제왕절개 분만율의 위험도 보정 -방법과 활용을 중심으로 2008. 6. 20. 송정국
차 례 우리나라의 질 지표로서의 제왕절개 분만율 제왕절개 분만율의 위험보정 방법 고찰 및 토의 1997년 대한산부인과학회지 2007년 심평원 제왕절개 분만율의 위험보정 방법 Aron DC, Harper DL, Shepardson LB, Rosenthal GE. 1998 이상일, 강영일, 하범만, 이무송, 강위창, 구희조, 김창엽. 2001 심평원 평가실. 2001-2006 고찰 및 토의
“…현재로서는 제왕절개술률이 병원 단위의 질적 수준을 나타내는 지표로 사용되기는 어렵다고 판단된다.…” 우리나라의 질 지표로서의 제왕절개 분만율 1997년도 “…현재로서는 제왕절개술률이 병원 단위의 질적 수준을 나타내는 지표로 사용되기는 어렵다고 판단된다.…” 박중신, 강철환, 김창엽(제왕절개술의 현황과 질 지표로서의 의의, 대한산부회지 제40권 제9호. 1997)
“…기관별 위험도 보정 제왕절개분만율을 산출하여 요양기관별 평가의 합리성과 수용성을 제고…” 우리나라의 질 지표로서의 제왕절개 분만율 2007년도 “…기관별 위험도 보정 제왕절개분만율을 산출하여 요양기관별 평가의 합리성과 수용성을 제고…” 건강보험심사평가원 평가실(제왕절개분만평가 추구관리 결과; 2006년 진료분 대상. 2007.11)
박중신, 강철환, 김창엽. 제왕절개술률의 현황과 질 지표로서의 의의. 대한산부회지 제 40권 제9호 1943-53. 1997
우리나라 제왕절개술률이 개별 병원의 질적 수준과 관련성이 연구 가설 우리나라 제왕절개술률이 개별 병원의 질적 수준과 관련성이 없기 때문에 질 지표로 사용하기 어렵다 연구 목적 우리나라 제왕절개술률이 개별 병원의 질적 수준과 관련성이 있는가를 규명함 조사 대상 및 방법 전국 32개 병원(본 연구에 자발적 참여)의 분만장 기록/ 의무기록, 1996년 3-5월(3개월)에 시행된 총 분만 13,241건 중 제왕절개술 시행건수 4,599건으로부터 관심 항목별 제왕절개술률 산출, t-test, ANOVA로 통계처리 관심 항목: 전체 제왕절개술률, 월별, 산모연령별, 재태기간별, C/S 이유별, 병원 설립주체별, 산과 독립여부별, 병원 질 수준 관련(대학병원 여부, 전문의 비율, 병상당 의사수, 병상당 간호사수), 지역분포별, 병상수군별
조사 결과 연구의 한계 병원 질 수준 관련(대학병원 여부, 전문의 비율, 병상당 의사수, 병상당 간호사수) 각 군의 제왕절개술에 통계적으로 유의한 차이가 없음 연구의 한계 여러 병원에서 다양한 인력들이 참여하여 진행됨으로 인하여 조사자에 따른 정보의 질이 전체적으로 동일하지 못함(취약한 정보 수집의 표준화) 우리나라 제왕절개술률이 지나치게 높은 상태이기 때문에 개별 의료기관에 대한 적절한 질지표로 사용되기 어려움 현실적으로 제왕절개술의 시행에 산모의 요구, 의료사고의 위험 등의 의료외적 요인이 크게 작용함으로 병원의 특성을 예민하게 나타내지 못함 병원별 환자의 중증도 보정이 이루어지지 않음
제왕절개 분만율의 위험보정 방법(1) 이상일, 강영일, 하범만, 이무송, 강위창, 구희조, 김창엽 (2001)
자료수집 연간 400건 이상 분만을 시행하는 서울, 경기지역 9개 종합병원의 1년간(1998.10-1999.9) 총 9,531 분만 건 중 Windows PC-SAS ver. 6.12를 이용하여 병원별 400건씩 무작위 추출 모집단: 제왕절개 분만과 질식 분만으로 심사 청구한 전체 분만 건수 표준화된 조사양식과 조사지침서에 따라 산부인과 임상실습을 필한 의대본과 4년 학생 21명이 의무기록(입원기록지, 퇴원기록지 및 산과퇴원요약지, 간호기록지, 간호정보조사지, 분만기록지, 신생아기록지)을 조사함 표본추출율(sampling ratio): 23.6% - 77.3% 평균조사율: 89.3% - 99.0%
변수 선정 종속변수: 제왕절개 분만 여부(질식분만=0, 제왕절개 분만=1) 독립변수 임상적 위험요인을 보정한 제왕절개 분만율을 다룬 외국 문헌과 산과 교과서를 참조하여 초안 작성 후 산과 세부 분과 전문의 2인의 자문을 받아 선정 과거분만력, 심혈관계 질환, 호흡기계 질환, 신장/요로 질환, 빈혈, 당뇨, 갑상선 질환, 임신중독증, 부전경관, 성병, 산모 입원시 혈압 및 맥박수, 입원시 태아의 맥박수, 조산/지산, 신생아 체중, 태위 이상, 선천성 기형 태아곤란증, 아두골반불균형, 난산은 표준화된 임상정의가 명확하지 않아 의사의 주관적 제왕절개 분만 이유로 적용될 가능성 때문에 제외시킴
자료 분석 모형개발 병원별 비교 위험요인 선택시 결손자료가 5%이상인 경우 분석에서 제외 단변량분석으로 제왕절개 분만 시행에 영향을 미치는 위험요인은 유의확률 0.1 미만에서 선정 단계적 로짓회귀분석(stepwise logistic regression analysis)으로 모형 개발 모형의 타당도는 판별능력(model discrimination)에 대해서는 c통계량(ROC 곡선의 하단 면적)을 사용하였고, 적합도(model calibration)에 대해서는 Hosmer-Lemeshow 카이제곱 통계량을 이용 병원별 비교 병원별 제왕절개 분만율의 예측률 계산 병원별 조율(관찰치)과 예측율의 95% 신뢰구간을 제시하는 방법과 보정률(병원별 조율을 병원별 예측률로 나눈 값에 전체 대상자의 제왕절개 분만 조율을 곱한 값)을 비교하는 두 가지 방법 사용 통계적 열외군은 5%유의수준으로 처리함 Windows PC-SAS ver. 6.12 사용(유의수준 5%)
