건강사정실습 Practice of Health Assessment

근골격계 제15장

15. 근골격계 근골격계? 신체를 움직이고 지지, 내부 장기 보호, 혈구세포 생성, 미네랄 저장 골격 - 뼈는 연부조직과 장기를 지지, 뇌나 척추 같은 기관을 보호 몸을 움직이고 혈액을 생성하는 기능 콜라겐, 칼슘, 인 이 유기적인 기질을 이루고 있다. - 체간골격(axial bone) - 사지골격(appendicular skeleton) 골격근(skeletal muscle) - 근 섬유로 구성, 뼈에 붙어 뼈를 움직이게 한다 관절(joint) - 두 개 이상의 뼈가 연결되는 부분 - 부동관절 ex) 두개골 봉합 - 긴밀관절 ex) 치골결합 - 가동관절 ex) 무릎, 손가락의 원위지간관절

15. 근골격계 인대와 건(ligament and tendon) - 인대 : 강하고, 치밀, 유연한 결합조직으로 된 끈, 뼈와 뼈 사이를 연결 - 건 : 강하지만 유연성이 없는 콜라겐띠, 근육을 뼈에 부착, 골격근 수축할 때 움직이는 뼈를 지지한다. 연골(cartilage) - 반고형의 젤 같은 강한 지지조직

15. 근골격계 체간골격과 지지구조 두개골(skull)과 목 - 두개골은 6개의 뼈가 서로 융합. - 목은 경추, 인대, 흉쇄유돌근, 승모근이 지탱 몸통(trunk)과 골반(pelvis) - 몸통 : 체간골격의 척추, 늑골, 흉골을 비롯하여 견갑골과 쇄골까지 - 골반 : 사지 골격의 일부

15. 근골격계

15. 근골격계 사지골격과 지지구조 상지골격(upper extremities)

15. 근골격계 하지골격(lower extremities)

15. 근골격계 위험요인 - 측두하악관절장애 : 사춘기와 폐경기 사이의 여성 90%, 이갈이, 부정교합, 맞지 않는 의치 - 통풍 : 남>여, 가족력, 갑상선기능저하증, 비만, 고혈압, 술 - 골관절염 : 45세 이상(여>남), 45세 이하(남>여), 과체중, 관절손상, 연골손상반복 - 골다공증 : 35세부터 골밀도↓, 뼈가 가늘고 마른 여성, 가족력, 생활습관 만성질환치료약, 에스트로겐 - 고관절골절 : 75세 이상 노인에게 多, 유전, 체구, 골다공증, 불소, 약물, 카페인 문제중심 건강력 : 통증, 움직임 문제, 일상활동장애

15. 근골격계 검진방법 준비물 : 줄자, 각도계(goniometer) 기본검진 특수검진 - 골격과 사지의 정렬상태, 대칭성 시진 - 근육크기 및 대칭성 시진 - 뼈에 압통, 열감, 부종 등이 촉진 - 주요 관절과 관련 근육 관찰 - 근력 사정하고 양쪽 비교 - Phalen징후와 Tinel 징후 검사 실시 - 낙하상완검사 실시 - 무릎 삼출물 사정 - 무릎 안정성 사정 - 고관절 굴곡경축 사정 - 신경근 압박 사정

15. 근골격계 시진 - 걸음걸이 - 체간골격과 사지골격 : 서 있는 자세에서 전면, 후면, 양측면에서 관찰 똑바로 설수 있고 양측 대칭, 척추는 정상만곡이고 일직선이어야 한다. (* 정상만곡 → 오목한 경추, 볼록한 흉추, 요추는 오목한 만곡) - 근육크기와 대칭 : 근육크기는 양측이 비교적 대칭성, 자주 사용하는 쪽의 근육이 다른 쪽보다 약간 더 크다. 근육둘레 측정 시 1cm 미만의 차이는 정상으로 간주. 양측에 근위축 → 척수손상 or 영양실조로 인한 신경자극 감소 의미 한쪽만 근위축 → 통증 or 석고붕대로 인해 근육을 사용하지 않은 경우 (* 다리 길이와 둘레 측정 부위) A. 전상장골능 ~ 내측 복사뼈 길이 B. 슬개골 아래 5cm, 위 5cm, 10cm 지점의 둘레 측정

