙생활에 많은 의지를 하고 있고, 신앙생활을 함으로써 질병이 완쾌되기를 희망하며 신앙생활을 열심히 하고 계심 - 현재는 입원 중으로 신앙생활을 하지 못하고 계심

Ⅱ. 간호사정 10. 건강관리 - 입원 전 : 특별한 관리는 하지 않으셨으나, 질병이 있을 경우 병원에서 처방한 약만 복용하는 등의 관리만 하셨음 - 입원 동안 : 병원에서 처방하는 약을 복용 + 안정 심전도, 심장 초음파, chest PA 등 검사도 받으심 - 질병과 관련된 : 특별한 관리 없음(병원에서 처방 받은 약만 복용) - 음주나 흡연은 하시지 않음

Ⅲ. 진단적 검사 검사 항목 검사 결과 임상적 의의 Hb 11.2 (12~16) 혈액희석(수액과잉), 빈혈, 심한 출혈 초래 Lymphocyte 18.1 (19~48) 감소 시 심장질환(pt는 심부전) aPTT 41.9 (25~40) 감소 시 항응고제 투여, 혈우병, 응고인자 결핍 초래 Glucose 111 (70~110) 당뇨병, 심근경색, 동맥경화증 초래 PO₂ 54.3 (74~109) 혈액 내 산소농도 감소 초래 → 5/24 12:30 O₂4L 공급함 HCO₃ 23.0 (24~26) 대사성 산증 초래 O₂saturation 87.0 (92~96) 산소함량 감소로 조직으로 운반되는 산소의 양 감소 → 심한 저체온, 빈혈 등 초래

Ⅲ. 진단적 검사 - 결과는 아직 나오지 않았음 검사 항목 일반촬영 Chest PA(AP) 초음파 US, Thyroid 특수검사 2-D+DOPPLER ECHO EKG Electrocardiography - 결과는 아직 나오지 않았음

Ⅳ. 투여되는 약물 spironolactone 25mg/T PO 약 물 명 투여 용량 투여 경로 투여 목적 부작용 spironolactone 25mg/T PO 심장질환이나 심장 수술로 인해 수축력이 저하된 심부전증의 단기 치료시 심박출력을 증가 두통, 오심, 구토, 신경과민, 저칼륨혈증, 협심증, 서/빈맥  Olmesartan medoxomil 20mg/T 본태성 고혈압의 치료를 위해 사용 현기증, 설사, 과혈당증, 요통 Furosemide 40mg/T 심성부종(울혈성 심부전) 치료 위해 사용 혈소판감소증, 식욕부진, 구토, 설사, 두통 Aspirin 프로텍트 100mg/T 관절통, 골관절염, 동통, 발열 과호흡, pt연장, 혈소판기능이상

Ⅳ. 투여되는 약물 Dobutamine HCl 250mg/A IV 약물명 투여용량 투여 경로 투여목적 부작용 Dobutamine HCl 250mg/A IV 심장질환이나 심장 수술로 인해 수축력이 저하된 심부전증의 단기 치료시 심박출력을 증가 심박동수나 혈압 증가, 심계항진, 복부통 Sodium chloride 0.9% 100ml/BTC 전해질 균형 유지 고나트륨혈증, 부종 Zolpidem 10mg ½Ⓣ PO 불면증에 사용(수면제) 피로감, 야간에 깨어남, 두통 Lactulose 30cc 대장 연동운동 촉진(변비) 복부팽만, 트림, 복부불쾌감

Ⅴ. 간호진단 입원으로 인한 환경변화와 5/24 우울증과 관련된 수면장애 * 객관적 자료 - 우울증 - 5/24 22:00 Ⅴ. 간호진단 문제 발생일 간호진단 근거자료 5/24 입원으로 인한 환경변화와 우울증과 관련된 수면장애 * 객관적 자료 - 우울증 - 5/24 22:00 zolpidem 10mg 처방 * 주관적 자료 -“우울증이 있어서 수면제를 안 먹으면 잠이 안와요” -“집에서도 자기 전에 항상 이거 먹어야 되요” -“이거 먹으면 7~8시간은 자요”

Ⅴ. 간호진단 심장의 기계적·구조적· 전기적 장애와 관련된 5/24 심박출량 감소 * 객관적 자료 - 진단명 : 울혈성 심부전 Ⅴ. 간호진단 문제 발생일 간호진단 근거자료 5/24 심장의 기계적·구조적· 전기적 장애와 관련된 심박출량 감소 * 객관적 자료 - 진단명 : 울혈성 심부전 - 24~26일 섭취량/배설량 check - 5/24 12:30 O₂4L/min 처방 * 주관적 자료 -“ 갑자기 가슴이 답답하니 아프 더니 숨쉬는게 힘들더라고요” -“ 심장이 원래 안 좋아서 무리 하지 말고 조심해서 다니래요”

Ⅴ. 간호진단 활동감소와 관련된 배변장애 5/26 * 객관적 자료 - 5/24 변을 못봄 - 5/25 대변 소량 한차례 봄 Ⅴ. 간호진단 문제 발생일 간호진단 근거자료 5/26 활동감소와 관련된 배변장애 * 객관적 자료 - 5/24 변을 못봄 - 5/25 대변 소량 한차례 봄 - 5/26 7:30 lactulose 30cc 처방 * 주관적 자료 -“ 원래 대변은 잘 보는데….” -“ 병원만 오면 밥맛이 없어서 밥도 제대로 안 먹어요” -“ 맨날 여기 누워 있고 안 움 직이고 그래서 그런가?”

END