결과 단변량분석 결과 유의확률 0.1 미만인 제왕절개 분만 시행에 영향을 미치는 위험요인은 19개였고, 이를 단계적 로짓회귀분석(stepwise logistic regression analysis)을 실시하여 총 12개의 변수가 최종 모형에 포함됨 연령, 임신 중 빈혈, 신생아 체중 4kg 이상, 태위 이상, 전치태반, 태반조기박리, 임신중독증, 양수과다(소)증, 융모양막염, 과거제왕절개 분만력, 호흡기계질환, 자궁경관무력증(총 12개 변수) 비교적 높은 수준의 병원별 위험요인 유병률: 연령, 임신중빈혈, 이전 제왕절개 분만력 비교적 낮은 수준(3% 미만)의 위험요인 유병률: 성병, 태반조기박리, 융모양막염 이들 12개 위험요인을 포함한 모형의 통계적 타당도 C통계량: 0.82 Hosmer-Lemeshow 카이제곱 통계량: 10.505(자유도 5): 예측치와 관찰지 간의 차이가 유의하지 않음(p=0.062)
위험도 보정에 의한 변화 제왕절개 분만 조율(관찰치)과 예측률의 95% 신뢰구간의 비교 변이 정도의 감소: 보정 전 39.4% - 65.7%(표준편차 8.2%), 보정 후 43.4% - 58.4%(표준 편차 5.1). (전체병원 제왕절개 평균 분만율: 53.2%) 순위 및 열외군의 변화: 보정 전 열외군 5개, 보정 수 3개
제왕절개 분만율의 위험보정 방법(2) Aron DC, Harper DL, Shepardson LB, Rosenthal GE (1998)
이상일 등(2001)의 연구의 원형(prototype) 자료수집 병원: 오하이오주 클리블랜드 시의 21개 병원(5개 대학병원 및 수련병원+16개 병원, 병상수 중앙값= 2,311) 환자: 1993.1월-1995년 6월까지 26,127 초산부 무작위 표본추출율(sampling ratio): 26% 변수 선정 44개 지표로 39개 위험요인을 표현 모델의 타당도 C통계량: 0.84 (탁월한 판별력) Hosmer-Lemeshow 카이제곱 통계량: 43.4(자유도 8): 예측치와 관찰지 간의 차이가 유의함(p<0.001)
위험도 보정에 의한 변화 제왕절개 분만 조율(관찰치)과 예측률의 95% 신뢰구간의 비교 변이 정도의 감소: 보정 전 6.3% - 26.5%(표준편차 8.2%), 보정 후 8.4% - 22.0%(표준 편차 5.1). (전체병원 제왕절개 평균 분만율: 15.9%, p<.001) 순위 및 열외군 여부의 변화가 확연함
제왕절개 분만율의 위험보정 방법(3) 심평원 평가실 (2001-2006)
성과
고찰 및 토의 임상적 요인에 대한 위험도 보정이 완전한 수준에 이를 때까지 의료기관별 제왕절개 분만율을 공개하지 말아야 한다는 주장 제왕절개 분만율의 차이가 전적으로 의료제공자 측 진료 행태에 기인한다(임상적 위험 요인)라는 논리
참고 자료 박중신 등. 제왕절개술률의 현황과 질 지표로서의 의의. 대한산부회지 제 40권 제9호 1943-53. 1997 이상일 등. 위험도 보정을 통한 병원간 제왕절개 분만율의 비교. 예방의학회지 제 34권 제 4호 337-346. 2001 David C. Aron et al. Impact of Risk-Adjusting Cesarean Delivery Rates When Reporting Hospital Performance. JAMA. 279(24): 1968-72. 1998 Ingemar Ekerlund, Ulf-G. Gerdtham. Estimating the effect of Cesarean section rate on health outcome. International Journal of Technology Assessment in Health Care 15:1 123-135. 1999 Keeler EB, Park RE, Bell RM, Gifford DS, Keesey J. Adjusting Cesarean Delivery Rates for Case Mix. Health Services Research. 1997;32:511-528 David M. Shahian, Sharon-Lise T. Normand. Comparison of “Risk-Adjusted” Hospital Outcomes. J American Heart Association. 2008;117:1955-63 건강보험심사평가원 평가실. 제왕절개분만평가 추구관리 결과; 2006년 진료분 대상. 2007.11 건강보험심사평가원. 2003 하반기 제왕절개분만 적정성평가 결과. 2004.10 임준 등. DRG 지불제도 도입 후 제왕절개술에서의 의료의 질 변화. 예방의학회지 제 34권 제 4호 347-353. 2001 Iezzoni LI. Risk Adjustment for Measuring Healthcare Outcomes. 3rd ed. Chicago. Illinois: Health Administration Press. 2003 최윤경. 건강보장연구(1998), 결과지표를 이용한 의료기관의 질 평가. QA세미나 발제문. 2004 http://www.hira.or.kr/ree_ppsl_freeboard.do?method=getFreeBoard&pgmid=HIRAD010200000000 (2008-6-20)