15. 근골격계 촉진 - 뼈, 관절, 열감, 근육 촉진 : 뼈나 관절, 근육에 압통, 열감, 부종 → 종양, 염증, 외상 의미 근긴장도 감소 → 근육위축 - 관절운동범위 : 대상자에게 관절을 최대한 크게 움직여 보게 한다. 능동 ROM과 수동 ROM 때 완전한 각도로 움직여야 하고 압통이 없어야 함 (* 관절 각도기 → 관절을 완전히 펴거나 중립자세에서 관절을 최대한 굽혔을 때와 폈을 때의 가장 큰 각도를 측정한다.) 능동 ROM과 수동 ROM 차이가 있다면 → 근육쇠약 or 관절질환 의미 염발음(crepitus) → 뼈조각이나 관절 표면이 서로 부딪혀 나는 소리 ex) OA - 근력검사 : 대상자에게 관절을 굽히게 하고 검사자가 힘을 가하는 동안 펴도록 한다. 근육강도를 표현하기 위해 등급척도 사용.

15. 근골격계 < 근력등급척도와 기록 > 기능수준 Lovett 척도 등급 정상비율 근수축이 전혀 없음 없음(0)zero 근수축이 약간 있음 아주 약함(T) trace 1 10 중력이 없는 상태에서 완전한 관절운동 가능 약함(P) poor 2 25 중력이 있는 상태에서 완전한 관절운동 가능 양호(F) fair 3 50 중력과 약간의 저항에 대항하여 완전한 관절운동가능 좋음(G) good 4 75 중력과 강한 저항에 대항하여 완전한 관절운동 가능 정상(N) normal 5 100

15. 근골격계 얼굴과목 얼굴과 목의 시진 측두하악관절(temporomandibular joint ; TMJ)의 촉진 : 통증, 운동제한, 측두하악관절에서 딱딱거리거나 물방울이 터지는 것 같은 염발음 (creptitus) 들리면 TMJ 질환 턱관절 운동범위 : 입을 벌렸다 다물어 보게 할 때 윗니-아랫니 사이 공간 3~6cm 아래턱을 좌우로 움직여보게 했을 때 좌우로 1~2cm 움직일 수 있다. 목촉진 목의 운동범위 : 고개를 숙여 턱이 가슴에 닿도록 한다. 목의 굴곡운동범위는 45º 목을 뒤로 가능한 많이 젖혀보게 한다. 목의 과신전운동 범위 55º 고개를 오른쪽과 왼쪽으로 구부려 어깨에 닿게 한다. 중립에서 각 방향으로 40º 목의 회전운동범위 70º 목의 근력검사 - 흉쇄유돌근 근력검사 : 대상자 머리에 검진자의 손을 대고 힘에 저항해서 머리를 돌려보게 함 - 승모근 근력검사 : 머리를 숙인 대상자에게 머리를 뒤로 젖히도록 하고 검진자 손을 머리 앞쪽으로 힘을 준다.

15. 근골격계 척추 척추시진 : 어깨, 경추, 흉추, 요추의 정렬상태와 대칭성 확인. 대상자가 서있는 자세에서 검진자는 대상자의 옆에 서서 경추는 오목하고 흉추는 볼록하며 요추는 오목한지 관찰. C7, T1가 약간 돌출되어 있다. 앞으로 구부리게 해서 발가락까지 손을 뻗도록 하고 검진자는 뒤에서 척추를 관찰. 척추는 곧게 뻗어있고 어깨는 수평이어야 한다. - 척추후만증(kyphosis) → 흉추가 뒤로 불룩한 상태 - 척추전만증(lordosis) → 척추가 앞으로 불룩한 상태 - 척추측만증(scoliosis) → 척추가 옆으로 휜 상태 흉추와 요추의 운동범위 경추, 극상돌기, 척추주위 근육 촉진 극상돌기(spinal process) 타진

15. 근골격계

15. 근골격계 어깨 어깨와 상지대(shoulder girdle) 시진 : 윤곡과 높이 시진. 앉은 자세에서 견갑골, 쇄골, 견봉쇄골관절을 관찰하여 높이 같은지 대칭인지 확인 어깨 촉진 : 승모근, 이두근, 삼각근, 견봉쇄골관절과 상와골도 촉진 압통이 없고, 부드럽고 덩어리 없이 단단하면서 양측 대칭 승모근 근력검사 : 어깨를 누르면서 어깨를 으쓱해보라고 한다. (N11 검사) → 척추신경근이나 N11이 눌리면 승모근이 약해진다 어깨의 운동범위 - 굴곡과 과신전검사 : 양팔을 뻗어 귀 옆에 붗이게 한다. 어깨 굴곡 운동범위 180º 팔을 등 뒤로 최대한 뻗어 어깨 과신전 범위 50º - 외전과 내전검사 : 양팔을 펴서 옆에서 머리 쪽으로 들게 한다. 어깨 외전범위 180º 그 후 양팔을 내리며 최대한 몸을 가로지르게 한다. 내전범위 50º - 외회전검사 : 외회전 범위 90º - 내회전검사 : 내회전 범위 90º

15. 근골격계 팔과 손 팔의 근력검사 - 삼두근 근력검사 : 대상자에게 검진자 힘에 저항하여 팔을 펴게 한다. (정상근력5/5) - 이두근 근력검사 : 검진자 힘에 저항하여 대상자에게 팔을 구부리게 한다. 팔꿈치 촉진 : 팔꿈치 관절을 70º 구부린 상태에서 압통, 부종, 결절 있는지 확인. 팔꿈치의 운동범위 : 팔꿈치를 구부렸다 펴게 한다. 불편감 없이 160º 정도 움직일 수 있어야 함. 팔꿈치의 회외, 회내 운동 사정 (회외, 회내각 90º) → 주두돌기 바로 아래 피하결절이 만져지면 류마티스 관절염일 수 있다. 내측상과의 압통있으면 내측건염일 수 있다. 손과 손목관절 시진 - RA → 백조목 기형(swan neck deformity), 단추모양 기형(boutonniere deformity) - OA → 근위지관절(PIP)에 부샤르 결절, 원위지관절(DIP)에 헤베르덴 결절 생김. 손과 손목관절 촉진 : 손등 쪽 손목에 결절 있으면 결절종(ganglion)

15. 근골격계 손목과 손가락의 근력과 운동범위 - 근력 : RA or OA에서는 근육힘이 약해지고 운동범위가 줄어들 수 있다. - 운동범위 : 손목에서 손을 위로 들어올리게 하여 운동범위 관찰(70º 과신전) 손가락을 중수지관절에서 위아래로 굴곡(굴곡 90º, 과신전 30º) 손바닥을 테이블 위에 붙이고 손을 바깥과 안쪽으로 돌리게 한 후 (척 골편위 50~60º, 요골편위 20º), 손가락을 벌리게 한다. 주먹을 쥐게 한다(외전 20º, 주먹을 꽉쥠) 엄지를 나머지 모든 손가락과 새끼손가락의 아래부분에 닿게 해본다. 모든 운동범위는 양측이 같아야 한다.

15. 근골격계 다리와 발 고관절 시진 고관절 촉진 고관절의 운동범위 - 고관절 굴곡 : 앙와위, 무릎 굴곡시킨 상태에서 번갈아 가슴쪽으로 당기게 함. 다리를 폈을 때 신전자세에서 120º - 고관절 굴국 : 대상자의 무릎을 굽히지 않고 다리를 위로 든다. 신전자세에서 90º, 슬와근이 당기는 사람, 특히 남성은 60~70º 도 정상으로 간주 - 고관절 외회전 : 범위 45º 이상 - 고관절 내회전 : 정상 내전범위는 40º 이상 - 외전과 내전 : 정상외전 범위 45º, 정상 내전범위 30º 까지. - 과신전 : 정상범위 30º 까지 둔부의 근력검사 : 앙와위, 대상자의 다리를 위로 들게 한 다음, 검진자의 손으로 다리를 누른다. 다리를 눌러도 들 수 있는지 확인 다리 근력검사 : 앉은 자세에서 사두근 검사, 무릎을 펴라고 하고 검사자가 억지로 굽힌다. 앉은 자세에서 슬와근 검사, 무릎을 구부리게 하고 검사자가 억지로 편다.

15. 근골격계 무릎 시진 : 무릎의 대칭과 정렬상태를 관찰 O자 다리(내반슬), X자 다리(외반슬), 두껍거나 염증, 붓거나 열감 있으면 비정상 무릎 촉진 : 모양, 압통, 부종 여부 파악 후 무릎을 90º 굽히게 하여 경골대퇴골관절 내측과 외측 촉진 무릎의 운동범위 : 대상자의 무릎을 굽히게 하여 운동범위 측정. 편 상태에서 무릎의 굴곡운동범위는 130º 이상, 과신전 된다면 편 상태에서 15º 정도 꺾인다. 발목과 발 시진 : 발가락 내반, 무지외반증, 갈퀴발가락, 망치발가락, 가골 등 비정상 발목과 발 촉진 발목과 발의 운동범위 : 족배굴곡 범위 20º, 족저굴곡 범위 45º 외번 20º, 내번 30º, 정상 외전범위 10º, 내전범위 20º 발목과 발의 근력검사 : 엄지발가락, 발뒷꿈치, 발안쪽, 발 바깥쪽으로 걸어보게 한다.

15. 근골격계

15. 근골격계 특수검진 수근터널증후군(carpal tunnel syndrome) 사정 : 밤에 손의 통증과 저림이 나타남, 수근터널에 있는 정중신경(median nerve)이 압박 받고 있음을 의미 Phalen 징후 검사 - Tinel 징후검사 회전근개 손상 사정 : 낙하상완검사(drop arm test) → 손상받은 팔을 외전시켜 옆으로 올리게 한 후 그 팔을 서서히 아래쪽으로 움직이도록 한다. 무릎삼출물 사정 - 팽륜징후검사(bulge sign test) : 무릎에 소량의 삼출물이 있는지 검사 - 슬개골 부구감검사(ballottement) : 좀 더 많은 양의 삼출물 있을 때 시행

15. 근골격계 무릎 안정성 사정 - 측부인대 사정 내측측부인대 : 외전 스트레스검사 외측측부인대 : 내전 스트레스검사 - 전후 십자인대 사정(anterior and posterior cruciate ligament) - McMurray 검사(반월연골손상검사) : 한손으로 발뒤꿈치를 붙잡고 무릎을 굴곡시킨 후 다른 손으로 하퇴를 회전하고 신전한다. (+)은 반월연골 손상 의미 - Apley 검사(반월연골 파열검사) 고관절 굴곡 경축의 사정 - Thomas 검사 : 고관절굴곡 경축을 평가. 신경근 압박 사정 - 하지직거상검사(straigt leg rasing test) : 신경근의 자극 또는 요추추간판 탈출 평가 위해 시행. 다리를 30~60º로 들어올릴 때 다리 뒤쪽으로 통증이 있는 것은 추간판탈출증 시 추간판에 의해 말초신경이 압박을 받고 있는 것이다.

15. 근골격계 신체검진 검진방법 - Barlow-Ortolani maneuver : 출생직후나 또는 2개월 이내 짧은 기간에 수행할 수 있다. 고관절 탈구 검사. Allis 징후 : 신생아를 눕히고 발을 테이블에 편평하게 놓은 채로 무릎을 굴곡하고 대퇴를 일직선으로 한다. 무릎높이 관찰한다. 정상과 비정상 소견 : 고관절 외회전 시 딸깍거림 있는지 유의 → Barlow-Ortolani 검사 (+) 고르지 않은 엉덩이 주름 → 고관절 탈구의 징후 한쪽 무릎이 다른 쪽보다 더 아래에 있다면 → Allis 징후 (+)

15. 근골격계 일반적 건강문제 뼈 골절(fracture) 골수염(osteomyelitis) : 뼈와 골수의 감염. 혈액, 외상 또는 수술로 인한 개방상처에 박테리아가 직접 침습하거나 혈행을 통한 전신 감염에서 발생 sx) 염증징후, 발열, 뼈에서 화농성 삼출액 배출 골다공증(osteoporosis) : 골밀도의 상실과 뼈 강도의 감소. 원인은 체중부하운동 부족과 에스트로겐 감소, 칼슘결핍과 같은 노화 관련된 요인, Glucocorticoids 면역억제제 사용. 45세 이상 여성의 4명 중 1명, 75세 이상 10명 중 9명이 골다공증. 흉추 후만증과 요추 전만증이 증가하며 키가 줄어든다. ‘침묵의 질병’ → 증상이나 징후 없이 나타남.

15. 근골격계 일반적 건강문제 관절 류마티스성 관절염(rheumatoid arthritis) : 만성적, 결체조직의 자가면역질환. 피로, 조조강직, 산발적 근육통, 허약감, 양측성 관절 침범 척골편위, 백조목 기형, 단추모양 기형 등이 나타남. 골관절염(osteoarthritis) : 관절연골의 퇴행성 변화. 체중부하를 받는 관절이 영향을 받음. 규칙적으로 운동을 할때 사용되는 관절에서 발생. 일측성 또는 양측성 관절침범. 관절부종, 쑤시는 통증, 손가락 관절변형(헤베르덴결절, 부샤르결절) 점액낭염(bursitis) : 관절 주변에 있는 결합조직인 점액낭의 염증. 관절주변의 지속적인 마찰에 의해 염증 발생. 제한된 관절가동범위 운동시 통증, 부종, 한 지점의 압통, 발적 통풍(gout) : 유전적 질병. 요산(uric acid)와 요산염 생산의 증가 or 배설이 감소되어 혈청 내 요산이 증가된 것. 40세 이후 남자에게 多 관절에 발적과 부종, 통풍결절(완두콩모양의 요산침전물)

15. 근골격계 일반적 건강문제 척추 추간판탈출증(herniated intervertebral disk) : 추간판은 두 척추 사이에서 쿠션역할을 하며 섬유성 연골에 싸인 수핵을 가지고 있다. 섬유성 연골 파열 시 수핵이 이동하며 주변 척추신경을 압박. 탈출된 요추 디스크의 위치에 따라 사지에 무감각과 방사통(+) 하지직거상검사 시 침범된 다리에 통증 경추 추간판탈출증은 팔의 통증과 감각이상 척추측만증(scoliosis) : 척추의 S자 모양의 변형 10º 이하 만곡은 정상범위, 10~20º 사이 만곡은 경한 경우 인대와 근육 수근터널증후군(carpal tunnel syndrome) 근육좌상(muscle strain) : 근육의 기능적 역량을 초과하여 신장, 파열 또는 근육을 강력하게 수축하여 나타남. 염좌(muscle sprain) : 정상범위를 넘어 무리한 이동에 의해 인대가 늘어나거나 파열.

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